Неафазические речевые нарушения

К ним относятся:

1). Нарушения речи, обусловленные поражением исполнительного речевого аппарата;

2). Отсутствие речи без точно установленных форм афазий.

Дизартрия.

Основной признак – нечеткость произношения речевых признаков, смазанность и монотонность речи.

Анартрия

Основной признак – отсутствие спонтанности к артикуляции.

Дисфония.

Основной признак – резкое снижение необходимой громкости речи; шепотная речь при этом может оставаться сохранной.

Афония.

Основной признак – отсутствие слышимой речи. Дисфония и афония могут налюдаться у больных после трахеостомии.

Мутизм.

Немота с пониманием обращенной речи. Основной признак – отсутствие собственной речи больного, при сохранном понимании обращенной к нему речи.

Мутизм без понимания обращенной речи.

От предыдущего пункта отличается отсутствием понимания обращенной речи.

Акинетический мутизм.

Основные признаки – отсутствие собственной речи (мутизм) и отсутствие произвольных движений (акинезия).

Нарушение просодических характеристик речи.

Основные признаки – неспособность больного улавливать эмоциональные, интонационные оттенки речи других людей и снижение (или отсутствие) эмоциональной окраски и интонационных характеристик собственной речи.

Сухожильные и периостальные рефлексы.

К ним относятся рефлексы на растяжение сухожилий мышц (глубокие рефлексы). Рассмотрим те из них, которые наиболее часто используются в клинике ЧМТ.

Методика вызывания.

Рефлексы надо исследовать на обнаженной конечности и непременно сравнивать их выраженность справа и слева. Удар молоточком по сухожилию должен быть умеренной силы и отрывистым. Существует много модификаций вызывания рефлексов. Мы становимся на наиболее распространенных в клинике ЧМТ.

Бицепс-рефлекс.

Расслабленную и согнутую в локтевом суставе руку больного врач кладет на свое левое предплечье; левой кистью охватывает локтевой сустав больного. При этом большой палец фиксируется на сухожилии двуглавой мышцы в локтевой ямке. Правой рукой врач наносит удар молоточком по ногтю своего большого пальца, прижатого к сухожилию двуглавой мышцы пациента. В ответ возникает сокращение мышцы и быстрое сгибание предплечья. У лежащих больных исследуемая рука сгибается в локтевом суставе и кладется на живот. Врач фиксирует большой палец своей кисти на сухожилии двуглавой мышцы и наносит по нему удар молоточком.

Трицепс-рефлекс.

Рука исследуемого сгибается под прямым углом в локтевом суставе и свободно свисает вниз, поддерживаемая левой кистью врача, охватывающей нижнюю треть плеча. Правой рукой врач наносит удар молоточком по сухожилию трехглавой мышцы (над локтевым отростком).

В ответ возникает сокращение мышцы и разгибание руки в локтевом суставе.

Карпо-радиальный периостальный рефлекс.

Молоточком наносят удар по шиловидному отростку лучевой кости. В ответ возникает сгибание руки в локтевом суставе, сгибание пальцев и пронация предплечья.

Коленный рефлекс.

При ЧМТ исследуется в лежачем положении (на спине больного). Врач подводит левую руку под коленные суставы обследуемого, добиваясь, чтобы угол сгибания в них был тупым. Правой рукой наносится удар по сухожилию четырехглавой мышцы ниже коленной чашечки. В ответ возникает сокращение мышцы и разгибание ноги в коленном суставе.

Ахиллов рефлекс.

Пострадавший лежит на спине. Врач левой рукой берет стопу, приподнимает и осуществляет ее тыльное сгибание, одновременно сгибая ногу в коленном и тазобедренном суставах близко прямому углу. Молоточком наносит удар по ахиллову сухожилию. В ответ возникает сокращение икроножных мышц и подошвенное сгибание стопы.

Градации.

Нормальные –в ответ на удар по сухожилиям мышц конечность отклоняется от первоначального положения на угол 5-10°.

Выше справа –в ответ на удар по сухожилиям мышц правых конечностей, последние отклоняются от первоначального положения на угол, больший 10°, а также расширяется рефлексогенная зона. Сухожильные рефлексы слева нормальные, либо снижены.

Выше слева –в ответ на удар по сухожилиям мышц левых конечностей, последние отклоняются от первоначального положения на угол, больший 10°, а также расширяется рефлексогенная зона. Сухожильные рефлексы справа нормальные, либо снижены.

Повышены с обеих сторон –в ответ на удар по сухожилиям конечностей происходит отклонение их от первоначального уровня на угол, больший 10°, а также расширяется их рефлексогенная зона и может возникать клонус.

Снижены с обеих сторон –в ответ на удар по сухожилиям мышц конечности отклоняются от первоначального положения на угол, меньший 5°.

Извращенные –в ответ на удар по сухожилию мышцы возникает сокращение совершенно другой мышцы.

Не вызываются с обеих сторон –в ответ на удар по сухожилиям отсутствует реакция мышц в виде сокращения.

Значение.

Ассиметрия сухожильных и периостальных рефлексов указывает на нарушения пирамидного пути и способствует латерализации повреждений мозга. Анизорефлексия входит составной частью в пирамидный гемисиндром, а при отсутствии паретических явлений в конечностях нередко оказывается единственным объективным признаком для топической диагностики. Выпадение сухожильных рефлексов – арефлексия – сопровождает глубокую и терминальную кому. Тотальное повышение сухожильных рефлексов и тем более их извращение – признак разобщения стволовых структур с вышележащими отделами мозга.

При оценке сухожильных и периостальных рефлексов следует учитывать их возрастные и преморбидные изменения. В частности, порой встречается резкое снижение или даже отсутствие сухожильных рефлексов с обеих сторон, особенно коленных и ахилловых. Сопоставление с клинической картиной ЧМТ обычно позволяет правильно разобщаться в этой ситуации.

Брюшные рефлексы.

Относится к поверхностным кожным рефлексам.

Методика вызывания.

Вызывают быстрым штриховым раздражением кожи живота от периферии к центру. Используют спицу с затупленным концом или специальное колесико с острыми зубчиками. Применение для вызывания брюшных рефлексов иголки нежелательно, ибо при этом легко вызвать реакцию на болевое, а не штриховое раздражение; кроме того острое раздражение часто оставляют после себя царапины, что крайне нежелательно.

Выделяют верхний, средний и нижний брюшные рефлексы.

Верхний (эпигастральный) брюшной рефлекс вызывается при раздражении кожи живота вдоль нижнего края реберной дуги (D₇-D₈ сегменты);

Средний (мезогастральный) – при раздражении кожи живота на уровне пупка (D₉-D₁₀ сегменты);

Нижний (гипогастральный) – при раздражении кожи параллельно паховой складке (D₁₁-D₁₂ сегменты).

Градации.

Норма –в ответ на штриховое раздражение тотчас сокращаются мышцы живота на одноименной стороне.

Ниже справа –в ответ на штриховое раздражение справа происходит вялое сокращение мышц живота на этой же стороне.

Ниже слева –в ответ на штриховое раздражение кожи живота происходит вялое сокращение мышц живота на этой же стороне.

Снижены с обеих сторон –в ответ на раздражение отмечается замедленная реакция сокращения мышц живота с обеих сторон.

Отсутствуют –в ответ на штриховое раздражение отсутствует сокращение мышц живота.

Повышены с одной или обеих сторон –в ответ на штриховое раздражение кожи возникает быстрое и распространенное сокращение мышц живота вплоть до их спазма.

Значение.

Одностороннее снижение или выпадение брюшных рефлексов является признаком пирамидной недостаточности и обычно наблюдается на стороне гемипареза. Отсутствие брюшных рефлексов отмечается у пострадавших в коматозном состоянии при выраженной дислокации ствола мозга, при грубых очаговых повреждениях обоих полушарий.

Брюшные рефлексы – тонкий индикатор состояния пирамидной системы. При ее поражении – они первые исчезают и последними восстанавливаются.

Вместе с тем следует учитывать, что брюшные рефлексы часто снижаются или отсутствуют у пожилых и стариков, а также при ожирении у многорожавших женщин.

Описанный феномен двусторонней ирритации брюшных рефлексов характерен для пострадавших с разобщением коры больших полушарий и подкорково-стволовых отделов мозга. Одностороннее повышение брюшных рефлексов относится к экстрапирамидным симптомам и наблюдается в клинике ЧМТ при подкорковых повреждениях.

Обычно восстановление ранее отсутствующих брюшных рефлексов является благоприятным прогностическим признаком. Однако опережающее появление повышенных брюшных рефлексов у пострадавших с диффузным аксональным повреждением может свидетельствовать о наступлении полного функционального или анатомического разобщения между большими полушариями и стволов мозга.

Стопные рефлексы.

В норме на штриховое раздражение кожи наружного края подошвенной поверхности стопы возникает сгибание всех пальцев ноги (подошвенный рефлекс).

При поражении пирамидного пути в ответ на штриховое раздражение подошвы, энергично осуществляемое рукояткой неврологического молоточка, затупленной спицей или иным подобным предметом по наружному краю с направленностью от пятки к I пальцу, возникает медленное тоническое разгибание большого пальца, при этом часто одновременно веерообразно расходятся остальные пальцы стопы (рефлекс Бабинского см. рис). Подобный эффект – тоническое разгибание большого пальца стопы при поражении центрального двигательного неврона – можно получить при сжатии кистью врача икроножной мышцы пострадавшего (рефлекс Гордона), при сильном сдавлении ахиллова сухожилия (рефлекс Шеффера), при проведении с нажимом большим пальцем кисти врача по гребню и внутреннему краю большеберцовой кости сверху вниз к голеностопному суставу (рефлекс Оппенгейма) и ряде других приемов.

Кроме разгибательных патологических стопных рефлексов существуют также сгибательные. Их суть заключается в быстром кивательном подошвенном сгибании пальцев стопы. Наиболее часто используют рефлекс Россолимо – кончиками пальцев руки врача наносится короткий отрывистый удар по кончикам II-V пальцев ног с подошвенной стороны; в ответ возникает быстрое сгибание всех пальцев стопы.

В качестве раннего признака пирамидной недостаточности можно также использовать описанный нами большеберцовостопный рефлекс: при постукивании молоточком либо согнутыми пальцами кисти врача по внутренней поверхности большеберцовой кости в верхней и средней ее трети, в ответ возникает подошвенное сгибание стопы.

Значение.

Выявление патологических стопных рефлексов свидетельствует о поражении центрального двигательного пути.

Односторонние пирамидные знаки могут использоваться в качестве признака для латерализации повреждения головного мозга. Двусторонние патологические стопные рефлексы указывают на поражение стволовых структур либо ушибы обоих полушарий мозга. Появление в клинике ЧМТ двусторонних рефлексов Бабинского или других стопных симптомов можно настораживать на развитие дислокации ствола вследствие сдавления мозга внутричерепными гематомами или иными травматическими субстратами.

Подкорковые рефлексы.

Среди множества экстрапирамидных рефлексов в остром периоде ЧМТ чаще всего используют для диагностики хоботковый и хватательный.

Методика исследования.

Хоботковый рефлекс. В ответ на постукивание молоточком или согнутым пальцем по верхней или нижней губе возникает сокращение круговой мышцы рта с вытягиванием губ кпереди. Хоботковый рефлекс порой вызывается дистантно – при приближении молоточка ко рту больного.

Хватательный рефлекс. В ответ на раздражение ладонной поверхности кисти молоточком, прикладывание или прикосновение к ней пальцев врача возникает непроизвольное, рефлекторное, труднопреодолимое тоническое схватывание, удержание, сжатие предмета.

Значение.

Хоботковый и хватательный рефлексы указывают на поражение корково-ядерных путей на подкорковом уровне. Эти рефлексы входят очевидными слагаемыми псевдобульбарного паралича. Хоботковый и хватательный феномены часто обнаруживаются при очаговых ушибах и размозжениях лобных долей.

Координация движений.

При поступлении пострадавших с острой ЧМТ статика и походка обычно не проверяются, т.к. прописан постельный режим. Вместе с тем если больные доступны контакту, то обязательно исследуют координацию движений в конечностях.

Методика проверки.

Пальце-носовая проба.Больного просят с открытыми, а затем с закрытыми глазами попасть указательным пальцем в кончик носа поочередно правой и левой руками, вытянутыми и отведенными горизонтально на уровне плеча (рис-а).Следят за темпом, плавностью движения и точностью достижения цели.

Пяточно-коленная проба.Больного, лежащего на спине, просят поднять правую пятку над коленкой левой ноги, попасть в надколенник и провести от него строго по гребню большеберцовой кости вниз к стопе. Аналогичная проба выполняется левой ногой по отношению к правой. Отмечают темп, плавность движения и точность достижения цели.

Градации.

Координаторные нарушения отсутствуют –быстрое, плавное и точное выполнение пальценосовой и пяточно-коленной проб.

Умеренно выражены –координаторные пробы выполняются замедленно с признаками атаксии либо интенции, элементы мимопопадания.

Грубые –формула координаторных проб отчетливо нарушена вплоть до невозможности их выполнения. Выражена атаксия или интенция, очевидное мимопопадание.

Значение.

Нарушения координации при ЧМТ многогнездны. При повреждении полушарий мозжечка наблюдаются гомолатеральные нарушения координации конечностей с характерной интенцией и мимопопаданием в сопровождении мышечной гипотонии (рис-б) и спонтанного нистагма. При повреждении подкорковых образований в нарушениях пальценосовой и пяточно-коленной проб преобладает контрлатеральная атаксия (рис-в). При очаговых поражениях лобных долей нередко выявляется туловищная атаксия (астазия-абазия). Проба на сопротивление позволяет выявить мозжечковую дисметрию (рис-а,б,в).

Чувствительность.

В клинике острой ЧМТ расстройства чувствительности устанавливаются значительно реже, чем патология движений, поскольку для их выявления необходим адекватный контакт с пострадавшими.

Ведущее значение приобретает исследование болевой чувствительности. Однако, когда состояние больного позволяет, следует также проверять тактильную и глубокомышечную чувствительность.

Болевую чувствительностьисследуют попеременным нанесением под прямым углом легких уколов острой иглой, не допуская при этом появления капелек крови. Иголку надо обязательно протирать спиртом после каждого исследования. Лучше для одноразового исследования болевой чувствительности использовать острый конец деревянных палочек – зубочисток. Больной (глаза закрыты) в ответ на укол должен сообщать свое ощущение: «остро» или «тупо». Полная утрата болевой чувствительности – аналгезия (боль не отличают от прикосновения). Понижение болевой чувствительности – гипалгезия (при этом сравнивают ощущения больного в исследуемой и в заведомо здоровой симметричной области). О состоянии болевой чувствительности у пострадавших с нарушениями сознания судят ориентировочно по двигательным реакциям на уколы правых и левых конечностей.

При ЧМТ, особенно при ее последствиях, встречаются также гиперестезия (повышенная чувствительность) и гиперпатия (извращенное восприятие болевых раздражений).

Выявление нарушений чувствительности способствует топической диагностике ЧМТ и ее последствий. Гемианалгезия указывает на повреждение заднего колена внутренней капсулы; гемигипаналгезия свидетельствует о повреждении церебрального отрезка чувствительного пути контрлатерально. При поражении задней центральной извилины часто отмечаются контрлатеральные ограниченные изменения болевой чувствительности в руке, ноге или каком-либо участке тела.

При очагах размозжения или местном сдавлении теменной доли в противоположных конечностях наблюдаются нарушения глубокой чувствительности, а также сложных видов чувствительности (стереогноза, двухмернопространственного чувства, кинестезии кожи).

При различных последствиях и осложнениях ЧМТ, когда в патологический процесс вовлекается зрительный бугор, могут возникать различные болевые таламические синдромы.