Прогноз и профилактика инфекционного артрита

У трети больных, перенесших инфекционный артрит, отмечаются остаточные явления в виде ограничения подвижности суставов, контрактур, анкилозов. Септические артриты представляют серьезную угрозу: несмотря на возможности терапевтического и хирургического лечения, летальность при осложненном течении достигает 5-15%. К числу неблагоприятных прогностических факторов относятся ревматоидный артрит, септицемия, пожилой возраст, иммунодефицитные состояния. Профилактика артрита включает своевременную терапию общих инфекционных заболеваний, адекватные физические нагрузки, предупреждение травм суставов, защиту от ИППП, соблюдение требований асептики и антисептики при проведении хирургических манипуляций.

53.Повреждения плечевого сустава. Переломо-вывихи в плечевом суставе(тут невозможно коротко, извините!!!)
Вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Если конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, — это подвывих плеча

Классификация вывихов плеча

I. Врожденные вывихи плеча.
II. Приобретенные вывихи плеча.

А. Нетравматические вывихи плеча: произвольный вывих плеча; патологический хронический вывих плеча.

Б. Травматические вывихи плеча: неосложценные вывихи плеча; осложненные вывихи плеча: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча.

Травматические вывихи плеча составляют 60% от всех вывихов. Такая частота объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость капсульно-связочного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха.

По отношению к лопатке различают вывихи плеча передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%) и подмышковые (24%), на остальные приходится 1%.

По времени, прошедшему с момента нарушения конгруэнтности сочленения, вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые. Свежими считаются вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежими — от 3 до 3 нед, застарелыми — если прошло 3 нед и больше.

Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же положении и т. д.

Пострадавшие предъявляют жалобы на боли и прекращение функции плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Больной здоровой рукой удерживает руку на стороне повреждения, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого (отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: уплощен в перед незаднем размере, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Все это придает суставу характерный внешний вид.

При пальпации определяется нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для себя месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, попытка выполнения пассивных выявляет положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Движения в дистальных суставах руки сохранены в полном объеме. Движения, как и кожную чувствительность, определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов; чаще других поврежден бывает подмышечный нерв. Не исключено повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать со здоровой стороной. Ведущим вспомогательным методом исследования при вывихах плеча является рентгенография. Без нее нельзя ставить окончательный диагноз, а попытки устранения вывиха следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгенограммы можно не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки и при манипуляции нанести вред больному.

Вывихнутый сегмент должен быть вправлен тотчас после постановки диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдавать наркозу. Местная анестезия достигается введением в полость сустава 20—40 мл 1 % раствора новокаина после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или омнопона.

Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.

Много лет применяют проводниковую анестезию плечевого сплетения по Мешкову. Больной сидит на стуле со спинкой или лежит на перевязочном столе, голова повернута в сторону здорового плеча. Определяют точку под нижним краем ключицы, на границе ее наружной и средней третей над вершиной прощупываемого клювовидного отростка лопатки, где создают «лимонную корочку». Перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу на глубину 2,5—3,5 см (в зависимости от выраженности подкожного жирового и мышечного слоев и затем вводят 20 мл 2% или 40 мл 1 % раствора новокаина. Исследования В. А. Мешкова показали, что игла в этом месте не может повредить подключичные сосуды, а нагнетаемый через нее раствор омывает нервные ветви, участвующие в иннервации капсулы и мышц плечевого сустава. По достижении анестезии приступают к вправлению плеча.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Все их можно разделить на три группы: 1) рычаговые способы; 2) физиологичные методы, основанные на утомлении мышц вытяжением; 3) способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы). Такое деление является весьма условным, так как при многих способах сочетаются различные элементы техники вправления плеча.

Способ Кохера.

Это наиболее известный пример рычагового принципа вправления плеча. Больного сажают на стул. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав и осуществляют противотягу. Врач одну руку, одноименную с вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее врач производит действия в 4 этапа, плавно сменяющих друг друга.
I — вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу;
II — продолжая движения I этапа, производит ротацию плеча кнаружи путем отклонения предплечья в ту же сторону;
III — не меняя достигнутого положения и тяги, перемещает локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела;
IV — производит внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.

Способ Кохера является одним из самых травматичных и может применяться у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. Для вправления вывихов у пожилых людей его не следует применять из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений.

54.Злокачественные опухоли: фибросаркома, хондросаркома, остеогенная саркома, саркома Юинга, миелома и т.д.

Фибросаркома - одна из частых злокачественных опухолей мягких тканей, которая формируется из незрелой волокнистой соединительной ткани. Может возникать на фоне нейрофиброматоза. Чаще всего локализуется в мышцах конечностей (бедро, плечо) или туловища. Развивается из межмышечных фасциальных образований. Как и другие опухоли мягких тканей, пальпируется в виде плотного, бугристого, малоболезненного и относительно подвижного узла округлой или овальной формы. Женщины болеют чаще мужчин. Как правило, заболевание наблюдается у людей среднего возраста, но возможно в любом возрасте. Опухоль растет сравнительно медленно, почти никогда не поражает кожу; может расти очень долго, иногда в течение нескольких лет, и достигать больших размеров. Началу заболевания может предшествовать травма. Опухоль отличается склонностью к частому рецидивированию. Каждый последующий рецидив сопровождается снижением дифференцировки опухолевых клеток и увеличением злокачественного потенциала опухоли. Метастазирует гематогенно, главным образом в легкие, редко - в регионарные лимфатические узлы.

Хондросаркома составляет около 10 % всех первичных злокачественных опухолей костей; она встречается в 2 раза чаще опухоли Юинга и в 2 раза реже остеогенной саркомы. Возникает в любом возрасте, но характерен средний возраст (40-50 лет). Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще женщин. У детей встречается крайне редко. Частой локализацией первичной хондросаркомы являются кости таза, ребра, бедро и плечо; к редким ее локализациям можно отнести пальцы кисти, стопы. Клинические проявления хондросаркомы зависят от особенностей морфологического строения. Для высокодифференцированных опухолей характерен длительный (в течение нескольких лет) анамнез с малой выраженностью симптомов. Опухоли могут достигать больших размеров. Хондросаркома склонна к рецидивам. Основными клиническими проявлениями заболевания служат боли, опухолевидное образование. Боли постоянные, с прогрессирующим нарастанием интенсивности. Хондросаркома рентгенологически характеризуется наличием центрально или эксцентрически расположенного очага деструкции остеолитического характера, чаще больших размеров, с нечеткими контурами и отсутствием зоны склероза. Характерны участки обызвествления в проекции очага деструкции кости. При эксцентрическом расположении опухоли или при увеличении размеров центрально расположенной хондросаркомы наблюдаются истончение, вздутие и разрушение кортикального слоя с проявлением экстраоссального компонента опухоли с участками обызвествления. Возможны слоистые и бахромчатые периостальные наслоения. Различают центральную (из внутренних отделов кости) и периферическую (из поверхностных слоев кости) хондросаркому, врастающую в окружающие мягкие ткани.

Остеогенная саркома является одной из наиболее частых и чрезвычайно злокачественных опухолей костей. По данным разных авторов, остеогенная саркома составляет около 60 % всех злокачественных опухолей костей. Наиболее часто заболевание возникает во 2-м, реже - 3-м десятилетии жизни; редко - в более старшем возрасте. У мужчин встречается несколько чаще, чем у женщин.

Выраженный болевой синдром появляется на самых ранних стадиях заболевания. Боли усиливаются по ночам с неизменной тенденцией к усилению. Локализуется опухоль чаще всего в метафизах длинных трубчатых костей, наиболее часто в области коленного сустава (около 80 % остеогенных сарком), реже - в костях таза и других костях. При осмотре выявляются увеличение объема (окружности) конечности над опухолью, усиление сосудистого рисунка, локальная гипертермия, атрофия мышц ниже уровня поражения. Часто ограничены движения в близлежащем суставе. Нередки патологические переломы.

Саркома Юинга - злокачественная опухоль костномозгового происхождения. Впервые описана Д. Юингом в 1921 г. как диффузная эндотелиома кости. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Довольно часто встречается в детском возрасте (от 10 до 14 лет). Опухоль локализуется преимущественно в диафизах длинных трубчатых костей, может также локализоваться в плоских и коротких трубчатых костях.

Чаще, чем при остеогенной саркоме, в процесс вовлекаются плоские кости (кости таза, лопатка, ребра и др.). Характерно быстрое начало. Боли носят периодический и даже волнообразный характер, не так постоянны, как при остеогенной саркоме. Доминирующим и наиболее важным признаком саркомы Юинга служит выявление опухоли, что удается уже при первичном осмотре.

Ретикулоклеточная саркома сходна с саркомой Юинга, но имеет существенные отличия. Она встречается реже, обычно в возрасте от 30 до 40 лет. Практически не наблюдается в детском возрасте. Мужчины болеют в 2 с лишним раза чаще женщин. Более чем в 80 % случаев ретикулосаркома кости локализуется в длинных трубчатых костях нижних конечностей. Нередко поражаются также подвздошные кости, позвонки, лопатка, кости черепа, ребра.

Заболевание обычно начинается с болей средней интенсивности, усиливающихся по ночам, нередко перемежающегося характера: боли могут локализоваться в суставах. Характерно нарушение функции близлежащего сустава с ограничением движений, возможно наличие выпота в суставе (реактивный синовит), который нередко рассасывается самостоятельно.

Множественная миелома позвоночника – злокачественная опухоль из плазматических клеток, разрастание которых приводит к остеолизу и развитию патологических переломов. Это заболевание успешно лечится с помощью нехирургических методов, включающих химио- и лучевую терапию ]. По мере развития системной терапии выживаемость пациентов с множественной миеломой увеличивается . Однако в случае развития нестабильности позвоночника или неврологических нарушений вследствие компрессии нервных структур опухолью необходимо прибегать к хирургическому вмешательству. Нестабильность позвоночного столба, вызванная опухолевым процессом на фоне химио- и лучевой терапии, является значимым фактором, влияющим на выживаемость пациентов. Тем не менее, преимущества хирургического вмешательства и результаты декомпрессивных операций, сочетающихся с инструментацией позвоночника, у пациентов с множественной миеломой позвоночника изучены недостаточно.

55.Повреждения лопатки.

Лопатка – плоская парная кость. Располагается по задней поверхности грудной клетки, сбоку от позвоночника. Лопатка входит в состав так называемого верхнего плечевого пояса и участвует в движениях верхней конечности. Перелом лопатки происходит довольно редко и обычно сочетается с переломами ребер. Проявляется болью в лопаточной области, отеком, возможно подкожным кровоизлиянием или плечевым гемартрозом. Уточнить диагноз перелома лопатки позволяет рентгенография. Методика лечения зависит от места перелома лопатки, она может заключаться в наложении фиксирующей повязки или скелетного вытяжения длительностью в 1 мес.
Перелом лопатки

Выделяют следующие виды переломов лопатки:

· поперечные, продольные и многооскольчатые переломы тела лопатки;

· переломы акромиального и клювовидного отростков лопатки;

· перелом хирургической и анатомической шейки лопатки;

· перелом суставной впадины;

· перелом нижнего и верхневнутреннего углов;

· перелом ости лопатки.

Переломы лопатки наблюдаются в травматологии достаточно редко и, как правило, сочетаются с переломами ребер. Перелом акромиального отростка может сочетаться с переломом или вывихомакромиального конца ключицы.

Симптомы перелома лопатки

Пациента беспокоит боль в области лопатки, усиливающаяся при движениях руки на стороне повреждения. В области повреждения выявляется отек, кровоизлияние, в ряде случаев – патологическая подвижность (зависит от тяжести и локализации перелома лопатки). При переломе суставной впадины кровь из отломков изливается в полость плечевого сустава, сустав увеличивается в объеме, формируется гемартроз.

Диагноз выставляется на основании характерной клинической картины и данных рентгенографии. При развитии гемартроза плечевого сустава производится пункция сустава.

Лечение перелома лопатки

При поступлении травматолог производит местное обезболивание области перелома. При переломах тела, нижнего и верхневнутреннего углов, ости, суставной впадины, шейки, акромиального и клювовидного отростков лопатки накладывается повязка Дезо, поддерживающая предплечье и фиксирующая плечо к груди. В подмышечную впадину подкладывают валик. На 10-11 день повязку снимают и руку пациента подвешивают на косыночную повязку.

При переломе акромиона со смещением отломков используется отводящая шина сроком на 3-4 недели. Лечение переломов суставной впадины и шейки лопатки со смещением проводится с использованием накожного или скелетного вытяжения сроком на 1 месяц. Оперативное лечение при переломах лопатки применяется редко.

56.Болезни культей.