Тема: «Сестринская помощь при инфаркте миокарда»
Инфаркт миокарда
Определение
Инфаркт миокарда - это некроз сердечной мышцы, возникающий в результате резко выраженного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
ИМ – это острая болезнь, обусловленная развитием одного или нескольких очагов некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной недостаточностью коронарного кровотока.
Инфаркт миокарда -некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате острой окклюзии коронарной артерии, вследствие тромбоза, развивающегося при повреждении (разрыве) нестабильной атеросклеротической бляшки.
Термин «инфаркт миокарда» впервые применил R. Marie в 1896 г.
Типичная клиническая картина инфаркта миокарда стала известна благодаря работам петербургского врача В.М. Кернига (1892, 1904).
Первoe систематизированное описание клиники инфаркта миокарда было сделано российскими терапевтами В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско. В 1909 г. на I съезде терапевтов они первыми в мире представили описание наиболее распространенных форм заболевания, назвав их status anginosus, gastralgicus, status astmaticus. В своем докладе авторы сообщили о трех случаях наблюдения умерших больных, которым при жизни был поставлен, а затем подтвержден на вскрытии диагноз инфаркт миокарда. По воспоминаниям В.Х. Василенко, к тому времени авторы уже имели опыт лечения больных с этой патологией.
В 1911 г. американский врач У. Herrick также дал подробное описание клиническим проявлениям заболевания.
Дагностические возможности врачей того времени значительно расширились с появлением метода электрокардиографии, у истоков которого в кардиологии стояли исследователи Smith, Herrick, Pardee (1918-1920).
В начале ХХ в. сердечно-сосудистые заболевания (среди них коронарная болезнь сердца и инфаркта миокарда) постепенно стали одними из самых распространенных заболеваний в странах Запада и Северной Америки.
· В 1930 г. в США частота «коронарных смертей» составляла 7,9 на -100000 населения,
· в 1935 г. - 21,1, а
· в 1940 - уже 74,4 случая.
Рост заболеваемости ишемической (коронарной) болезнью сердца во всем мире свидетельствовал о том, что эта патология становится опасной для всего человечества и может быть названа эпидемией. В связи с этим стало необходимым детальное изучение причин, патогенеза и методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инфаркта миокарда.
Такая предпосылка явилась основанием для начала проведения в США в 1948 г. Фремингемского исследования (именно из этих работ мы узнали об основных факторах риска коронарной болезни, с которыми нужно бороться, и это, как показывают современные международной статистики, в конце концов привело к существенному уменьшению смертности населения в ряде стран от инфаркта миокарда).
2. Эпидемиология:
Распространенность инфаркта миокарда в среднем составляет 500 на 100 тыс. мужчин и 100 на 100 тысяч женщин. Заболеваемость увеличивается с возрастом. Инфаркт миокарда чаше встречается в индустриально развитых странах, у городского населения. Мужчины болеют значительно чаще женщин, разница нивелируется старческом возрасте (старше 70 лет). Как показывают статистические исследования, инфаркт миокарда развивается у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет.У женщин это заболевание до климакса в 2 – 2,5 раза реже заболевают инфарктом миокарда, после же наступления менопаузы разница в заболеваемости уменьшается.
В возрасте 40 - 59 лет в России ИМ развивается у 0,2 - 0,6 % мужчин, а старше 60 лет в 1,7 % в год.
Инфаркт миокарда является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населеления .Общая смертность при острых сердечных приступах в первый месяц достигает 50%, и половина этих смертей приходится на первые два часа.
В США инфаркт миокарда поражает ежегодно 1,3 миллиона человек, в нашей стране смертность более 600 тысяч человек ежегодно, причем большая часть - мужчины трудоспособного возраста. За последние 10 – 25 лет смертность от инфаркта миокарда у мужчин 30 – 40 лет по данным ВОЗ увеличилась на 60%.
Инфаркт миокарда возникает у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), при атеросклерозе, артериальной гипертонии.
В то же время инфаркт миокарда может стать первым проявлением ИБС.
С внедрением в практику блоков интенсивной терапии и новых методов лечения (тромболитики, ингибиторы АПФ, коронароангиопластика) удалось снизить госпитальную летальность с 25- 39 до 17 - 18%, а при неосложненном течении инфаркта миокарда даже до 7-10%.
3. Этиология:
• В 98% случаев причина ИМ это прогрессирующий стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.
• Выраженный спазм коронарных артерий.
• Редко - воспалительные изменения в коронарных артериях, при ревматизме, системных сосудистых заболеваниях.
• Наследственные заболевания коронарных сосудов.
• К факторам риска развития инфаркта миокарда относится курение (т.к. оно вызывает сужение коронарных сосудов сердца и снижает снабжение сердечной мышцы кровью), ожирение, недостаток двигательной активности.
4. Патогенез:
Кислород и питательные вещества к клеткам сердечной мышцы доставляет специальная разветвленная сеть сосудов, которые называются коронарными. При инфаркте миокарда происходит закупорка одного из таких сосудов тромбом (в 95% случаев тромб коронарной артерии образуется в области атеросклеротической бляшки). Запаса кислорода клеткам сердечной мышцы, которые питала перекрытая артерия, хватит на 10 секунд. Еще около 30 минут сердечная мышца остается жизнеспособной. Потом начинается процесс необратимых изменений в клетках и к третьему-шестому часу от начала окклюзии мышца сердца на этом участке погибает. В зависимости от размера погибшего участка выделяют крупно и мелкоочаговый инфаркт. Если некроз захватывает всю толщу миокарда, его называют трансмуральным.
Тромбоз коронарных артерий
Обескровливание участка миокарда
 |
Некроз
 | |||
 | |||
Рубец Смерть
Чаще всего ИМ развивается в левом желудочке. Очень редко ИМ развивается в правом желудочке.
Различают ИМ:
· Мелкоочаговый (до 1см в диаметре)
· Крупноочаговый (трансмуральный, через всю толщу стенки желудочка, которая истончается и может привести к аневризме - выпячиванию стенки и разрыву). Сократительная способность миокарда при трансмуральном ИМ снижается и приводит к сердечной недостаточности.
Клиника
ИМ может развиваться следующими вариантами:
1. Внезапная смерть.
2. Инфаркт миокарда при впервые возникшей стенокардии.
3. Переход прогрессирующей стенокардии (предынфарктный период) в инфаркт миокарда.
4. Вариантная стенокардия (Принцметала), приводящая к инфаркту миокарда.
5. Инфаркт миокарда - безболевой (у больных сахарным диабетом).
Классический (типичный, ангинозный) инфаркт миокарда характеризуется:
I. Боль:
1. Локализация боли:
• За грудинной.
• Возможно всей поверхности груди.
• Иногда в эпигастральной области.
2. Характер боли: интенсивная («удар кинжала», «пожар в груди», «ощущение кипятка»), более выраженная, чем при стенокардии
3. Иррадиация боли:
· в левую руку
· нижнюю челюсть
· в лопатку, межлопаточную область
· иногда в правое плечо, руку
4. Продолжительность боли - более 15 – 20 минут, до нескольких часов.
5. Купирование боли:
• Нитроглицерин не купирует боль
• Боль купируется применением наркотических анальгетиков (морфин 15-1мл, через каждые 15минут, промедол 2% - 1 - 2 мл).
• Нейролептоанальгезия (фентанил 2 мл или промедол 1-2 мл с дроперидолом - 0,25 % -1-2 мл в 10 мл физ. раствора).
• Наркоз закисью азота.
II. Поведенческие реакции:
• Страх смерти
• Обреченность
• Тоска
• Беспокойство
• Возбуждение, больные кричат, мечутся.
III.Сердцебиение, перебои в работе сердца
IV.Общая слабость
V.Одышка, нехватка воздуха
VI.Тошнота, рвота
VII.Головокружение, обмороки
VIII.АД-может повышаться или быть нормальным.Снижение АД - плохой прогностический признак (СН).
6. Периоды ИМ:
1. Продромальный (предынфарктный, прогрессирующая стенокардия) - длительность его от нескольких часов, дней до одного месяца, но он может и отсутствовать.Клиническая симптоматикасоответствует прогрессирующей стенокардии.
2. Острейший период - от возникновения резкой ишемии до появления первых признаков некроза. Его длительность от 30 минут до 2часов. В этом периоде характерна боль:
ü Чрезвычайная интенсивная боль, давящего, сжимающего характера, иногда острая, «кинжальная», распирающая.
ü Локализация – прекардиальная область. Чем обширнее зона некроза, тем интенсивнее боль.
ü Иррадиирует боль в левую руку, кисть, нижнюю челюсть, ухо, зубы, иногда в эпигастрий, под левую лопатку.
ü Продолжительность боли от нескольких часов (но более 20 – 30 минут) до суток.
ü Не купируется нитроглицерином.
ü Боль сопровождается чувством страха, возбуждением, но возможно и отсутствие боли.
При осмотре:
· бледность кожи и видимых слизистых оболочек, возможен акроцианоз.
· Пульс - брадикардия, переходящая в тахикардию, аритмию.
· АД в период болевого приступа может повышаться, но в последующим умеренно снижается. Значительное снижение АД характерно для кардиогенного шока (бледность кожных покровов, цианоз губ, холодные конечности, холодный пот, АД сниается до 80/60 мм. рт. ст., пульс частый, нитевидный.
· В особенно тяжёлых случаях возможно появление дистанционных хрипов (симптом «кипящего самовара»), что является плохим прогностическим признаком (отёк лёгких).
3. III период (острый) –происходит окончательное формирование некроза и миомаляции. Длительность от 2 часов до 14 дней. Характерно исчезновение боли, при сохраняющихся других симптомах - слабость, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, глухость тонов сердца.
Некроз это асептическое воспаление участка миокарда. При этом происходит всасывание в кровь продуктов распада кардиомиоцитов, что приводит к повышению температуры тела, появлению в крови воспалительных реакций (повышение СОЭ, лейкоцитов, уровня трансаминаз АсТ, АлТ, ЛДГ5, СРБ)
4. Подострый период - до 4 - 8 недель - начальный период формирования рубца. При благоприятном течении - особых клинических проявлений нет. Лабораторные данные в норме.
5. Постынфарктный период - увеличение плотности рубца и максимальная адаптация миокарда к новым условиям функционирования – длительность от 3 - 6 месяцев от начала ИМ и всю оставшуюся жизнь.
7. Атипичные варианты инфаркта миокарда
Не всегда клиника инфаркта миокарда так типична – по типу классического (типичного, болевого, ангинозного) варианта. Существуют атипичные формы инфаркта миокарда или варианты течения:
• Абдоминальный вариант -боли локализуются в различных отделах живота, симулируют острую хирургическую патологию (острый холецистит, острый панкреатит и другие), возможны диспесические расстройства (икота, рвота, понос).
• Астматический вариант – для этой формы не характерны ангинозные боли, больных беспокоит удушье. Инфаркт миокарда начинается с приступа сердечной астмы, переходящей затем в отёк лёгких (кашель с выделением розовой мокроты). Эта форма характерна для пожилых людей, ранее перенесших инфаркт миокарда.
• Церебральный вариант -развившийся инфаркт миокарда приводит к острой ишемии головного мозга (потеря сознания, инсультоподобная клиническая картина: головокружение, тошнота, рвота, приходящая слабость в конечностях, гемипарезы, нарушения речи).
• Безболевой вариант -протекает без боли. У пациента случайно обнаруживаются изменения на ЭКГ. При расспросе пациента можно выяснить о появлении у него немотивированной слабости, нарастающей одышки, беспричинного повышения температуры тела.
• Аритмический вариант –характерны нарушения ритма по типу пароксизмальной тахикардии и различных блокад.
• Отёчный вариант –появляются одышка, слабость, быстронаросающие отёки и даже асцит, увеличение печени, так как развивается острая правожелудочковая недостаточность.
• Инфаркт миокарда с атипичной локализацией боли -характеризуется болями различной интенсивности, не купирующиеся нитроглицерином, локализующиеся не области сердца, а в атипичных местах (в горле, левой руке, в кончике левого мизинца, левой лопатке, нижней челюсти), сопровождающиеся слабостью, потливостью, акроцианозом, сердцебиением, аритмией, снижением АД.