Повреждения надколенника

Диагностика и лечение повреждений других компонентов разгибатель-ного аппарата коленного сустава (четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника) разобраны в гл. 19 («Повреждения мышц») и 20 («Повреждения сухожилий»).

Механизм повреждениянадколенника может быть прямым (падение на колено или удар по надколеннику), непрямым (резкое некоординированное сокращение четырехглавой мышцы) или смешанным. Прямой удар без сокращения четырехглавой мышцы чаще всего приводит к формированию оскольчатого перелома без значительного смещения костных фрагментов, так как полного разрыва апоневротического растяжения и боковых поддерживающих связок не происходит. Если прямой удар по надколеннику не приводит к перелому, то вследствие резкого удара суставной поверхности надколенника о бедренный компонент сустава повреждается суставной хрящ (отрыв фрагментов, глубокие трещины хрящевой поверхности до кости, развитие посттравматических некротических изменений), что чаще всего не бывает своевременно диагностировано.

Классификация.Различают поперечные (около 80 % всех переломов надколенника), оскольчатые, продольные (вертикальные), краевые, отрывные и трансхондральные (с повреждением только хрящевой поверхности) переломы (рис. 30.7). Переломы надколенника приводят к полному или частичному повреждению разгибательного аппарата коленного сустава и всегда являются внутрисуставными (за исключением отрывного перелома нижнего полюса).

Диагностикапереломов надколенника обычно не представляет большой

трудности и основывается на следующих клинических признаках:

· боль, деформация, отек, сглаженность контуров коленного сустава, гемартроз (при диастазе между отломками герметичность сустава нарушается, и выбухание верхнего заворота может быть не выражено), в пунктате – кровь с примесью капелек жира;

· вынужденное положение разгибания в коленном суставе, попытки активного и пассивного сгибания вызывают резкую боль;

· невозможность поднять выпрямленную ногу (при полном разрушении поддерживающего связочного аппарата, т.е. при переломах со смещением отломков);

· пальпаторно (а иногда и визуально) определяющиеся под кожей фрагменты надколенника при переломах со смещением (достоверный признак!); диастаз между отломками вследствие тяги четырехглавой мышцы и смещения верхнего полюса надколенника может достигать 2 –8 см (при целости боковых поддерживающих связок диастаз между отломками не превышает 3 – 5 мм).

Многие пациенты при переломе надколенника в состоянии ходить, опираясь на травмированную ногу, ощущая при этом боль, чувство неустойчивости при опоре.

Радиологическая диагностика.Для верификации диагноза обычно достаточно рентгенограмм, выполненных в двух стандартных проекциях. На стабильность разгибательного комплекса указывает отсутствие нарастания диастаза между отломками надколенника при сгибании в коленном суставе до 90°, однако при выполнении такого исследования возможно дополнительное повреждение поддерживающих структур. При подозрении на продольный (вертикальный) перелом иногда дополнительно выполняют рентгенограмму в аксиальной проекции. Трансхондральные повреждения (точнее, их последствия) в большинстве случаев выявляются уже в отдаленном периоде в виде свободных внутрисуставных хрящевых тел, хондромаляции суставной поверхности надколенника, пателло-феморального артроза. Выявить в остром периоде трансхондральное повреждение можно, как правило, лишь с помощью артроскопии.

Догоспитальная помощь.Пострадавшему накладывают транспортные шины в положении разгибания в коленном суставе с фиксацией стопы и направляют в травматологический стационар.

Лечение.Выбор лечебной тактики зависит от двух основных моментов: степени повреждения разгибательного аппарата голени (он должен быть обязательно восстановлен) и смещения в области суставной поверхности надколенника (сохраняющаяся ступенеобразная деформация, даже при плотном сопоставлении и сращении костных отломков в дальнейшем приведет к прогрессированию посттравматического пателло-феморального артроза, болевому синдрому, ограничению подвижности).

Консервативное лечение показано при продольных (вертикальных) а также поперечных или оскольчатых переломах надколенника без повреждения разгибательного аппарата коленного сустава (т. е. с диастазом костных отломков не более чем на 2 – 3 мм) и без деформации суставной поверхности надколенника.

При консервативном лечении выполняют пункцию коленного сустава (удаление крови, введение в сустав 20,0 мл 2 % раствора новокаина с целью обезболивания), накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава на 1 мес в положении небольшого (на 5°) сгибания в коленном суставе. Обязательно выполняют рентгеновский контроль после наложения гипсовой повязки. На 3-й сутки разрешают напряжение мышц бедра и движения в тазобедренном суставе, на 4 –5-е – ходьбу с помощью костылей. Через 3 нед можно разрешить дозированную нагрузку на ногу при ходьбе на костылях. После снятия гипсовой иммобилизации – лечебная гимнастика (укрепление мышц, разработка движений в суставе), массаж. Трудоспособность восстанавливается через 6 – 8 нед после травмы.

Оперативное лечение показано при повреждении поддерживающих связок надколенника (диастаз между отломками надколенника больше 3–5 мм). Главной целью операции является не только остеосинтез, но и восстановление сухожильно-связочного аппарата.

При переломе надколенника со смещением операция выполняется в экстренном порядке.

В отдельных случаях (многооскольчатые раздробленные переломы), когда приходится удалить фрагмент или даже весь надколенник, поддерживающий аппарат должен быть обязательно восстановлен. При резекции фрагмента надколенника сухожилие фиксируют к оставшемуся фрагменту трансоссальным швом.

Методом выбора при остеосинтезе надколенника является фиксация спицами и стягивающей проволочной петлей по методу Вебера (рис. 30.8), что позволяет начать ранние (через несколько дней) движения в оперированном суставе. Фиксация перелома надколенника полукисетными лавсановыми швами или проволокой менее стабильна, а, значит, и менее предпочтительна, так как требует внешней иммобилизации в течение 6 нед. Этот вариант фиксации применяют лишь при невозможности в случаях многофрагментарных переломов проведения опорных направляющих спиц.

При всех методиках остеосинтеза надколенника восстановление поддерживающих связок надколенника является обязательным.

При застарелых (свыше 1,5 – 2 мес) переломах надколенника со смещением основной проблемой становится низведение склерозированной четырехглавой мышцы с костным фрагментом надколенника или без него. Для этого иногда приходится выполнять миотомию с удлинением мышцы. Разорванные связки сшивают узловыми швами.

Осложнения.Недостаточная фиксация отломков надколенника на операции может привести к вторичному смещению, неточная репозиция – к дисконгруэнтности суставных поверхностей и развитию пателло-феморального артроза. Крайне важен реабилитационный период, так как неоправданно длительная иммобилизация коленного сустава приводит к стойким контрактурам, а недостаточная – к вторичным смещениям.