Кафедра инфекционных болезней
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Белорусская медицинская академия последипломного образования
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
оппортунистические
инфекции
у ВИЧ-инфицированных пациентов
Пособие для практических врачей
Минск 2004
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Белорусская медицинская академия последипломного образования
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Петрович И.В., Голобородько Н.В.
Оппортунистические инфекции
У ВИЧ-инфицированных пациентов
Пособие для практических врачей
Минск 2004
УДК 616.98:578.828.6(07)
ББК 55.14я73
П 29
| Рецензент: | Проректор Белорусской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Римжа М.И. |
Зависимость развития оппортунистических инфекций от уровня CD4
Характерна корреляция возникновения определенных оппортунистических инфекций с уровнем клеточного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных пациентов (по Mills G, 1990, с изменениями).
| уровень CD4+ | оппортунистические инфекции | |
| бактериальные инфекции кожи | ||
| опоясывающий лишай | ||
| кандидозный стоматит | ||
| тяжелые грибковые инфекции стоп | ||
| волосистая лейкоплакия ротовой полости | ||
| туберкулез | СПИД-ассоциируемые инфекции | |
| <150 | пневмоцистная пневмония гистоплазмоз кокцидиомикоз криптококковый менингит токсоплазмоз простой герпес криптоспоридиоз | |
| <50 | цитомегаловирусная инфекция микобактериозы | |
| любой | саркома Капоши |
Как видно, по мере усугубления иммуносупресии могут себя проявить все новые патогены. От уровня 200 CD4+ клеток/мл и менее (то есть иммунологическая категория 3, или СПИД, по классификации CDC) начинают работать СПИД-ассоциируемые оппортунисты. Но и при менее глубоком иммунодефиците появляются инфекционные поражения – обычно неспецифические бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, которые однако, имеют более тяжелое течение, часто диссеминированы и склонны к рецидивированию, плохо отвечают на стандартную терапию.
Спектр встречаемых СПИД-ассоциируемых оппортунистов, а также временная последовательность их манифестации у ВИЧ-инфицированных пациентов имеют выраженные географические различия.
Иммунопрофилактика инфекций
Для пациентов с иммунодефицитами риск заболеваний, вызванных естественными штаммами патогенов, очень высок. В связи с этим разработаны критерии вакцинации ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе с различной степенью иммунодефицита. Необходимо отметить, что вакцинация не влияет на течение ВИЧ-инфекции и не способствует ее прогрессированию.
ВИЧ-инфицированные пациенты имеют субоптимальный иммунологический ответ на вакцинацию. У пациентов с уровнем СD4+ выше 200 клеток/мл уровень серопротекции обычно достигается, с уровнем ниже 200/мл эффект вакцинации может быть сомнителен (JC Borleffs, 1994). В Беларуси оговорена возможность определения у ВИЧ-инфицированных детей защитных титров антител после вакцинации, а детям в стадии СПИД (клиническая категория С и/или иммунологическая категория 3) противопоказана активная иммунизация всеми видами вакцин, им проводится пассивная профилактика (приказ МЗ РБ от 05.09.03 №147).
ВИЧ-инфицированные пациенты имеют ограничения в использовании живых вакцин,учитывая теоретическую возможность восстановления патогенных свойств аттенуированных вакцинных штаммов вируса.
| категории пациентов | возможность введения живых вакцин |
| все пациенты с ВИЧ-инфекцией | противопоказана ОПВ (вместо нее вводят ИПВ) показана вакцина против ветряной оспы |
| пациенты с асимптомной ВИЧ-инфекцией | возможно введение БЦЖ показана коревая или тривакцина (корь, краснуха, паротит) |
| пациенты с клиническими симптомами | показана коревая или тривакцина (корь, краснуха, паротит) |
ВИЧ-инфицированные пациенты не должны получать живую оральную полиомиелитную вакцину (ОПВ) из-за возможного риска развития паралитического заболевания. ОПВ не должна также вводиться лицам, контактирующим с иммунодефицитными пациентами дома. Иммунодефицитным пациентам и членам их семей следует вводить инактивированную полиомиелитную вакцину (ИПВ).
Вакцинация против ветряной оспы настоятельно рекомендована при высокой вероятности заражения у пациентов, не болевших ранее или (если доступно тестирование) не имеющих антител к вирусу герпес-зостер. Возможна пассивная иммунопрофилактика – Ig против ветряной оспы 5 ампул (по 1,25 мл каждая) внутримышечно, назначаемые через срок до 48-96 часов после контакта.
Вакцина против кори-паротита-краснухи в мире вводится детям даже с симптомами СПИДа. Тяжелая, часто летальная коревая инфекция природным вирусом у детей со СПИДом, а также отсутствие данных об осложнениях после вакцинации против кори-паротита-краснухи позволяют допускать ее использования в данной ситуации. Пассивная иммунопрофилактика кори асимптомным ВИЧ-инфицированным (при наличии у них противопоказаний к коревой вакцинации) проводится после контакта с больным корью. Ig вводится в дозе 0,25 мл/кг (максимум 15 мл). Контактные симптоматические ВИЧ-инфицированные должны получить Ig несмотря на их предыдущий вакцинальный статус. Для них рекомендуется повышенная доза – 0,5 мл/кг в/мышечно. Если пациент с ВИЧ-инфекцией получает Ig в дозе 100-400 мг/кг в/венно с регулярными интервалами, и последняя доза была введена в пределах 3 недель после контакта с корью, то повышенная доза не обязательна.
БЦЖ рекомендуется ВОЗ для проведения иммунизации асимптомных ВИЧ-позитивных детей только в регионах, где повышено число больных туберкулезом. Опыт проведения БЦЖ-вакцинации ВИЧ-инфицированных детей в Беларуси не показал наличия существенных осложнений.
Ряд дополнительных вакцин рекомендуют для вакцинации ВИЧ-инфицированных пациентов. Это уже упомянутая вакцина против ветряной оспы, а также вакцины против пневмококка и гемофильной палочки (как самых частых возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей и менингитов у детей), против гриппа (учитывая тяжелое течение с развитием осложнений у пациентов с иммунодефицитом), против гепатитов В и А (учитывая высокий риск заражения и часто неблагоприятное течение поражений печени).
Вакцинация против пневмококковой инфекции рекомендована всем ВИЧ-инфицированным пациентам, в том числе (и особенно) с уровнем CD4+ <200 клеток/мл. Используются 23-валентная полисахаридная вакцина (с возраста 2 лет, вводится в дозе 0,5 мл внутримышечно) или конъюгированная вакцина (уже с возраста 6 месяцев). Вакцины против гемофильной инфекции также представлены полисахаридной (для детей с 2 лет) и конъюгированной (для детей с 6 месяцев).
Против гриппа должны быть привиты все ВИЧ-инфицированные пациенты (ежегодно, перед сезонным подъемом заболеваемости) начиная с 7-8 месячного возраста, когда перестают действовать материнские протективные антитела. Используется инактивированная трехвалентная вакцина 0,5 мл внутримышечно. Для профилактики и лечения гриппа возможно также применение противовирусных химиопрепаратов.
Против гепатита В рекомендуют привить всех неинфицированных (anti-HBc- или HBsAg-негативных) пациентов трехкратно (стандартный первичный курс иммунизации по схеме 0, 1, 6 месяцев) с последующим измерением титра anti-HBs и проведением ревакцинации при титре менее 10 мМЕ/мл. Против гепатита А должны быть привиты все восприимчивые к заражению пациенты (anti-HAV-негативные), которые имеют повышенный риск заражения гепатитом А (живущие в низких санитарных условиях лица, мужчины-гомосексуалисты и др.) или имеющие хроническое поражение печени (включая гепатиты В и С).
Табл. 9.Рекомендации по рутинной иммунизации ВИЧ-инфицированных детей (JP Sanford, 1997)
| рекомендуемые вакцины | возраст введения |
| гепатит В | 0, 1, 6 мес |
| дифтерия, столбняк, коклюш | 2, 4, 6 мес, ревакцинация в 15 или 18 мес, 6 лет |
| полиомиелит (инактивированная) | 3, 5, 15 мес |
| краснуха, корь, паротит (живые аттенуированные) | 15 мес |
| гемофильная палочка | 2, 4, 6 мес, 12-15 мес |
| пневмококк | 24 мес, 6 лет |
| грипп (инактивированная) | начиная с 7-8 мес ежегодно |
Примечание. Вакцина БЦЖ рекомендуется ВОЗ для проведения иммунизации асимптомных ВИЧ-позитивных детей только в регионах, где повышено число больных туберкулезом.
Табл. 10.Рекомендации по рутинной иммунизации ВИЧ-инфицированных взрослых (JP Sanford, 1997)
| рекомендуемые вакцины | бустерные введения |
| АДС | через 10 лет |
| гемофильная палочка | не проводится |
| пневмококк | через 6 лет |
| грипп (инактивированная) | ежегодно |
Примечание. Введение живых вакцин ОПВ и БЦЖ противопоказано.
Дозы и схемы введения вакцин у ВИЧ-инфицированных обычные. В ряде случаев рекомендуется введение двойной дозы вакцины (например, при вакцинации против гриппа), введение дополнительной дозы вакцины непосредственно после основного курса вакцинации или после определения защитного титра антител в крови (например, при вакцинации против гепатита В).
Табл. 11.Рекомендации для пациентов по неспецифической профилактике некоторых инфекций
| возбудитель | источник инфекции | рекомендации по профилактике |
| Зоонозные инфекции (передающиеся от животных) | ||
| Toxoplasma gondii | кошки (несвежие экскременты и контаминированные ими почва и продукты), сырое мясо животных и рыбы | исключить контакт с несвежими экскрементами кошки, кормить кошку готовыми сухими кошачьими кормами или хорошо приготовленным мясом; мясо и морепродукты употреблять в термически обработанном виде, не пробовать на вкус сырой фарш, после работы с сырым мясом тщательно мыть руки; работу с землей (на огороде, домашнее цветоводство, контакт с песком) осуществлять только в перчатках, тщательно мыть овощи и фрукты |
| Cryptosporidium spp. | кошки, собаки, другие домашние и с/х животные | избегать прямого контакта с фекалиями домашних животных, мыть руки после ручной уборки фекалий; проводить обязательный осмотр животных с длительной диареей ветеринаром; употреблять термически обработанные мясо, субпродукты и яйца |
| Salmonella spp. | собаки, кошки, с/х животные | |
| Cryptococcus neoformans | домашние птицы (особенно голуби) | избегать загрязненных фекалиями клеток, насестов и другие места обитания птиц, где возможно вдыхание аэрозолей со спорами гриба |
| M. avium | домашние птицы (цыплята) | изоляция и лечение птиц с клиникой туберкулезной инфекции |
| M. marinum | рыба | гигиена аквариумов, одевать перчатки при чистке аквариумов |
| Антропонозные инфекции (передающиеся от человека) | ||
| вирусы гепатитов В и С | человек | использование барьерных контрацептивов (презервативы); отказ от внутривенных наркотиков, выполнение правил их безопасного введения или переход на контролируемое врачом использование пероральных препаратов (метадон); использование индивидуальных предметов гигиены, имеющих контакт с микрочастицами крови (бритвы, зубные щетки, маникюрные принадлежности) |
| вирус гепатита А | человек | исключение употребления возможно контаминированной питьевой воды (рекомендуют питье бутилированной питьевой воды или кипячение водопроводной воды перед питьем); избегать контакта с больными гепатитом А |
| аэрозольные инфекции(пневмоцистоз, туберкулез, грипп и другие) | человек | избегать контакта с больными активным туберкулезом и неспецифической респираторной патологией |
В целом, ВИЧ-инфицированные пациенты должны соблюдать общие гигиенические правила по профилактике инфекций, передающихся фекально-оральным (водным, пищевым, контактным), аэрозольным, чрезкожным (контактным), гемоконтактным (инъекционным и половым) путями.
При планировании выезда ВИЧ-инфицированных в эндемичные регионы они должны получить необходимые консультации, а также доступную вакцино- и химиопрофилактику встречающихся в планируемом для посещения регионе инфекций.
Понятие об оппортунистических и СПИД-ассоциируемых инфекциях
Основные возбудители оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных
пациентов и вызываемые ими поражения органов и систем
Медикаментозное лечение, первичная и вторичная профилактика
основных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов
Иммунопрофилактика инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов
Рекомендации для пациентов по неспецифической профилактике инфекций
Пособие издано в рамках проекта «Право на жизнь и поддержку»,
осуществляемого Белорусским общественным объединением «Позитивное движение»
в партнерстве с кафедрой инфекционных болезней Белорусской медицинской академии
последипломного образования и инициативной группой врачей «Ассоциация беларуских медиков»
при поддержке Представительства Всемирного Банка в Республике Беларусь
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Белорусская медицинская академия последипломного образования
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
оппортунистические
инфекции
у ВИЧ-инфицированных пациентов
Пособие для практических врачей
Минск 2004
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Белорусская медицинская академия последипломного образования
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Петрович И.В., Голобородько Н.В.
Оппортунистические инфекции