Вызывающие поражения лёгких у ВИЧ-инфицированных
| диагностика | примечания |
| микроскопия мазков из диагностического материала; обнаружение возбудителя в культуре (материал для культивирования – кровь, ткань костного мозга и печени, моча, суставная жидкость, СМЖ и др.); рентгенологическое исследование, КТ, ЯМР | Диссеминированные формы туберкулеза наиболее характерны при числе CD4 <200 |
| обнаружение возбудителя в диагностическом материале (частота обнаружения варьирует от 15% (мазок из зева) до 87% (бронхоальвеолярный лаваж) и 97% (трансбронхиальная биопсия)); рентгенологическое исследование; ПЦР-диагностика | Для диагностики имеют значение и неспецифические показатели: ¯рО2 (в 80% случаев <70 мм рт.ст.), ¯ жизненной емкости легких, уровня ЛДГ >400 МЕ, СОЭ >50 мм/ч, наличие молочницы или «волосатой» лейкоплакии. Следует обратить внимание на несоответствие клиники выраженной дыхательной недостаточности наличию скудных физикальных и рентгенологических данных |
| обнаружение возбудителя при микроскопии материала из очагов поражения или при посеве; рентгенологическое исследование; проведение ИФА, РНГА, РИФ и др. | |
| получение гемокультуры; гистологическое исследование биоптата; ПЦР-диагностика | Обычно развивается как проявление диссеминированной инфекции с лихорадкой, потерей веса, ночными потами, поражением кожи, лимфоузлов, ЖКТ, головного мозга и др. органов и систем |
| рентгенологическое исследование; иммуногистологическое исследование диагностического материала | |
| рентгенологическое исследование; гистологическое исследование биоптата с обнаружением характерных СМV-включений | Особенно тяжело протекает в сочетании с пневмоцистной пневмонией (летальность достигает 92%) |
| обнаружение возбудителя в посеве материала из очага поражения или при микроскопии материала; рентгенологическое исследование; проведение КТ | Характерно наличие в анамнезе предшествующего кандидного поражения других органов, кожи, слизистой полости рта. Отмечается вялое течение и медленное разрешение процесса, отсутствие эффекта от общепринятой терапии |
Табл. 4.Основные возбудители оппортунистических инфекций, вызывающие поражения кожи у ВИЧ-инфицированных
| возбудитель | нозоформа | CD4+ | особенности клинического течения | диагностика | примечания |
| Herpes simplex virus | язвенно-некротические поражения | любой, но по мере ¯ CD4 частота возрастает | На месте герпетических высыпаний образуются язвы, достигающие в диаметре 2 см и более, которые могут сливаться в обширные язвенные поверхности. Дно язв имеет признаки некроза. Обратное развитие происходит очень медленно. Склонность к рецидивированию | распознавание характерных элементов сыпи; выделение вируса в культуре клеток | Язвенно-некротические поражения кожи, сохраняющиеся более 3 месяцев, относятся к числу СПИД-индикаторных заболеваний |
| Varicella zoster virus | рецидивирующий опоясывающий лишай | любой, но по мере ¯ CD4 частота возрастает | Как и у ВИЧ-негативных лиц, но при переходе заболевания в последнюю фазу возможно появление гангренозных форм. Высыпания часто располагаются по ходу ЧМН и в области крестца | распознавание характерных элементов сыпи | |
| папиллома-полиома вирус, папова- вирус | простые бородавки, контагиозный моллюск, остроконечные кондиломы | любой | Распространенный характер, локализуются на лице, во рту, на половых органах, в перианальной области. Резистентны к лечению и склонны к рецидивам | Папилломавирус чаще обнаруживается у ВИЧ-инфицированных женщин и приводит к более частому развитию дисплазии шейки матки, вплоть до инвазивной карциномы |
Другие часто встречающиеся заболевания кожи у ВИЧ-инфицированных: кандидоз, руброфития, разноцветный лишай, паховая эпидермофития.
Особая роль в формировании клинических проявлений СПИД принадлежит саркоме Капоши. Это опухоль сосудистого происхождения, соответственно ее локализация может быть практически любой. Саркома Капоши имеет не только кожные проявления, но и вызывает поражения слизистых, дыхательных путей, нервной системы, желудочно-кишечного тракта и др. Развитие саркомы Капоши связано с вирусом герпеса человека 8 типа и не имеет четкой зависимости от уровня снижения CD4+ клеток.
Табл. 5.Бисептолопрофилактика пневмоцистной пневмонии у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей *
| возраст ребенка | необходимость назначения бисептолопрофилактики |
| экспонированный ребенок до 6 недель | не проводится, если ребенок получает профилактическую АРТ; проводится начиная с 5-го дня жизни, если ребенок не получает профилактическую АРТ |
| экспонированный ребенок 2-4 месяцев | проводится всем не получающим АРТ |
| экспонированный или инфицированный ребенок 4-12 месяцев ** | проводится всем не получающим АРТ *** |
| инфицированный ребенок старше 1 года | проводится при наличии 3 иммунологической категории – уровень CD4+ клеток <15% от возрастной нормы (для детей 1-2 лет – <750 клеток/мл, 2-5 лет – <500, старше 5 лет – <200) |
| после перенесенной пневмоцистной пневмонии **** | проводится до момента стабильного достижения уровня CD4+ >200 клеток/мл (на фоне успешной АРТ) или пожизненно (при отсутствии проведения АРТ) |
Сокращение: АРТ – антиретровирусная терапия
Примечания:
* схема бисептолопрофилактики: триметоприм/сульфаметоксазол в дозе 150/750 мг/м2 (или 5/25 мг/кг) в сутки внутрь в 2 приема ежедневно
** при исключении у ребенка инфицирования ВИЧ бисептолопрофилактика не проводится
*** в Беларуси регламентирована (приказ МЗ РБ от 05.09.03 №147) отмена бисептолопрофилактики ребенку старше 6 месяцев при условии нормального физического и психического развития, а также отсутствия у него лимфаденопатии, спленомегалии, гематологических проявлений и клинической симптоматики поражения барьерных органов (респираторная патология, поражения кожи и мочевого тракта); назначение бисептола в возрастной дозе рекомендуется при каждом эпизоде респираторной инфекции
**** схема терапии пневмоцистоза назначается при обоснованном подозрении на пневмоцистную пневмонию (формирование интерстициальной пневмонии, быстрое нарастание дыхательной недостаточности, соответствующие рентгенологические данные); лабораторное подтверждение пневмоцистоза для назначения терапии необязательно
Табл. 6.Критерии для начала, прекращения и возобновления медикаментозной профилактики
| оппортунистическая инфекция | первичная профилактика (предотвращение возникновения первого эпизода инфекции) | ||
| критерии для начала | для прекращения | для возобновления | |
| туберкулез | туберкулиновый тест >5мм (в том числе в анамнезе без лечения) или контакт с больным активным туберкулезом; независимо от уровня CD4+ | ||
| пневмоцистная пневмония (Pneumocystis carinii) | CD4+ <200 клеток/мл или орофарингеальный кандидоз или необъяснимая иными причинами лихорадка >1месяца | CD4+ >200 клеток/мл в течение 3 месяцев | CD4+ <200 клеток/мл |
| токсоплазмоз | IgG антитела к токсоплазме и CD4+ <100 клеток/мл (по некоторым рекомендациям <150 клеток/мл) | CD4+ >200 клеток/мл в течение 3 месяцев | CD4+ <100-200 клеток/мл |
| диссеминированная MAC-инфекция (Mycobacterium avium complex) | CD4+ <50 клеток/мл | CD4+ >100 клеток/мл в течение 3-6 месяцев | CD4+ <50-100 клеток/мл |
| ЦМВ-ретинит | CD4+ <50 клеток/мл и наличие антител к ЦМВ | CD4+ >100 клеток/мл в течение 6 месяцев | CD4+ <50 клеток/мл |
| криптококкоз | возможно CD4+ <50 клеток/мл, но обычно рекомендуется только вторичная профилактика из-за высокого риска развития резистентности к препаратам | ||
| кандидоз | |||
| гистоплазмоз | CD4+ <100 клеток/мл при проживании в эндемичном регионе | ||
| кокцидиоидомикоз | нет | не применяется | не применяется |
| сальмонеллез (исключая S. typhi) | нет | не применяется | не применяется |
| ВПГ-инфекция | нет | не применяется | не применяется |
Первичная профилактика проводится с целью предотвращения возникновения первого эпизода инфекции.
Вторичная профилактика проводится с целью предотвращения возникновения повторного эпизода инфекции после перенесенной инфекции. Проведение вторичной профилактики начинается сразу после завершения курса лечения инфекции.