Вирусный цирроз печени, ПКН, кома
Больной Х., 44 лет, при поступлении в клинику жаловался на плохой аппетит, слабость, ноющие боли в правом подреберье, вздутие живота, мучительный кожный зуд, усиливающийся к вечеру.
Болен около 4 лет: при случайном осмотре было обнаружено увеличение печени и селезенки. При лабораторном обследовании выявлено умеренное повышение трансаминаз и билирубина. В связи с чем был обследован. В течение последующих 3-х лет чувствовал себя удовлетворительно, затем периодически стала появляться слабость, снизился аппетит. Стал отмечать периодическое повышение температуры, желтушность кожи и склер. На протяжении последнего года появилась стойкая желтуха, диспептические расстройства и упорный кожныйзуд.
При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Питание понижено (вес 55 кг, рост 170 см.) Кожа и склеры желтушные, следы расчесов. В области плечевого пояса и на коже живота - сосудистые звездочки. Не резко выражена гинекомастия. В легких единичные незвонкие хрипы в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 92 в минуту. А/Д - 110/70 мм рт. ст. Живот вздут, при пальпации определяется большая плотная печень, поверхность ее мелкобугристая, край заострен. Пальпация болезненна. Селезенка выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Отековнет.
Во время пребывания в клинике состояние внезапно ухудшилось - появилась кровавая рвота, затем дегтеобразный кал. Больному проведена гемостатическая терапия. Для восполнения кровопотери однократно перелито 250 мл донорской крови. Однако на этом фоне произошло дальнейшее ухудшение состояния больного: усилилась боль в правом подреберье, наросла желтуха, появился печеночный запах изо рта. Прогрессивно наросли признаки печеночной энцефалопатии (усилилась сонливость, затем появилось сумеречное сознание и потеря ориентации), появилась гипермоторика, затем тремор верхних и нижних конечностей. На 2 день отмечалась полная потеря сознания, арефлексия, шумное дыхание, ЧД - 25 в 1 мин., тахикардия 120 в 1 мин. Гипотония (АД - 80/40 мм рт ст.).Размеры печени несколькоуменьшились.
Клинический анализ крови:гемоглобин- 90г/л, эритроциты - 2,8 х1012/л. Лейкоциты- 3,2х109 /л. СОЭ - 6 мм/час. Тромбоциты 10х109/л.
Биохимический анализ крови:Билирубин - 121 мкмоль/л (н. до 24), реакция прямая. Общий белок 46 г/л. Альбумины - 38% (н. 55 - 65), Фибриноген - 2,0 г/л (н. 3,5 - 4).
Холестерин - 2,2 ммоль/л. (н. 3,5 - 5,5).Сахар крови 5,8 ммоль/л. (н. 4,5 - 5,5 ммоль/л.). Протромбиновый индекс - 40 %. АСТ - 300 ед/л (н. до 40) АЛТ - 400 ед/л (н. до 40). Холинэстераза - 80 ед/л (н. 160 - 340). Щелочная фосфатаза - 380 ед/л (норма 36 - 92).
Мочевина 4 ммоль/л. (н. 8 - 12), остаточный азот 40 ммоль/л. (норма 14 - 21), аммиак 250
мкм/л (норма 11 - 88).
Иммунологическое исследование:выявленHBsAg, повышено содержание IgG.
Анализ мочи: уд. вес - 1020. Следы белка. Уробилин и желчные пигменты ++.
УЗИ-органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, структура ее неоднородна по плотности, общий акустический фон ткани усилен. Диаметр v. portae увеличен. Желчный пузырь без изменений. Контуры поджелудочной железы ровные, размеры не увеличены. Селезенка увеличена в размерах, повышенной эхогенности. В брюшной полости небольшое количество свободнойжидкости.
ЭГДС: пищевод свободно проходим, слизистая не изменена. В нижней трети пищевода гиперемия и отек слизистой, единичные поверхностные эрозии, кроме этого визуализируются утолщенные и извитые вены. Струйное кровотечение из вен пищевода.
RRS: слизистая прямой кишки визуально не изменена. При исследовании выявляются расширенные и извитые вены геморроидального сплетения.
ЭГДС
Вопросы:
1.Выделите основные синдромы у пациента и оцените степень тяжести его состояния. Анемический, болевой, геморрагический, желтуха, зуд, диспепсический, абдоминальный, гематоспленомегалия, гипотония, цитопенический, холестатический, мочевой, кровотечение, энцефалопатия. Гепаторенальный(азотемия и ещё должна быть олиго\анурия, гипонатриемия) печеночно-клеточный(энфецалопатия)
В зависимости от морфологии вирусный цирроз печени делят на:
микронодулярный (мелкоузловой) вирусныйцирроз с диаметром образовавшихся соединительнотканных узлов в паренхиме печени от 1 до 3 мм;
макронодулярный (крупноузловой) вирусный цирроз с диаметром узлов более 3мм.
2.Какие заболевания могут сопровождаться подобной клинической картиной?Алкогольная болезнь печени,биллиарный цирроз(аутоиммуный).
3.Достаточно ли представленных данных обследований для окончательного диагноза? Нет 4.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить, и с какой целью?Биопсия печени, ректоороманоскопия, Исследование крови на содержание меди и церулоплазмина (Болезнь Вильсона-Коновалова)
5.Какова лечебная тактика ведения данного пациента?
Противовирусные препараты:
· пегасис по 1 ампуле 1 раз в неделю подкожно в область бедра или плеча. Курс лечения 50 недель;
· копегус по 1000 – 1200 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 3 – 5 месяцев;
· интерферон по 2 – 3 капли в каждый носовой ход до 5ти раз в сутки. Лечение проводится курсами по 10 дней с 2х недельным перерывом.
Гепатопротекторы:
· глутаргин по 0,75 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки. Курс лечения по 3 месяца с перерывом в один месяц;
· эсенциале по 5,0 мл на 15,0 мл крови больного внутривенно струйно медленно;
· урсодезоксихолиевая кислота (урсосан, урсофальк) по 3 таблетке на ночь. Курс лечения длительный.
Детоксикационная терапия:
· раствор Рингера по 200,0 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки. Курс лечения 10 дней;
· реосорбилакт по 200,0 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки. Курс лечения 10 дней.
Сорбенты:
· полисорб по 1 столовой ложке или атоксил по 1 пакетику, растворенному в ½ стакана воды 3 раза в сутки между приемами пищи.
Ферменты:
· креон по 25 000 ЕД или мезим-форте по 20 000 ЕД 3 раза в сутки вместе с приемом пищи. Курс лечения 1 – 3 месяца.
Лекарственные вещества, снижающие давление в воротной вене:
· нитросорбид по 1 таблетке 2 – 3 раза в сутки. Курс лечения длительный;
· анаприлин по 1 таблетке 2 раза в сутки. Курс лечения длительный.
Мочегонные препараты:
· трифас по 10 мг утром натощак ежедневно. Курс лечения длительный;
· фуросемид по 40 – 80 мг утром натощак 2 – 3 раза в неделю. Курс лечения длительный.
Плазмоферез – очищение крови от токсических веществ с помощью специального аппарата.
Заместительная терапия:
· эритроцитарная масса по 100,0 – 150,0 мл при наличии анемии тяжелой степени (уровень эритроцитов в крови менее 2,5*1012/л и гемоглобина ниже 70 – 60 г/л);
· тромбоцитарная масса по 150,0 – 200,0 при наличии сниженного количества тромбоцитов и частых, продолжительных кровотечений;
· альбумин по 100,0 – 150,0 мл при сниженном количестве белка (ниже 60 – 50 г/л) и отечном синдроме, который не снимается действием мочегонных препаратов.
Задача №91