Свёртывающая и антисвёртывающая системы крови.

Нормальное состояние крови в кровеносном русле обеспечивается деятельностью трех систем: Процессы свертывания (коагуляции), противодействия свертыванию (антикоагуляции) и фибринолиза (растворения образовавшихся тромбов).

Свертывающая система.

Выделяют плазменный и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз.

Благодаря сосудисто-тромбоцитарного гемостаза может самостоятельно прекратиться кровотечение из небольших сосудов. После повреждения сосудов последовательно запускаются этапы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

1. Рефлекторный спазм сосудов начинается сразу после повреждения, - он обусловлен местными рефлекторными механизмами и поддерживается реакцией гладких мышц сосудов поврежденного участка на вазоактивные соединения, образующиеся здесь. Кроме того, при последовательном разрушении с тромбоцитов выделяются сосудосуживающие вещества (серотонин, адреналин, тромбоксан).

2. Адгезия - приклеивание тромбоцитов к месту повреждения. В инициации этого процесса ведущая роль принадлежит волокнам коллагена, к которым прилипают отрицательно заряженные тромбоциты. При этом тромбоцит меняет свою форму и выбрасывает длинные ниточные отростки - псевдоподии. Важнейшим плазменным фактором адгезии тромбоцитов является гликопротеид, синтезируемый эндотелием сосудов, т.е. фактор Виллебранда (он накапливается также и в тромбоцитах).

3. Обратная агрегация (скопление) тромбоцитов. Появление ниточных отростков, изменение формы тромбоцитов происходит еще при подходе к месту повреждения. Это способствует «склеиванию» тромбоцитов друг с другом (по 10-20) и прилипание в таком виде к стенке сосуда. Процесс агрегации ускоряет выделение из разрушенных тромбоцитов АДФ, адреналина, арахидоновой кислоты, простагландинов. Вследствие этого формируется первичный, так называемый белый тромб прикрывает поврежденный участок. Но он еще неплотный и может пропускать плазму крови.

4. Необратимая агрегация тромбоцитов - следующий этап превращения белого тромба. Основным стимулятором укрепления тромба является тромбин, который до сих пор (через 5-10 с после повреждения) образовался во время реакций коагуляционного гемостаза, происходящих параллельно. Важно то, что тромбин вызывает агрегацию в дозах, значительно меньше тех, которые нужны для создания настоящего тромба.

5. Ретракция тромбоцитарного тромба. Из разрушенных тромбоцитов получается пластинчатый фактор (ПФ-6) - тромбостенин. ПФ-6 напоминает актомиозин. Он способен сокращаться и тем самым уменьшать размер и уплотнять сгусток. В агрегации тромбоцитов, кроме названных факторов, участвующих небелковые (Са2 +, Mg2 +) и белковые плазменные кофакторы (альбумин, фибриноген и др.)..

Все эти процессы происходят сравнительно быстро, поэтому кровотечение из небольших ран останавливается в течение нескольких минут

Плазменный гемостаз

Плазменный гемостаз представляет собой каскад последовательных превращений, происходящих в плазме крови с участием 13 факторов свертывания.

I, или фибриноген

Белок. Образуется в печени. Под влиянием тромбина переходит в фибрин. Участвует в агрегации тромбоцитов.Необходим для репарации тканей

II, или протромбин

Гликопротеид. Образуется в печени в присутствии витамина К. Под влиянием протромбиназыпереходит в тромбин (фактор Ив)

Ш, или тромбопластин

Состоит из белка апопротеина III и комплекса фосфолипидов. Входит в состав мембран многих тканей. Является матрицей для развертывания ре­акций, направленных на образование протромбиназы по внешнему механизму

IV, или ион Са2

Участвует в образовании комплексов, входит в со­став протромбиназы. Способствует агрегации тромбо­цитов. Связывает гепарин. Принимает участие в ре­тракции сгустка и тромбоцитарной пробки. Тормозит фибринолиз

V, или акцелератор-глобулин

Белок. Образуется в печени. Активизируется тром­бином (фактор Па). Создает оптимальные условия для взаимодействия фактора Ха и протромбина (фактор II)

(VI, исключен из класси­фикации)

VII, или проконвертин. Гликопротеид. Образуется в печени под влиянием витамина К. Принимает участие в формировании протромбиназы по внешнему механизму. Активируется факторами Х11в, Ха, 1Ха, Па и при взаимодействии с тромбопластином (фактор III)

VIII, или антигемофильный глобулин (АГГ). антигемофильный глобулин А

Гликопротеид. Синтезируется в печени, селезенке, лейкоцитах. Образует комплексную молекулу с фак­торомВиллебранда (FW) и специфическим антигеном. Активируется тромбином. Создает оптимальные усло­вия для взаимодействия факторов 1Ха и X. При его отсутствии возникает заболевание гемофилия А

VIII: FW

Компонент комплекса фактора VIII: Образуется эндотелиальными клетками. Обеспечивает устойчи­вость фактора VIII: С в кровотоке и необходим для адгезии тромбоцитов. При его недостатке развивается болезнь Виллебранда, сопровождающаяся нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

IX, или Кристмас-фактор, антигемофильный фактор

Гликопротеид. Образуется в печени под влиянием витамина К. Активируется факторами XIa, VIla и IIа. Переводит фактор X в Ха. При его отсутствии возни­кает заболевание гемофилия В

X, или Стюарт Прауэр-фактор

Гликопротеид. Образуется в печени, под влиянием витамина К. Фактор Ха, являясь протромбиназой, ак­тивируется факторами VIla иIХа. Переводит фактор II в IIа

XI, или плазменныйпред­шественниктромбопластина

Гликопротеид. Предполагают, что образуется в пе­чени. Активируется фактором ХIIакалликреиномсо­вместно с высокомолекулярным кининогеном (ВМК)

XII, или фактор Хагемана

Белок. Предполагают, что образуется эндотелиальными клетками, лейкоцитами, макрофагами. Активи­руется отрицательно заряженными поверхностями, ад­реналином, калликреином. Запускают внешний и внут­ренний механизм образования протромбиназы и фибринолиза, активирует фактор XI и прекалликреин

ХШ, или фибринстабилизирующий фактор (ФСФ), фибриназа

Глобулин. Синтезируется фибробластами и мегакариоцитами. Стабилизирует фибрин. Необходим для нормального течения репаративных процессов

Фактор Флетчера, или прекалликреин

Является компонентом калликреин-кининовой системы.

Белок. Участвует в активации фактора XII, плазминогена и ВМК

Фактор Фитцджеральда, высокомолекулярный кининоген (ВМК)

Является компонентом калликреин-кининовой системы.

Образуется в тканях. Активируется калликреином, принимает участие в активации факторов XII, XI и фибринолиза

Антисвертывающая система

Все антикоагулянты, образующиеся в организме, разделяют на две группы:

Антикоагулянты прямого действия — самостоятельно синтезированные (гепарин, антитромбин III — AT-III, протеин С, протеин S, а2-макроглобулин):;Первичные антикоагулянты постоянно синтезируются и с постоянной скоростью выделяются в кровоток.

Антикоагулянты непрямого действия — образующиеся во время свертывания крови, фибринолиза и активации других протеолитических систем (фибрин-антитромбин I, антитромбин IV, ингибиторы факторов VIII, IX и др.)- Простациклин, который выделяется эндотелием сосудов, ингибирует адгезию и агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. Вторичные антикоагулянты образуются из факторов свёртывания и других белков в процессе свёртывания крови, фибринолиза и активации других протеолитических систем.

Наиболее выраженным антикоагулянтным действием обладает анти­тромбин III. Он обеспечивает до 90% всей антитромбиновойактивнос­ти крови. Это белок, относящийся к альфа-2-глобулинам. Синтезируется в печени. Кроме тромбина инактивирует также факторы ХIIа, ХIа, Ха, IХа, калликреин и фибринолизин. Содержание антитромбина III в крови в норме колеблется от 70 до 125%.

Активность антитромбина III во многом зависит от наличия в крови гепарина. Более того, оба они могут полноценно реализовать свое фи­зиологическое действие только в комплексе друг с другом. В этом ком­плексе роль белковой части выполняет антитромбин III, а его кофакто­ром является полисахарид гепарин. При дефиците гепарина в кровя­ном русле активность антитромбина III снижается более, чем в 30 раз. А при содержании в крови антитромбина III менее 50% от нормы, ге­парин полностью теряет свои антикоагулянтные свойства. Это учиты­вают клиницисты при назначении гепаринотерапии.

Гепарин в малых дозах ингибирует факторы Ха, IХа, VIII, 3. Высо­кие дозы гепарина ингибируют все фазы свертывания крови.

Альфа-2-макроглобулин ингибирует тромбин, колликреин, плазмин, трипсин.

Контактный ингибитор (анти ХІа) является специфическим инги­битором фактора ХІа.

Ингибитор комплемента-1 (анти-С1) ингибирует факторы ХІа,ХІІа, калликреин.

Антитрипсин ингибирует факторы ХІа, ІІа и плазмин.

Антикефалин нарушает механизм образования протромбиназы. Ин­гибирует фактор 3 тромбоцитов, эритроцитин, кефалин.

Протеин С является гликопротеидом, синтез которого зависит от витамина К. Активируется (Са) тромбином, фактором Ха, трипсином, ядом гадюки. Активация протекает относительно медленно, ингибируется Са++, а ускоряетсятромбомодулином и протеином S.

В активированной форме протеин С представляет собой фермент, который инактивирует факторы Va и VIIІ, расщепляя их. Эта реак­ция ускоряется плазмином и ионами Са++. Протеин Са ускоряет фибринолиз.

Протеин S. Гликопротеид, К-витаминзависимый гематогенный фак­тор. В крови циркулирует связанный с высокомолекулярным протеином (С4b — связывающий протеин). Протеин S образует комплекс с проте­иномСа на фибринолизине в соотношении 1:1 и увеличивает его ингибиторный эффект на фактор Va и активирование фибринолиза. Проте­ин S участвует в регуляции активирования комплементарной системы. Инактивируется тромбином.

Естественные вторичные антикоагулянты образуются в ответ на по­явление в крови активныхпрокоагулянтов. Сюда относятся антитромбины I, VI; антитромбинопластины и некоторые другие.

Антитромбин I — это ничто иное, как сам фибрин, который сорбирует на себе тромбин (IIа), инактивируя его. Антитромбином VI называются продук­ты расщепления фибрина. Они нарушают полимеризацию фибрин-мономеров и блокируют молекулы фибриногена, делая их недоступными воз­действию тромбина. Антитромбопластины образуются из факторов VII. X, блокируют действие тканевоготромбопластина.

В настоящее время особое внимание обращено на свойство тромби­на — одного из основных факторов свертывания крови, превращаться б активатора мощного противосвертывающегомаханизма.

Установлено, что значительная часть образующегося тромбина связывается с тромбомодулином сосудистой стенки, утрачивая при этом способность вы­зывать образование фибрина и активацию фактора ХIII. Но заблокированный тромбомодулином тромбин способен активировать такие антикоагулян­ты как протеин С и S, запуская через их посредство активацию фиб­ринолиза. Полагают, что в нормальном физиологическом состоянии ге­мостаза всегда имеет место слабая активация прокоагулянтного звена и фактически весь образующийся тромбин связывается с тромбомоду­лином, не вызывая гемокоагуляцию. Этим обеспечивается жидкоессстояние циркулирующей крови.