Критерии оценки тяжести состояния пострадавшего

Необходимо различать понятия «тяжесть состояния пострадавшего». Понятие «тяжесть состояния больного», хотя и является во многом производным о понятия «тяжесть травмы», тем не менее, гораздо динамичней последнего. В пределах каждой клинической формы черепно-мозговой травмы в зависимости от периода и направленности ее течения могут наблюдаться различные по тяжести состояния.

Оценка «тяжести травмы» и оценка «тяжести состояния» в большинстве случаев при поступлении больного совпадает. Но нередко возможны ситуации, когда эти оценки расходятся. Например, при подостром развитии оболочечной гематомы на фоне легкого ушиба мозга, при вдавленных переломах с ушибом мозга средней или даже тяжелой степени, когда избирательно страдают «немые» зоны полушарий и т.д.

Тяжесть состояния есть отражение тяжести травмы в данный момент. Однако это не предполагает обязательного соответствия морфологическому субстрату повреждения мозга. Вместе с тем объективная оценка тяжести состояния пострадавшего при поступлении есть первый и важнейший этап диагностики конкретной клинической формы черепно-мозговой травмы, существенно влияющий на правильную сортировку пострадавших, тактику лечения и прогноз (не только в отношении выживания, но и восстановления трудоспособности). Аналогичная роль оценки тяжести состояния и при дальнейшем наблюдении пострадавшего.

Для реальных условий мирной жизни (сотни городских и центральных районных больниц, куда поступает большинство пострадавших) и особенно при массовых повреждениях необходимы общедоступные клинические критерии для однозначной оценки тяжести состояния пострадавшего. Вместе с тем, этот критерий далеко не всегда может рассматриваться как единственный и решающий в адекватном определении тяжести состояния больного и прогностических суждениях, особенно касающихся восстановления трудоспособности.

Оценка тяжести состояния в остром периоде черепно-мозговой травмы, включая прогноз, как для жизни, так и восстановления трудоспособности, может быть полной лишь при учете как минимум трех слагаемых, а именно:

1. состояния сознания;

2. состояния жизненно-важных функций;

3. состояния очаговых неврологических функций.

Представим рубрикацию этих основных категорий симптомов.

I. Состояние сознания:

· ясное,

· оглушение умеренное,

· оглушение глубокое,

· сопор,

· кома умеренная,

· кома глубокая,

· кома терминальная.

II. Жизненно важные функции:

· Нет нарушений

Дыхание 12-20 дых в мин, пульс 60-80 уд в мин, артериальное давление в пределах 140/80 мм.рт.ст, температура тела не выше 36,9°С.

· Умеренные нарушения

Умеренная брадикардия (51-59 уд в мин) или умеренная тахикардия (81-100 в мин), умеренная тахипноэ (21-30 дых в мин), умеренная артериальная гипертония (в пределах от 140/80- до 180/100 мм.рт.ст.) или гипотония (ниже 110/60 – до 90/50 мм.рт.ст.), субфебрилитет (37,0-37.9°С).

· Выраженные нарушения

Резкое тахипноэ (31-40 дых в мин) или брадипноэ (8-10 дых в мин), резкая брадикардия (41-50 уд в мин) или тахикардия (101-120 уд в мин), резкая артериальная гипертония (свыше 180/100-220/120 мм.рт.ст.) или гипотония (ниже 90/50- до 70/40 мм.рт.ст), выраженная лихорадка (38,0-38.9°С).

· Грубые нарушения

Крайняя степень тахипноэ (свыше 40 дых в мин) или брадипноэ (менее 8 дых в мин), крайняя степень брадикардии (менее 40 уд в мин) или тахикардия (свыше 120 уд мин), крайняя степень артериальной гипертонии (выше 220/120 мм.рт.ст.) или гипотонии (максимальное давление ниже 70 мм.рт.ст.), резкая лихорадка (39,0-39.9°С).

· Критические нарушения

Периодическое дыхание или его остановка, максимальное артериальное давление ниже 60 мм.рт.ст. несосчитываемый пульс, гипертермия (40°С и выше).

III. Очаговые неврологические нарушения:

1.Стволовые признаки

· нет нарушений

зрачки равны с живой реакцией на свет, корнеальные рефлексы сохранены;

· умеренные нарушения

корнеальные рефлексы снижены с одной или с обеих сторон, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм;

· выраженные нарушения

одностороннее расширение зрачков, клоно-тоничный нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или с обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела;

· грубые нарушения

грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела;

· критические нарушения

двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.

2. Полушарные и краниобазальные признаки:

· нет нарушений

сухожильные рефлексы нормальные с обеих сторон, черепно-мозговая иннервация и сила конечностей сохранена;

· умеренные нарушения

односторонние патологические знаки, умеренный моно - или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепно-мозговых нервов;

· выраженные нарушения

выраженный моно - гемипарез, выраженные парезы черепно-мозговых нервов, выраженные речевые нарушения, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях;

· грубые нарушения

грубые моно - или гемипарезы или параличи конечностей, параличи черепно-мозговых нервов, грубые речевые нарушения, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях;

· критические нарушения

грубый трипарез, триплегия, грубый тетрапарез, тетраплегия, двусторонний паралич лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги.

Выделяют следующие 5 градаций состояния больных с черепно-мозговой травмой:

1. Удовлетворительное.
2. Средней тяжести.
3. Тяжелое.
4. Крайне тяжелое.
5. Терминальное.

1. Удовлетворительное состояние. Критерии:

1). Сознание ясное;

2). Жизненно важные функции не нарушены;

3). Отсутствуют очаговые симптомы или мягкая выраженность полушарных и краниобазальных симптомов (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза). При квалификации состояния как удовлетворительное допустимо учитывать, наряду с объективными показателями, и жалобы пострадавшего. Угроза для жизни (при адекватном лечении) – отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

1. Состояние средней тяжести. Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

1). Состояние сознания - ясное или умеренное оглушение;

2). Жизненно важные функции – не нарушены (возможно, лишь брадикардия);

3). Очаговые симптомы – могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно: моно - или гемипарезы конечностей; парезы отдельных черепно-мозговых нервов; слепота или резкое снижение зрения на один глаз, сенсорная или моторная афазия и др. Могут наблюдаться единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т.п.).

Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения при отсутствии выраженной очаговой симптоматики достаточно для оценки состояния больного как средней тяжести. При квалификации состояния больного как средней тяжести, наряду с объективными, допустимо учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего головной боли).

Угроза для жизни (при адекватном лечении)- незначительна; прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

1. Тяжелое состояние. Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

1). Состояние сознания – глубокое оглушение или сопор;

2). Жизненно важные функции – нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям;

3). Очаговые симптомы:

· Стволовые – выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);

· Полушарные и краниобазальные – выражены четко, как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Для констатации тяжелого состояния пострадавшего допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление сопора даже при отсутствии или мягкой выраженности нарушений по витальному о очаговому параметрам достаточно для определения состояния больного как тяжелое. Аналогично - выявление гемиплегии (или слепоты на оба глаза, или тотальной афазии и др.) даже при умеренном оглушении достаточно для оценки состояния как тяжелое. Аналогично – выявление нарушений жизненно важных функций по 2 и более показателям, независимо от выраженности угнетения сознания и очаговой симптоматики достаточно для квалификации состояния как тяжелое.

Угроза для жизни – значительная; во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

1. Крайне тяжелое состояние. Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

1). Состояние сознания – умеренная или глубокая кома;

2). Жизненно-важные функции – грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам;

3). Очаговые симптомы:

· Стволовые – выражены грубо (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, тоничный спонтанный нистагм, резкое ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др.);

· Полушарные и краниобазальные – выражены резко вплоть до двусторонних и множественных парезов.

Угроза для жизни – максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

1. Терминальное состояние. Критерии:

1). Состояние сознания – терминальная кома;

2). Жизненно важные функции – критические нарушения;

3). Очаговые симптомы:

· Стволовые – двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;

· Полушарные и краниобазальные - перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями. Прогноз: выживание, как правило, невозможно.

При пользовании приведенной шкалой оценки тяжести состояния для диагностических и особенно прогностических суждений следует учитывать временной фактор – длительность пребывания больного в том или ином состоянии.

Тяжелое состояние в течение 15-60 мин после травмы может отмечаться и у пострадавших с сотрясением и легким ушибом мозга, но мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности.

Если пребывание больного в крайне тяжелом состоянии продолжается более 6-12 часов, то это обычно исключает ведущую роль многих факторов, такие, например, как алкогольное опьянение, и свидетельствует о тяжелой черепно-мозговой травме.

При сочетанной черепно-мозговой травме следует учитывать, что, наряду с мозговым слагаемым, ведущими причинами затянувшегося тяжелого и крайне тяжелого состояния могут быть и внечерепные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение, жировая эмболия, интоксикация и др.).