Хроническая субдуральная гематома

Хроническая субдуральная гематома характеризуется ранним (через две недели) формированием капсулы, увеличением размеров гематомы вследствие повторных кровоизлияний из сосудов капсулы, жидким содержанием капсулы.

Как показывают КТ и МРТ данные, острые СГ либо резорбируются, либо превращаются в ХСГ. Процессы организации СГ начинаются в первые 2-24 часа с выпадением фибрина, который наводняется фибробластами.

К концу дня формируется слой толщиной в 3-4 клетки. Между 5-8 сутками макроскопически определяется наружная мембрана (капсула), представляющая собой слой грануляционной ткани, в которой процесс созревания замедлен. Под твердой мозговой оболочкой обнаруживается тонкий слой фибрина, спаянный с толстым слоем грануляционной ткани, непосредственно соприкасающейся с темной ликвороподобной гематомой. Внутренняя капсула гематомы в этот период не определяется. Внутренняя гематома начинает формироваться с 13по 17 день после кровоизлияния, а в сроки 18-26 дней гематома полностью окружена толстым наружным и тонким внутренними слоями (мембраной).

Организация и эволюция капсулы ХСГ продолжается в течение длительного времени, исчисляемого месяцами и иногда годами. Наружная капсула гематомы обычно богато кровеносными сосудами и содержит гигантские капилляры, через открытые просветы которых между эндотелиальными клетками легко осуществляется миграция форменных элементов крови в полость ХСГ.

Как факторы, являющиеся причиной увеличения объема гематомы, рассматриваются местный гиперфибринолиз, увеличенная проницаемость капилляров, воспалительная инфильтрация и интерстициальный отек стромы.

В эксперименте доказано, что образование богато васкуляризированной капсулы является неспецифическая реакция твердой мозговой оболочки на кровь, фибрин, продукты распада фибрина. В формировании порочного круга своеобразного течения ХСГ принимает участие сложный комплекс патогенетических факторов, включающих преморбидные особенности головного мозга и организма в целом, в определенный степени и возраст пациента.

При исследовании гистологических препаратов наружной стенки ХСГ можно выделить три типа капсулы.

Первый тип. Внутренняя поверхность капсулы, обращенная к свертку крови, выстлана слоем вытянутых, веретеноформных клеток. Толщина стенки капсулы в этих случаях не превышает 500-800 микрон.

Второй тип. Гистологических четких страниц между внутренней капсулы и свертком крови нет. В гематому внедряются колонки и тяжи фибробластов. Толщина стенки капсулы в этих случаях может достигать 1-2мм.

Третий тип. Внутренняя поверхность капсулы местами имеет выстилку из веретеноформных отросчатых клеток, ориентированных параллельно длиной оси капсулы. Местами из внутренней поверхности капсулы в гематому врастают фибробласты. Толщина стенки капсулы в этих случаях может варьировать от 800 микрон до 1,5мм.

Внутренняя выстилка капсулы, представленная вытянутыми веретеноформными отросчатыми клетками, является частью дурально-арахноидального слоя клеток, заполняющих в норме так называемое «субдуральное пространство».

Многочисленными исследованиями доказано, что пространство между твердой и мягкой мозговыми оболочками образуется только в условиях патологии. Кровь, гной, ликвор, разрушая нежный клеточный синтиций, связывающий между собой оболочки мозга, формируют различной величины полость под твердой оболочкой мозга.

Первый тип капсулы, с остатками дурально-арахноидального клеточного слоя в виде выстилки, обычно обнаруживается в случаях либо постепенного скопления крови под твердой мозговой оболочкой, либо в случаях небольшого объема излившейся крови из поврежденных сосудов мягкой мозговой оболочки или вен, впадающих в синусы мягкой мозговой оболочки.

Первый тип строения капсулы чаще встречается в случаях нетравматической ХСГ. Реже может наблюдаться в случаях травматической природы гематомы, развившейся после травмы, вследствие разрыва или надрыва небольшого калибра вен или венул.

Второй тип капсулы, не имеющий внутренней выстилки, в подавляющем числе случаев является результатом травматического повреждения сосудов (мягкой мозговой оболочки или вен, впадающих в синусы твердой мозговой оболочки). Реже, второй тип капсулы может сформироваться и в случаях нетравматической ХСГ, образованию которой может предшествовать гипертонический криз. Обычно, в этих случаях, пациенты сами указывают на свое основное заболевание. В других ситуациях врач (эксперт) диагностирует (обнаруживает) признаки гипертонической болезни.

Третий тип капсулы может сформироваться как травматической, так и нетравматической ХСГ. Несомненно, что во всех случаях исследования капсулы ХСГ крайне желательно иметь амнестичекие данные.

Обнаруживаемый в ряде случаев в толще капсулы комплекс арахноидальных клеток, свидетельствует о корковых контузиях, сопровождающихся разрывом мягкой мозговой оболочки.

Существует определенная зависимость между интенсивностью воспалительного инфильтрата в капсуле и давностью травмы. Тучные клетки и эозинофильные лейкоциты на фоне густых лимфоплазмоцитарных инфильтратов обнаруживаются в интервале от 3 недель до 3,5 месяцев после травмы.

В интервале от 1,5 до 15 месяцев после травмы в капсуле ХСГ могут обнаруживаться эозинофильные лейкоциты, но количество их уменьшается по мере увеличения сроков давности травмы. В более отдаленных сроках до 3 лет, на нашем материале, выявляются различной степени интенсивности только лимфоплазмоцитарные инфильтраты. Наряду со сменой состава или преобладанием одного из вида воспалительного инфильтрата, параллельно протекает процесс созревания соединительной ткани.

Субдуральная гигрома.

Субдуральная гигрома (гидрома) – это скопление в так называемом субдуральном пространстве водянистой серозной жидкости, сходной со спинномозговой жидкостью. Травматическая субдуральная гигрома составляет около 13% от всех субдуральных патологических процессов.

По данным J. Stone с соавторами, травматическая субдуральная гигрома встречается у 7-12% пациентов, перенесших ЧМТ. В качестве синонима ранее использовали такие термины, как травматический серозный менингит или травматическое субдуральное истечение.

Гигрома может развиваться непосредственно во время травмы или спустя некоторое время. Причиной образования субдуральной гигромы могут быть различные виды травмы (дорожно-транспортное происшествие, уличная или домашняя драка, падение и т.д.).

Разрыв арахноидэндотелия или нарушение абсорбции спинномозговой жидкости способствует образованию гигромы. Абсорбция спинномозговой жидкости, попавшей в субдуральное пространство, оказывается нарушенной или блокированной. Гигрома может быть исходом и субдуральной гематомы.

Большинство гигром формируется супратенториально, они могут быть односторонними или двусторонними.