Противопоказания к литолитической терапии

· пигментные камни;

· холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция;

(по КТ коэффициент ослабления по Хаунсфилду (КОХ) >70 ЕД);

· камни более 10 мм в диаметре;

· камни, заполняющие более 1/4 объема пузыря;

· сниженная сократительная функция желчного пузыря (коэффициент

опорожнения < 30%);

· частые желчные колики в анамнезе (следует считать относительным

противопоказанием, т.к. у части больных на фоне литолитической

терапии частота желчных колик уменьшается или они исчезают вовсе);

· выраженное ожирение.

Эффективность литолитической терапии зависит от тщательности отбора больных, длительности лечения и колеблется в широких пределах. Эффективность литолитической терапии выше при раннем выявлении ЖКБ и значительно ниже у больных с длительным камненосительством в связи с обызвествлением камней. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) эффективность терапии выше по сравнению с таковой при сниженной СФЖП.

Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которое необходимо проводить через каждые 3 мес. Отсутствие положительной динамики через 6 месяцев терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении.

При лечении ХДХК примерно у 10% больных отмечается диарея и повышение уровней активности аминотрансфераз, что требует отмены или снижения дозы препарата с последующим ее повышением до терапевтической. В связи с этим при литолитической терапии необходим биохимический контроль за уровнем активности аминотрансфераз каждые 3 месяца. При применении УДХК побочные эффекты очень редки (не более 2-5%). В случаях, резистентных к терапии, целесообразно сочетание УДХК и ХДХК или повышение дозы УДХК до 15-20 мг/кг в сутки.

Беременность не является противопоказанием к назначению УДХК.

Перед назначением литолитической терапии врач должен информировать больного о том, что:

· лечение продолжительное и дорогостоящее;

· на фоне лечения могут возникнуть желчные колики, в том числе и необходимость в оперативном лечении;

· успешное растворение не исключает рецидива камнеобразования.

4.1.2.2. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ)

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) – разрушение камней с помощью ударных волн, индуцируемых генератором. По данным исследователей 20% больных ЖКБ имеют показания для проведения ЭУВЛ. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии.

Показания к ЭУВЛ

• функционирующий желчный пузырь (коэффициент опорожнения после желчегонного завтрака не менее 50%);
• проходимые желчные пути;
• рентгенопрозрачные камни или конкременты со слабой акустической тенью, исключаются конкременты с мощной акустической тенью, веерообразно расходящейся от его поверхности;
• суммарный объем камней не более 1/2 объема желчного пузыря натощак;
• размеры камней не более 3 см и не менее 1,0 см;
• отсутствие полостных образований по ходу ударной волны;
• отсутствие коагулопатии.

Противопоказания к ЭУВЛ

• наличие коагулопатии;
• проводимая антикоагулянтная терапия;
• наличие полостного образования по ходу ударной волны.

При правильном отборе больных на литотрипсию фрагментация конкрементов достигается в 90-95% случаев. Литотрипсия считается успешной, если удается добиться разрушения конкрементов до диаметра ≤ 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-х месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-х месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

Осложнения ЭУВЛ:

· желчная колика;

· острый калькулезный холецистит;

· гипертрасаминаземия;

· блок внепеченочных желчных протоков,

· микро и макрогематурия.