Рахитические деформации костей

Рахит, будучи заболеванием всего организма, клинически особенно ярко проявляется изменениями в костной системе.
Клинические симптомыпоражения костной системы при рахите многообразны. Изменения грудной клетки характеризуются различными по форме деформациями — килевидная и воронкообразная грудь (так называемая куриная грудь и грудь сапожника), а также развитием узловатых образований на ребрах в местах перехода их в хрящ (рахитические четки). Нижняя часть грудной клетки расширена, и ее контуры непосредственно сливаются с увеличенным шарообразным животом.
Деформация позвоночника проявляется чаще всего в виде дугообразного искривления в сагиттальной плоскости (кифоза). Вершина его приходится на место перехода грудного отдела в поясничный. При длительном сидении у ребенка, страдающего рахитом, мягкие, податливые позвонки под влиянием нагрузки начинают изменяться и иногда принимают клиновидную форму. В положении ребенка на животе при приподнимании кверху нижней половины туловища рахитический кифоз легко выправляется, что отличает его от спондилита. Возможно также искривление позвоночника и во фронтальной плоскости, причем образуется боковое искривление — сколиоз. Для сколиоза характерно раннее появление, быстрое развитие и ранняя фиксация.
Искривления верхних конечностей обычно выражены нерезко. Отмечаются главным образом утолщение эпифизов в области лучезапястных суставов, иногда искривление костей предплечья.
Особого внимания заслуживают деформации нижних конечностей, проявляющиеся с началом стояния и ходьбы ребенка. Они разнообразны по степени и форме и могут захватывать всю конечность или ограничиваться только костями голени. В основе изменений первого вида лежат деформации коленного сустава — genu valgum, genu varum, которые, сочетаясь с различными искривлениями бедер и голеней, дают хорошо известные картины Х-образных или
О-образных ног.
Genu valgum — очень распространенная деформация коленного сустава. Она характеризуется отклонением голени кнаружи, причем оси бедра и голени образуют открытый кнаружи угол. При двустороннем поражении нижние конечности, соприкасаясь коленями, принимают Х-образную форму. Внутренние лодыжки, наоборот, удалены друг от друга. По расстоянию между ними можно судить о величине деформации. Для получения точных данных следует проводить измерения при правильной установке надколенников во фронтальной плоскости.
Анатомически при genu valgum отмечается неравномерное развитие конца бедренной кости: внутренняя часть ее вытянута, увеличена в объеме, внутренний мыщелок выступает вперед; наружный мыщелок, наоборот, представляется уменьшенным в размере; эпифизарная линия принимает косое направление, и внутренний мыщелок стоит значительно выше наружного. Верхний конец диафиза большой берцовой кости в большинстве случаев также искривлен, а внутренний край его удлинен. Связочный аппарат и суставная сумка коленного сустава растянуты и ослаблены; в тяжелых случаях отмечается разболтанность сустава. Ходьба затруднена из-за трения одного колена о другое. При сгибании коленного сустава деформация становится незаметной, кроме случаев со значительным искривлением большой берцовой кости. Это объясняется тем, что внутренний мыщелок патологически изменен преимущественно в передней части, а при сгибании коленного сустава в сочленении принимает участие главным образом задняя часть его суставной поверхности.
Genu valgum всегда развивается в результате нарушения соотношения сил мышц, прикрепляющихся в области коленного сустава. Если у маленьких детей эта деформация в большинстве случаев развивается на почве рахита, то не следует упускать из виду, что могут быть и другие причины ее образования (остеомиелит, параличи, опухоли). Для предупреждения развития genu valgum у детей, страдающих рахитом, их не следует рано ставить на ноги и поощрять к ходьбе. Если ребенок ходит, нагрузку нужно чередовать с периодами отдыха и по возможности ограничивать ходьбу.
Лечение как общее антирахитическое, так и местное (воздействие на искривление) необходимо начинать тотчас по обнаружении деформации. Лечение сводится к энергичным антирахитическим мероприятиям (аэро- и гелиотерапия, рыбий жир, соленые ванны, ультрафиолетовые облучения) и массажу нижних конечностей, особенно области коленного сустава. Питание ребенка должно быть рациональным; следует избегать перекармливания и чрезмерного увеличения ребенка в весе. Можно рекомендовать ношение ортопедической обуви с супинаторами: супинация стоп способствует разведению коленных суставов. В более выраженных случаях деформации назначают металлические или фанерные шины, которые привязывают к конечности с наружной стороны бедра и голени. В области внутреннего мыщелка бедра кладут плотную подушечку-пелот, оказывающую давление в нужном направлении — изнутри кнаружи. Ребенок ходит в шинах в течение дня, а на ночь их снимают, так как вредное влияние нагрузки ночью отсутствует. В упорных случаях деформация может быть выправлена этапными гипсовыми повязками, которые накладывают на бедро и голень со стопой и меняют каждые 2 недели.

При каждой смене производят постепенную коррекцию искривления. После выправления следует применять желатиновый тутор и физиотерапию.
После окончания цветущей стадии рахита (после 5 лет) резко выраженные формы genu valgum устраняют надмыщелковой остеотомией бедра. Операцию делают через разрез по внутренней стороне бедра; бедренную кость рассекают на границе метафиза с диафизом на 3/4 ее диаметра так, чтобы не повредить эпифизарный хрящ; остальную часть надламывают руками во избежание смещения отломков и излишней травмы надкостницы. Конечность выпрямляют и на 1,5—3 месяца фиксируют гипсовой повязкой, захватывающей таз и всю конечность. Снятие гипсовой повязки разрешается только после установления полной консолидации на рентгенограмме.
Следует заметить, что у детей, перенесших рахит, сращение костей происходит несколько медленнее, чем обычно.
Последующее лечение заключается в массаже и гимнастике для укрепления мышц коленного сустава.
Genu varum — деформация коленного сустава, противоположная по форме genu valgum. В большинстве случаев поражение бывает двусторонним. При одновременном искривлении бедер и голеней получается боковое отклонение всей конечности, направленное выпуклостью кнаружи, и обе конечности принимают форму буквы О. Вершина изгиба чаще приходится на область коленного сустава, реже — на диафиз большой берцовой кости. При этом резко усиливается физиологический изгиб этой кости кнаружи, а нижний конец ее нередко ротирован кнутри, что усложняет коррекцию. Стопы компенсаторно устанавливаются в отведении и уплощаются. Величина деформации измеряется расстоянием между наиболее удаленными друг от друга точками бугристостей больших берцовых костей. При ходьбе ребенок переваливается, походка у него несколько напоминает походку при врожденном вывихе бедер. Иногда встречается комбинация genu valgum одной ноги с genu varum на другой.
В отличие от genu valgum при genu varum О-образное искривление имеет наклонность к самоизлечению: с ростом ребенка при правильном проведении антирахитического лечения и укрепления организма даже резко выраженные искривления могут совершенно выравниваться. При сильном перегибе большой берцовой кости в нижней ее трети над голеностопным суставом исправление происходит хуже. Ввиду этого при genu varum преимущественное значение приобретают профилактические меры и общеукрепляющее лечение. При О-образном искривлении запрещается «сидеть по-турецки» — со скрещенными и повернутыми внутрь голенями, так как эта поза усиливает деформацию. Обувь с супинирующими вкладками противопоказана, несмотря на наличие уплощения стоп, потому что поднятие внутреннего края стопы поддерживает изгиб голени кнаружи.
К хирургическому вмешательству при genu varum прибегают редко, у детей более старшего возраста (после 6—7 лет), когда оставшееся искривление можно считать стабильным. Поднадкостничная остеотомия большой берцовой кости в месте ее наибольшего изгиба является операцией выбора. При сложных, комбинированных искривлениях приходится делать две остеотомии: на большой берцовой кости и позднее на бедре. Корригированное положение фиксируется гипсовой повязкой, наложенной на бедро, голень и стопу. Время снятия повязки определяется наступлением прочной консолидации в месте операции.
При резких и сложных по форме искривлениях приходится делать поднадкостничную остеотомию в нескольких местах. Для удержания отломков в правильном положении в последние годы прибегают к введению в костномозговую полость металлического гвоздя. Внутрикостная фиксация гвоздем не только механически скрепляет костные сегменты, но и оказывает стимулирующее влияние на костеобразование (Богданов). После образования достаточно прочной костной мозоли гвоздь удаляют.
Кроме описанных искривлений, захватывающих нижнюю конечность на всем ее протяжении, при рахите встречаются и изолированные деформации костей голени в виде разнообразных изгибов и скручиваний их. Среди них надо отметить саблевидное искривление, при котором берцовые кости изогнуты дугообразно вперед. Большеберцовая кость при этом страдает значительно больше, чем малобериовая, так как она в основном выносит всю нагрузку тела. Из изменений мягких тканей при этой деформации следует указать на напряжение ахиллова сухожилия из-за сближения точек прикрепления трехглавого сгибателя. Большинство деформаций этого рода развивается после года, с началом ходьбы ребенка, и объясняется влиянием нагрузки на мягкие, рахитически измененные кости. С обратным развитием рахита кости укрепляются, и вместе с ростом ребенка часть искривлений в значительной степени исправляется. Оставшиеся после 6 лет деформации устраняют остеотомией большой берцовой кости в месте ее наибольшего изгиба. Сложные, комбинированные изгибы требуют рассечения кости в двух местах.
При этих операциях необходимо особенно бережно обращаться с надкостницей ввиду опасности образования псевдартроза из-за плохой васкуляризации рахитических костей. При большом напряжении ахиллова сухожилия последнее подлежит удлинению во избежание рецидива деформации. Гипсовая повязка, наложенная до паха, фиксирует корригированное положение. Повязку снимают только после полной консолидации кости.

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

Холодовая травма

Отморожение- повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры. В годы ВОВ отморожения в Советской Армии составили 1-3%, а в немецко-фашистской - 10% санитарных потерь (Гамов В.С.). В 16-й немецкой армии, блокировавшей Ленинград зимой (1941-1942), от холода пострадали 19 694 человека. В мирное время отморожения несравненно более редки, а самым частым фактором, способствующим отморожению, является алкогольное опьянение. Потеря реальной оценки собственного состояния и погодные условия, а в ряде случаев и впадение в коматозное состояние в условиях холодной погоды плюс одновременное повышение

теплоотдачи, вследствие расширения сосудов, вызванного приемом алкоголя, способствуют быстрому развитию отморожений и общему замерзанию.

В большинстве случаев отморожению подвергаются периферические части тела (лицо, стопы, уши, нос и т.д.). Первое место по частоте отморожений занимает I палец стопы, на втором месте находятся пальцы кисти. От воздействия низких отрицательных температур при сухом морозе страдают преимущественно открытые или периферические участки тела. Непосредственно повреждается клеточная протоплазма с последующим некрозом или дегенерацией тканей. При длительном перемежающемся воздействии влажного холода, часто имеющем место в весеннее время, усиливается отдача тепла. Это ведет к развитию так называемой «траншейной стопы», являющейся классическим примером отморожения IV степени при температуре выше нуля. В результате вазомоторных и нервно-трофических расстройств могут развиваться деструктивные изменения вплоть до некроза тканей, влажной гангрены и сепсиса.

Контактные отморожения возникают при непосредственном соприкосновении обнаженных участков тела (чаще рук) с резко охлажденными металлическими предметами. Такие отморожения чаще наблюдаются в военное время у танкистов, ракетчиков, летчиков и др.

Под озноблением понимают разновидность хронического отморожения преимущественно открытых частей тела (кисти рук, лицо, уши и т.п.), нередко возникающего под влиянием систематических, но нерезких и непродолжительных охлаждений. Наиболее подвержены озноблению люди, перенесшие в прошлом отморожения. Клинически ознобление выряжается отеком, цианозом, зудом и парестезией пораженной кожи. В более тяжелых случаях могут развиваться трещины и язвы на коже, вторичные дерматозы и дерматиты.

В возникновении различных форм отморожений и их тяжести большое значение имеет не только продолжительность действия холода, но и многочисленные сопутствующие факторы: повышенная влажность воздуха и ветреная погода в холодное время года, нарушение кровообращения в конечностях от сдавливания тесной обувью, одеждой, перетяжка конечности кровоостанавливающим жгутом, повышенная потливость ног, промокшая одежда и обувь, нервнопсихическая подавленность, физическое утомление, истощение, кровопотеря, шок и т.п.

К настоящему времени предложено несколько классификаций местной холодовой травмы или отморожений. Так, Т.Я. Арьев (1943; 1966) предлагает различать:

1) отморожения от сухого мороза;

2) контактные отморожения, возникающие при субкритической тканевой температуре;

3) «траншейную стопу»;

4) ознобление.

Одной из наиболее последовательных классификаций, построенной по этиологическому признаку, на наш взгляд, является классификация, предложенная Б.С. Вихриевым и соавт. (1991), различающая отморожения, возникающие:

1) от действия холодного воздуха.

2) при длительном периодическом охлаждении во влажной среде («траншейная стопа»).

3) при погружении в холодную воду (иммерсионная стопа).

4) от контакта с охлажденными до низкой температуры предметами (-40 °С).

При воздействии холода на ткани, афферентная импульсация, возникающая в терморецепторах, поступает по проводящим нервным путям в центры терморегуляции, расположенные в гипоталамусе. Возникает ответная нейрогуморальная адаптивная реакция, направленная на поддержание температурного гомеостаза. Возникающий спазм периферических сосудов приводит к уменьшению теплопотери с поверхности тела и поддержанию кровоснабжения жизненно важных внутренних органов: сердца, мозга, почек, печени и др. Характерно возникновение мышечной дрожи и других адаптивных реакций, направленных на поддержание необходимой температуры внутренних органов. При продолжении действия холода возникает стаз крови, агрегация форменных элементов в капиллярах охлаждаемых зон. Микротромбоз в капиллярах и при неблагоприятных условиях восходящий тромбоз артериол и стволовых артерий более характерны для момента согревания и в первые часы после него. В некоторых случаях отмечается повреждение стенок сосудов. Между тем клетки тканей, находящихся в состоянии охлаждения, снижают свои обменные процессы. После согревания потребность клеток в увеличении метаболизма резко возрастает, однако адекватная доставка кислорода и необходимых питательных веществ в неблагоприятных случаях может быть существенно затруднена из-за возникающе-

го расстройства кровообращения. Вследствие этого именно ишемия тканей, возникающая в момент согревания и первые часы после него, становится основной причиной развития последующего некроза.

Механизм возникновения повреждения тканей во многом предопределяет клиническое течение холодовой травмы. Поэтому и при развитии отморожений, и при общей холодовой травме различают дореактивный период (до согревания) и реактивный период (после согревания). Дореактивный период при местной холодовой травме обычно скуден по своей клинической симптоматике. Отмечается побледнение и похолодание кожи, потеря чувствительности или парестезии в виде покалывания, жжения и т.д. Определение глубины повреждения в периоде охлаждения чрезвычайно затруднено. После согревания клиническая картина становится гораздо многообразней. Развивается отек кожи, через некоторое время появляются пузыри, при глубоких отморожениях возникает некроз тканей. Одним из ранних благоприятных признаков поверхностного повреждения является потепление и восстановление чувствительности после согревания. Усиление болей и отсутствие чувствительности после согревания характерны для глубоких отморожений.

Глубина и площадь повреждения тканей при отморожениях в реактивном периоде часто становится ясной не сразу, а лишь спустя некоторое время. Учитывая трудность точного клинического определения глубины и распространения отморожений в начальный период, для диагностики используют специальные методы исследования, определяющие состояние кровообращения в обмороженных областях: тепловизионную термографию, сцинтиграфию, ангиографию. При подозрении на гибель мышц может быть информативным биохимический тест на креатининкиназу - фермент, поступающий в кровь при распаде мышечной ткани.

Реактивный период при глубоких отморожениях часто разделяют на ранний и поздний, характеризующийся развитием некротических процессов. Следует отметить, что при развитии некроза клиническое течение местных изменений соответствует течению раневого процесса, характерного для всех некротических ран. Поэтому ряд авторов (Котельников В.П., 1988; Вихриев Б.С. и соавт., 1991, и др.) выделяют в этот период фазу воспаления, фазу развития некроза и его ограничения, фазу рубцевания и эпителизации ран.

По глубине поражения, отморожения согласно принятой в нашей стране классификации (Арьев Т.Я., 1940) разделяют на четы-

ре степени. I-II степень относят к поверхностным отморожениям, III-IV степень - к глубоким.

При I степени поражаются поверхностные слои кожи. Признаки некроза микроскопически не определяются. После согревания бледная кожа становится на некоторое время красной или синюшной, может отмечаться шелушение. Нормализация состояния кожи происходит в течение одной недели.

При II степени погибает часть эпидермиса, что приводит к его отслаиванию и образованию пузырей, наполненных экссудатом, чаще светлым. Граница омертвения проходит не глубже сосочковоэпителиального слоя кожи. Примерно через неделю такие пузыри спадаются, а еще примерно через две-три недели наступает полное восстановление кожного покрова.

При III степени граница некроза тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожной жировой клетчатки. Образующиеся пузыри часто содержат геморрагический экссудат, дно их некротизировано, нередко сине-багрового цвета, нечувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевших тканей образуются гранулирующие раны.

При отморожениях IV степени некротизируются и подлежащие мягкие ткани, нередко с вовлечением костно-суставного аппарата. При глубоких повреждениях отморожения часто сопровождаются общей реакцией организма, пораженная часть тела резко отекает, становится темной, при неблагоприятном течении возможно развитие гангрены.

Следует отметить, что разграничение тканей при глубоких отморожениях на поврежденные - собственно зону некроза и на здоровые, примыкающие к ним, не вполне соответствует действительности. При глубоких отморожениях Т.Я. Арьев предлагает различать 4 зоны поражения. Первая зона - это область некроза. Примыкающую к ней зону он охарактеризовал как вторую зону необратимых дегенеративных изменений, где выжившие клетки обладают недостаточной способностью к регенерации, что проявляется при спонтанном заживлении отморожений образованием длительно не заживающих ран и трофических язв. Третья зона - зона обратимых дегенеративных изменений, где клетки восстанавливают свой регенеративный потенциал, и где заживление происходит без особых проблем. Четвертая зона поздних восходящих процессов представляет собой область поздних патологических изменений, возникающих в вос-

ходящих анатомо-физиологических образованиях (эндартерииты, тромбофлебиты, остеопороз и др.). Такое разделение во многом прогнозирует клиническое течение глубокой местной холодовой травмы и определяет тактику лечения (возможность развития трофических язв и др.).

При глубоких отморожениях течение раневого процесса нередко осложняется развитием абсцессов, флегмон и гнойных затеков. Учитывая, что отморожения чаще всего локализуются в области стоп и кистей, имеющих в своем составе большое количество суставов, покрытых относительно тонким кожно-жировым слоем, при отморожениях IV степени часто развиваются поражения костносуставного аппарата в виде гнойных артритов, остеомиелитов и др. Возможно развитие лимфангита, лимфаденита, рожистого воспаления, тромбофлебита и др. Общие осложнения - шок, токсемия, гнойно-резорбтивная лихорадка и сепсис - чаще всего встречаются при относительно обширных глубоких отморожениях, распространяющихся выше голеностопного, лучезапястного суставов, или, в случаях одновременного поражения, нескольких участков тела.

Нередкими последствиями глубоких отморожений становятся контрактуры суставов, артрозы, остеопороз, хронические остеомиелиты, невриты, облитерирующий эндартериит и др. Социальный и медицинский прогноз при отморожениях IV степени зависит от наличия осложнений, обширности поражения и уровня ампутации.

Иммерсионная (погруженная) стопа. Поражение наступает вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде - холодной воде. Наблюдается главным образом при ведении боевых действий на море. Уже во время пребывания в воде быстро наступает чувство онемения, затруднены движения пальцами, появляются судороги икроножных мышц, отек дистальных отделов конечностей. После прекращения действия холода отмечается мраморность кожи, нарастает отек (не удается снять обувь). О тяжести развившихся изменений можно судить в реактивной стадии (через 2-5 ч). При поражении I степени патологические изменения (отек, гиперемия, боли) ликвидируются через 10-12 дней. Для поражения II степени характерно распространение отека до уровня коленных суставов, появление множественных пузырей на синюшно-красной коже, ослабление силы мышц. Эти нарушения длятся от 2 до 5 мес. При поражении

III степени отек держится долго, кожа приобретает сине-зеленый цвет, появляется влажный некроз. Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвевших тканей возможна лишь после демаркации некроза. Отмечаются явления общей интоксикации. В поздние сроки нередко развивается нейроваскулит с дегенеративными изменениями и рубцовым перерождением мышц, поражением сосудов по типу эндартериита.