VI. Завершение истории болезни

Ведение записей в истории болезни завершается написанием эпикриза (выписного, переводного или посмертного) и окончательным оформлением титульного листа.

VI.1. Окончательный диагноз

Окончательный диагноз формулируется по нозологическому принципу, развернуто, в патогенетической и хронологической последовательности с выделением следующих рубрик:

- основное заболевание;

- фоновое заболевание (если имеется)

- осложнения основного заболевания;

- сопутствующие заболевания.

Основным заболеванием следует считать нозологическую единицу, которая сама по себе или через свои осложнения является определяющей в клинической картине и тяжести состояния больного. После указания нозологической формы основного заболевания необходимо указать его форму и стадию. Если у больного, госпитализированного по поводу какого-либо заболевания, возникло в стационаре новое (как правило, острое) заболевание, которое само по себе или через свои осложнения стало ведущим в клинической картине, то это заболевание следует считать основным.

В рубрику основного заболевания включаются также оперативные вмешательства, которые предпринимались по его поводу, с указанием их даты, способа и модификации выполнения, а также записи о курсах химиотерапии или лучевой терапии с указанием их объемов.

Если у больного имеется два или более заболеваний, каждое из которых само по себе или через свои осложнения являются существенными и отделить их вклад в формирование клинической картины у больного нельзя, то такие заболевание называются конкурирующими и указываются в рубрике «Конкурирующие основные заболевания» и обозначаются арабскими цифрами (1,2…).

Фоновыми заболеваниями называются такие, которые сыграли существенную роль в возникновении или неблагоприятном течении основного заболевания.

Осложнениями основного заболевания (оперативного вмешательства, медицинской манипуляции) являются такие патологические процессы, синдромы или нозологические единицы, которые не входят в типовую картину основного заболевания, связаны с ним патогенетически (непосредственно или опосредованно) и усугубили его клиническое течение. Осложнения указываются в хронологической последовательности с учетом их патогенетической связи.

Если по поводу осложнений предпринимались какие-либо операции или такие сложные врачебные вмешательства как гемодиализ, гемосорбция и др., то они указываются в рубрике осложнений с соблюдением патогенетической и хронологической последовательности. Если проводились реанимационные мероприятия, они также указываются в данной рубрике с указанием их сущности.

Сопутствующими называются заболевания, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием и не оказывающие существенного влияния на состояние больного в данный период времени.

VI.2. Выписной эпикриз

Выписной эпикриз содержит итоговые данные о проведённом лечебно-диагностическом процессе и его результатах.

Запись выписного эпикриза должна содержать следующие сведения:

1) фамилия, имя, отчество больного, возраст, срок пребывания в стационаре;

2) развёрнутый диагноз основного заболевания с указанием методов исследований, которыми он подтверждён;

3) диагноз сопутствующих заболеваний;

4) проведённое лечение (режим, диета, название и суммарные дозы основных лекарственных препаратов; суммарный объём выполненных переливаний крови, её компонентов и препаратов, дозы введённых сывороток и анатоксинов; название оперативных вмешательств и дата их выполнения; название методов и число сеансов эфферентной терапии, гипербарической оксигенации, физиотерапевтических процедур и т.д.);

5) доза полученной лучевой нагрузки (при рентгенологических исследованиях, лучевой терапии);

6) динамика болезни в процессе лечения (диагнозы и сроки развившихся осложнений, в том числе ятрогений; скорость восстановления нарушенных функций, исход раневого процесса, дата снятия швов и др.), достигнутый результат (выздоровление, улучшение, ухудшение и пр.);

7) сохраняющиеся морфофункциональные нарушения, а также патологические изменения в клинических, биохимических и других анализах перед выпиской;

8) заключение ВВК или МСЭК либо решение врача о сроке освобождения военнослужащего от исполнения служебных обязанностей или отдельных видов работ и нарядов; заключение о восстановлении трудоспособности, сведения о выданном листе нетрудоспособности;

9) куда выписывается больной (в часть, на работу, на амбулаторное лечение);

10) рекомендации больному и врачу части (поликлиники);

11) подписи начальника медицинской части, начальника отделения, лечащего врача.

При выписке больного на работу в соответствующем пункте выписного эпикриза делается запись: «по окончании лечения в госпитале (клинике) трудоспособность восстановлена, выдан лист нетрудоспособности серия … № … с … по … (даты) с явкой на работу …» (следующим днём после выписки).

При выписке больного на амбулаторное лечение делается запись: «больной временно нетрудоспособен, за время лечения в госпитале (клинике) выдан лист нетрудоспособности серия … № … с … по … (даты) с явкой в поликлинику …» (следующим днём после выписки или после выходных). День явки в поликлинику должен быть освобождён от работы[51].

VI.3. Переводной эпикриз

Переводной эпикриз записывается в истории болезни по форме выписного эпикриза. В п. 9 указывается лечебное учреждение, в которое переводится больной, показания к переводу (оказание квалифицированной либо специализированной помощи, осуществление протезирования, проведение реабилитации и т.д.) и его обоснованность (решение начальника медицинской службы, заключение ВВК, консилиума, консультанта и др.[52]). В п. 10 приводятся рекомендации по дальнейшему лечению основного и сопутствующих заболеваний. Переводной эпикриз завершается указанием перед подписями должностных лиц транспортабельности больного (лёжа, сидя, каким транспортом) и необходимости специального сопровождения (например, средний медработник, лечащий врач, анестезиолог, специализированная врачебная бригада).

VI.4. Посмертный эпикриз

Посмертный эпикриз составляется лечащим врачом под руководством начальника отделения. В случае летального исхода в отделении реанимации и интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации, палате интенсивной терапии) посмертный эпикриз составляется врачами этого отделения с обязательным участием врача профильного лечебного отделения[53].

В посмертном эпикризе отражаются следующие сведения:

- фамилия, имя, отчество больного, возраст, срок пребывания в стационаре;

- диагноз, с которым больной поступил в военно-лечебное учреждение;

- данные клинических, лабораторных, рентгенологических, инструментальных, гистологических и других исследований, заключения консультантов, на основании которых сформулирован окончательный диагноз болезни;

- проведённое лечение (оперативное вмешательство, медикаментозные средства и др.) и оценка его эффективности;

- динамика заболевания, характер и сроки развившихся осложнений, лечение осложнений и оценка его эффективности;

- срок развития терминального состояния, его динамика, проводившиеся реанимационные мероприятия;

- время наступления смерти;

- развёрнутый посмертный клинический диагноз (основное заболевание, конкурирующее заболевание, их осложнения, сопутствующие заболевания);

- непосредственная причина смерти и механизм смерти;

- подписи начальника медицинской части, начальника отделения и лечащего врача.

После проведения патологоанатомического (судебно-медицинского) вскрытия в историю болезни вклеивается патологоанатомическое (судебно-медицинское) заключение, содержащее развёрнутый патологоанатомический диагноз (основное заболевание, конкурирующее заболевание, их осложнения, сопутствующие заболевания) с указанием непосредственной причины и механизма смерти, патологоанатомический эпикриз, сведения о совпадении клинического и патологоанатомического диагноза.

При смерти пациента в лечебном учреждении от травмы (отравления) на первом листе истории болезни делается отметка дежурной медсестры (дежурного врача) о дате и времени передачи телефонограммы в часть (отделение милиции по месту жительства) пострадавшего с указанием фамилии и должности лица, получившего сообщение.

VI.5. Оформление титульного листа истории болезни.

После оформления заключительного эпикриза лечащий врач указывает на титульном листе основные статистические сведения:

- формулировки и коды диагнозов, осложнений, названия и даты операций;

- клинический исход (выздоровление, улучшение, без изменений, хронизация, ухудшение, инвалидизация, прочее);

- исход лечения (выписан; умер; переведён в другое лечебное учреждение, на реабилитацию и т.д.), куда выбыл (в часть, в поликлинику, домой);

- решение ВВК и дополнительные требования ВВК;

- дата выписки из лечебного учреждения и длительность стационарного пребывания (дней);

- дефект госпитального периода (в разделе «особые отметки»).

После закрытия истории болезни не допускается никаких исправлений в записях.

VII. Оформление взаимоотношений врача и больного

В истории болезни должны быть отражены:

1) Фамилия, имя, отчество лица, которому больной разрешил сообщать информацию о состоянии здоровья, либо решение больного о непредоставлении такой информации кому-либо.

2) Добровольное информированное согласие больного (или его законных представителей) на медицинское вмешательство.

3) Сведения о предоставлении копий исследований, выписок из истории болезни и другой информации, составляющей врачебную тайну, как по просьбе больного, так и не зависимо от неё на законных основаниях с указанием, куда и на каком основании предоставлены сведения (в том числе после закрытия истории болезни).

4) Запись об отказе больного от медицинского вмешательства и его подписью.

5) Добровольное письменное согласие больного (или его законных представителей) на использование не разрешенных к применению, но находящихся на рассмотрении в установленном порядке методов диагностики, лечения, лекарственных средств.

Необходимые тексты составляются на основании соответствующих статей Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (22 июля 1993 года № 5487–1) и скрепляются подписью пациента (за исключением п.3).

Извлечения из Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (22 июля 1993 года № 5487–1)