Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у детей

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у детей. У больного, находящегося в бессознательном состоянии, обструкция ВДП, в первую очередь, обусловлена западением языка. Кроме того, при положении на спине выступающий затылок может способствовать сгибанию шеи, и вход в дыхательные пути будет закрыт Поэтому обеспечение свободной проходимости дыхательных путей является основной задачей врача догоспитального этапа. Механизм обструкции дыхательных путей в положении ребенка на спинеДля восстановления проходимости дыхательных путей необходимо выполнить «тройной прием» Сафара, который включает три этапа:

1) запрокинуть (разогнуть) голову;

2) открыть рот пациента;

3) выдвинуть нижнюю челюсть и удалить все видимые инородные тела (обломки зубов, слизь, рвотные массы и т. п.).

Обеспечение проходимости дыхательных путей может быть также выполнено применением маневра разгибания головы с выведением подбородка.

Разгибание головы в атлантозатылочном суставе с выведением подбородка.

1. Поместите одну руку на лоб ребенка, и плавно разгибайте голову назад, перемещая ее в нейтральную позицию. Шея при этом будет незначительно разогнута.

2. Чрезмерноепереразгибание нежелательно, так как шейный отдел позвоночника выгибается и смещает гортань кпереди.

3. Одновременно с разгибанием головы разместите пальцы другой руки над костной частью нижней челюсти, возле подбородочной точки. Сдвиньте нижнюю челюсть вверх и на себя, чтобы открыть дыхательные пути. Будьте осторожны, чтобы не закрыть губы и рот или не сдвинуть мягкие ткани под подбородок, потому что такие действия могут скорее закрыть, чем открыть дыхательные пути.

4. Если имеется гиперсаливация, рвота или инородное тело, удалите их.

Маневр выведения нижней челюсти и языка.

Для выдвижения нижней челюсти необходимо обхватить II - V или II - IV пальцами обеих рук с двух сторон углы нижней челюсти пострадавшего и силой потянуть ее вперед и вверх. Большими пальцами, которые при данной технике остаются свободными, можно оттянуть верхнюю губу.В случае необходимости удаления инородного тела у пациента без сознания надо вывести вперед нижнюю челюсть вместе с языком.В случае необходимости удаления инородного тела у пациента без сознания надо вывести вперед нижнюю челюсть вместе с языком.Чтобы выполнить этот маневр, необходимо:- убедиться, что ребенок без сознания; - ввести большой палец в рот пациента и разместить два или три пальца с наружной стороны челюсти; - сжать язык и нижнюю челюсть между большим и другими пальцами и вывести ее вперед и вверх;- быстро осмотреть рот;- при рвоте, гиперсекреции, наличии крови, фрагментов зубов или инородного тела удалить их.При правильном положении ребенка, обеспечивающем проходимость дыхательных путей, наружный слуховой проход и плечо расположены на одном уровне.

БИЛЕТ №51

1. Гипертонический криз:варианты осложненного течения кризов.

Осложненный гипертонический криз – это подъем артериального давления при котором происходит острое, прогрессирующее поражение «органов мишеней», и могут наблюдаться любые из ниже перечисленных состояний:

1. Инфаркт миокарда

2. Инсульт – состояние острого недостатка кровоснабжения головного мозга, в результате чего происходит гибель его участков, отвечающих за различные функции: двигательные, речевые, интеллектуальные, зрительные, слуховые, жизнеобеспечивающие (дыхание, сердцебиение) и т.д., соответственно и последствия могут быть непредсказуемыми.

3. Транзиторная ишемическая атака – проявляется как инсульт, однако симптоматика проходит в течение суток.

4. Острое расслоение аневризмы аорты – если в крупной артерии, отходящей непосредственно от сердца, существует атеросклеротическая бляшка, то высокое давление может разорвать ее, и ток крови устремиться под нее, тем самым возможно расслоение составляющих артерий, что ведет к истончению выпячиванию (аневризме) и разрыву аорты. Кровотечение в таких случаях даже в условиях специализированного хирургического отделения заканчивается фатально. Боль, возникающая при расслоении, по своей интенсивности превышает даже боль при инфаркте миокарда, и в ряде случаев самые сильные наркотические анальгетики не приносят облегчения.

5. Острая недостаточность левого желудочка – вследствие перегрузки сердца снижается его насосная функция, что в совокупности с повышенным давлением ведет к быстрому застою и пропитыванию жидкостью легких. Это приводит к невозможности легкими обогащать кровь кислородом. Даже если не возникает удушья, то кислородное голодание все равно ведет к нарушению функций всех органов, в том числе сердца и головного мозга. И в случае несвоевременного оказания медицинской помощи все заканчивается фатально.

6. Кровотечение – обычно имеются ввидупослеоперационные кровотечения, вследствие развития несостоятельности сосудистых швов на фоне высокого давления. Но и носовые кровотечения часто наблюдаются при кризах и бывают порой значительными.

7. Развитее различных аритмий, в том числе опасных для жизни, степень опасности и значимости определяет специалист.

Если приём таблетированных препаратов более удобен, то внутривенное введение лекарства может быть более безопасным. Например, при применении нитропруссида натрия или нитроглицерина возможно контролируемое снижение артериального давления путём регулирования скорости введения. Как только АД достигает целевого уровня, внутривенную инфузию прекращают.

Дефибрилляция.

Воздействие прямого тока без синхронизации с комплексом QRS называется дефибрилляцией. Дефибрилляция проводится при фибрилляции желудочков, когда нет необходимости (и нет возможности) в синхронизации воздействия постоянного тока.

Пока готовится к работе дефибриллятор, делают попытку механической дефибрилляции ударом кулака по грудине, затем сразу же начинают непрямой массаж сердца. Лучше всего использовать дефибриллятор, совмещенный с электрокардиоскопом. Если его нет, то дополнительно применяют кардиоскоп или электрокардиограф.

В электрическом реанимационном комплексе типа «Кардиосекурс» кардиоскопический электрод расположен отдельно от электродов дефибриллятора, а в аппарате типа «Сирекард» электроды дефибриллятора одновременно служат и для кардиоскопии.

После установления фибрилляции (или трепетания) желудочков сердца как причины остановки кровообращения незамедлительно проводится электрическая дефибрилляция — одномоментное возбуждение всех участков миокарда путем пропускания через сердце одиночного кратковременного (примерно 0,01 с) разряда тока напряжением 5—7 кВ или энергией 300—400 Дж. В результате дефибрилляции устраняется хаотическое сокращение отдельных миокардиальных волокон и возобновляется самостоятельная эффективная, деятельность сердца.

Используют дефибрилляторы разных типов, с двумя вариантами расположения электродов на грудной клетке. У некоторых отечественных аппаратов один электрод подкладывают под левую лопатку, другой накладывают на область верхушки сердца.

В более современных моделях дефибрилляторов оба электрода грудные, их накладывают на грудную клетку — правее грудины и в области верхушки сердца. Перед наложением электродов на кожу их следует покрыть контактной пастой либо подложить под них марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия. Электроды плотно прижимают к коже, следя за тем, чтобы вся их поверхность соприкасалась с кожей. Набирают заряд по шкале дефибриллятора — вначале 5 кВ или 300 Дж. После плотного прижатия электродов подается разряд на грудную клетку больного. Если имеются кнопки реализации разряда на рукоятках электродов, то дефибрилляцию может осуществлять тот, кто держит электроды. Если кнопка подачи разряда имеется только на самом корпусе дефибриллятора, то необходимо участие второго человека для нажатия на эту кнопку. В момент нанесения разряда никто не должен прикасаться к больному или к кровати, на которой он лежит. Сразу же после разряда по кардиоскопу оценивается эффект дефибрилляции.

В случае неустранения или рецидива фибрилляции желудочков проводится повторная дефибрилляция с увеличением заряда на 1 кВ или 100 Дж.

Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором

Исключить возможность заземления пресонала (не прикасаться к трубам!).

Исключить возможность прикосновения окружающих к больному во время нанесения разряда.

Следить, чтобы изолирующая часть электродов и руки были сухими.

3. Интенсивная терапия при остром панкреатите.

· Антибактериальная терапия

В ферментативную фазу назначается Ципрофлоксацин 200 мг. в\в через каждые 12 часов.
В дальнейшем решение о тактике антибактериальной терапии принимается исходя из клинической ситуации и результатов микробиологического исследования.

· Препараты Кальция

Препараты кальция назначаются только при снижении кальция сыворотки (общ.) менее 2 ммоль\л

· Противоязвенные препараты

Назначается один из нижеуказанных препаратов на время голодания:
Ранитидин (Ацилок, Гистадил) в\в 200 мг 2 р\сутки
Фамотидин (Квамател) в\м 40 мг 2 р\сутки
Омепразол (Лосек) в\в 40 мг 2 р\сутки
После начала энтерального питания\перорального кормления антисекреторные препараты отменяются

· Антикоагулянты

При отсутствии противопоказаний назначается гепарин по 5000 единиц 4 раза в сутки внутривенно. Контроль ВСК по Ли-Уайту 2 раза в сутки.

· Антиферментные и антисекреторные препараты

Данные современных исследований не подтверждают эффективности применения ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс), 5-фторурацила, препаратов соматостатина при остром панкреатите. Указанное соображение не позволяет рекомендовать данные препараты к широкому применению при интенсивной терапии острого панкреатита

· Анальгезия

Назначаются ненаркотические анальгетики в терапевтической дозировке:
Анальгин 50% - 2,0 мл. в\м 3 раза в сутки, или
Ортофен 2.5% - 3.0 мл. в\в, в\м 2 раза в сутки
При неэффективности после оперативного вмешательства – назначить наркотический анальгетик.

· Дополнительные препараты:

При развитии алкогольного абстинентного синдрома помимо седативных препаратов назначить витамин В₁ – 10 мл. в\в в инфузионном растворе, витамин В₆- 10 мл. в инфузионном растворе (не смешивать и не совмещать с витамином В₁) ежесуточно до купирования делириозного синдрома.

Возможно применение витамина Е (токоферола ацетат) в дозировке 2 мл. в\м 2 р\сутки

Питание пациентов:

Естественное питание исключено в ферментативной фазе панкреатита

Критерии возможности проведения искусственного питания:
1.Устойчивость гемодинамики (АД сист. более 90 мм.Hg
при дозе дофамина менее 10 мкгр\кг\мин).
2. Отсутствие резко выраженных нарушений
микроциркуляции (симптом «белого пятна»
менее 2 секунд).
3. Отсутствие выраженной гипоксемии (РаО₂> 80 mm.Hg
независимо от параметров ИВЛ).
4. Нормогидратация, изоволемия.

Парентеральное питание

Как только будут соблюдены критерии проведения искусственного питания начинается частичное парентеральное питание:
S.Glucosae 25%- 1000 ml. + Insuliniactrapidi 50 ед. – 100 мл\час
Жировая эмульсия 10% - 500 мл. – 75 мл\час
Раствор аминокислот 10% - 1000 мл. – 50 мл\час,
что обеспечивает 2000 ккал, 100 гр. аминокислот, 2500 мл жидкости.
Через 1 сутки, по возможности объем парентерального питания увеличивается (при отсутствии эффективного энтерального питания):
Глюкоза 25% - 1500 мл + инсулин 75 ед. – 150 мл\час
Жировая эмульсия 10% - 1000 мл. – 100 мл\час (20% - 500 мл – 50 мл\час)
Аминокислотный раствор 10% - 1500 мл – 75 мл\час,
что обеспечивает 3000 ккал, 150 гр. аминокислот, 4000 (3500) мл.жидкости.
При проведении парентерального питания проводится контроль глюкозы крови 4 раза в сутки

Энтеральное питание

В 24- 48 часов пребывания пациента в стационаре ему устанавливается интестинальный зонд (под ФГДС контролем), желудочный зонд оставляется для декопмрессии желудка и контроля за регугритацией питательной смеси из кишки на все время ферментативной фазы панкреатита.
Как только будут соблюдены критерии проведения искусственного питания, при условии отсутствия сброса по желудочному зонду более 800 мл\сутки, одновременно с началом частичного парентерального питания (см. выше) начинается введение сбалансированной гипокалорической питательной смеси (0.5 ккал\мл) в интестинальный зонд со скоростью 25 мл\час.
Если через 6 часов сброс по желудочному зонду составил менее 50% введенной смеси и нет нарастания вздутия живота – скорость увеличить до 50 мл\час., через 6 часов – до 75 мл\час, через 6 часов- до 100 мл\час. Если на каком-либо этапе нарастает вздутие живота, сброс по желудочному зонду составляет более 50% введенного объема – на 6 часов возвращаемся к предыдущему этапу.
Если в течение 6 часов эффективно усваивалась смесь, вводимая со скоростью 100 мл\час – вводится изокалорическая смесь (1 ккал\мл) со скоростью 50 мл\час – 6 часов – 75 мл\час – 6 часов – 100 мл\час, затем в 2 раза сократить объем парентерального питания и перейти на введение гиперкалорической смеси (1.5 ккал\мл) со скоростью 50 мл\час - 6 часов – 75 мл\час – 6 часов – 100 мл\час.
На этом этапе прекращается частичное парентеральное питание, пациент получает 2000 мл жидкости, 3000 ккал энтерально. В дальнейшем, при необходимости – возможно увеличить калораж до необходимого пациенту (рассчитать действительный расход энергии!) за счет увеличения энтерального питания (125 мл\час – 2500 мл\сутки – 3750 ккал; 150 мл\час – 3000 мл – 4500 ккал) и\или добавления парентерального питания (смешанное питание)
Если на каком-либо этапе нарастает вздутие живота, сброс по желудочному зонду составляет более 50% введенного объема – на 6 часов возвращаемся к предыдущему этапу.

По окончании ферментативной фазы панкреатита – перейти на введение питательной смеси в желудок. Начать с изокалорической смеси, 50 мл\час, контроль остаточного объема по желудочному зонду – через 3 часа, если он превышает 50% введенного объема – вернуться к интестинальному введению смеси, желудок промыть теплой водой, повторить введение в желудок через 3 часа, в дальнейшем увеличивать калорийность и скорость введения аналогично введению в интестинальный зонд с контролем остаточного объема в первые сутки каждые 3 часа, затем – каждые 6 часов.

При эффективном усваивании полного объема питательной смеси можно удалить желудочный зонд и перейти на пероральное введение питательной смеси.

При проведении искусственного питания более 5 суток – добавить витаминные препараты.
При проведении энтерального питания более 3 суток – добавить препараты, продукты, содержащие клетчатку (Пектин, Яблочное пюре 100 мл – 2 р\сутки).
При возникновении осмотической диареи - уменьшить скорость введения питательной смеси.

· При развитии ферментативного или септического шока – к терапии добавить глюкокортикостероиды (преднизолон 10- 30 мг\кг), ингибиторы протеолиза (контрикал 20 тыс.ед.\кг, гордокс 200 тыс.ед\кг) помимо протезирования витальных функций.

· При развитии СОЛП, Острой печеночной недостаточности, СПОН – к терапии добавить глюкокортикостероиды (преднизолон 10 мг\кг) помимо протезирования витальных функций.

4. При невозможности проведения ИВЛ методами "рот в рот" и "рот в нос" показать на манекене.

. В современной реаниматологии для проведения искусственной вентиляции легких применяют специальные воздуховоды, маски, мешки с масками и аппараты.

· Вентиляция методом рот — s-образный воздуховод или рот — маска (рис. 13). Для проведения искусственного дыхания существуют специальные резиновые 5-образные воздуховоды, которые вставляют в рот пострадавшего, и через них вдувают воздух. Воздуховод может быть присоединен к аппарату для искусственной вентиляции. Маску накладывают на рот и нос пострадавшего. Двумя руками ее плотно прижимают к лицу. Голова пострадавшего должна быть запрокинута.

· Вентиляция при помощи мешка и маски (рис. 14). Маску накладывают на рот и нос пострадавшего и одной рукой плотно прижимают к лицу. Голову отгибают назад. Другой рукой сдавливают мешок до появления раздувания грудной клетки, после чего мешок отпускают, чтобы мог произойти пассивный выдох. Для проведения вентиляции при помощи мешка и маски необходимы определенные навыки, иначе вентиляция будет неэффективной. Если оказывающий помощь пострадавшему не владеет подобным видом вентиляции, лучше от нее отказаться и пользоваться методами, описанными ранее.

· Искусственная вентиляция при помощи аппаратов. Для проведения срочной искусственной вентиляции легких у неинтубированных пострадавших дыхание при помощи аппаратов не должно применяться, так как оно неэффективно в связи с тем, что аппараты должны работать при герметичной системе, а при наличии маски такую систему создать невозможно. Аппараты применяются для длительной вентиляции легких, в постреанимационном периоде у интубированных или трахеосто-мированных пострадавших с лечебной целью.

БИЛЕТ № 52