Научного Общества Гастроэнтерологов России

НАЦИОНАЛЬНЫЕ Рекомендации

Научного Общества Гастроэнтерологов России

По диагностике и лечению ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Шифр по МКБ-10

1. Желчнокаменная болезнь	К 80
2. Камни желчного пузыря	К 80.1
3. Камни желчного протока	К 80.2

Желчнокаменная болезнь(ЖКБ) – многофакторное и многостадийное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся определенной клинической картиной, нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием желчных камней в пузыре и/или желчных протоках.

Желчнокаменной болезнью страдают от 10 до 20% взрослого населения. У женщин заболевание встречается чаще. 2/3 пациентов имеют холестериновые камни.

Клинические стадии:

I стадия – начальная (предкаменная);

II стадия – формирования желчных камней;

III стадия – хронического калькулезного холецистита;

IV стадия – осложнений.

Этиология

У большинства больных ЖКБ развивается в результате комплексного влияния множества факторов риска, включая:

1. Диетические: пища с избытком углеводов и животных жиров, бедная растительными волокнами и белками; низкокалорийные диеты с быстрой редукцией массы тела; нарушение режима питания (прием пищи на ночь).

2. Конституциональные: наследственность; гиперстенический тип конституции.

3. Медицинские: сахарный диабет; дислипопротеинемия; заболевания печени; кишечника; поджелудочной железы; интестинальная дисмоторика; инфекции билиарного тракта; гемолитическая анемия; длительное парентеральное питание; спинномозговая травма.

4. Фармакологические: контрацептивные препараты; фибраты; диуретики; октреотид, цефтриаксон.

5. Социально-гигиенические: злоупотребление алкоголем; курение; гиподинамия.

6. Психологические: частые стрессовые ситуации, конфликты в семье и (или) на работе.

7. Беременность, женский пол, избыточная масса тела.

Патогенез

Одномоментное наличие трех основных патологических процессов – перенасыщение желчи холестерином, нарушение динамического равновесия между антинуклеирующими и пронуклеирующими факторами и снижение сократительной функции желчного пузыря.

Важным звеном в формировании холелитиазаявляется хроническая билиарная недостаточность,обусловленная дефицитом желчных кислот. Усугубляющими факторами являются нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, психо-вегетативная дисфункция и нейро-гуморальная дисрегуляция и инфекция.

Диагностика

Диагноз ЖКБ ставится на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (метод скрининга - трансабдоминальное УЗИ).

Клиническая симптоматика

Клиническая картина на стадии билиарного сладжа.

Билиарный сладж (БС). Этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемой при эхографическом исследовании. Заболевание на этой стадии может протекать бессимптомно, сопровождаться диспепсическими расстройствами или болями, локализующимися в правом подреберье (синдром «правого подреберья»).

Клиническая картина на стадии холелитиаза.

1. Бессимптомное камненосительство (латентное течение ЖКБ).

Встречается у 60-80% больных с камнями в желчном пузыре и 10-20% в желчных протоках Желчные камни являются случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний. Период латентного камненосительства в среднем продолжается 10-15 лет.

2. Болевая форма с типичными желчными коликами. В общей популяции больных ЖКБ встречается в 7-10% случаев. Проявляется внезапно возникающими и обычно периодически повторяющимися болевыми приступами печеночной (желчной) колики. Приступ обычно провоцируется погрешностью в диете или физической нагрузкой, иногда развивается без видимых причин.. Механизм возникновения печеночной колики чаще всего связан с нарушением желчеоттока из желчного пузыря (спазм пузырного протока, обтурация его камнем, слизью) или нарушением отхождения желчи по общему желчному протоку (спазм сфинктера Одди, обтурация его камнем, прохождение камня по общему желчному протоку). По данным хирургических стационаров данная форма считается наиболее частым проявлением холелитиаза.

3. Диспепсическая форма. Частота колеблется в широких пределах (30-80%) и зависит от тщательности собранного анамнеза. Для этой формы характерен так называемый «синдром правого подреберья», в виде чувства тяжести, дискомфорта в правом подреберье, связанными или не связанными с приемами пищи. Треть больных жалуются на ощущение горечи во рту.

4. Под маской других заболеваний.

Стенокардитическая форма. Впервые описана как холецисто-кардиальный синдром в 1875 г. С.П. Боткиным. При этой форме боли, возникающие при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Обычно после холецистэктомии приступы стенокардии исчезают.

Триада Сейнта.Сочетание ЖКБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки, описанная Ch.E.M. Saint в 1948 г. Патогенетическая связь компонентов триады не ясна, возможно, речь идет о генетическом дефекте.

Лечение

І. Консервативное лечение

Тактика введения больных ЖКБдолжна быть дифференцирована в зависимости от стадии заболевания

Показания к ЭУВЛ

• функционирующий желчный пузырь (коэффициент опорожнения после желчегонного завтрака не менее 50%);
• проходимые желчные пути;
• рентгенопрозрачные камни или конкременты со слабой акустической тенью, исключаются конкременты с мощной акустической тенью, веерообразно расходящейся от его поверхности;
• суммарный объем камней не более 1/2 объема желчного пузыря натощак;
• размеры камней не более 3 см и не менее 1,0 см;
• отсутствие полостных образований по ходу ударной волны;
• отсутствие коагулопатии.

Противопоказания к ЭУВЛ

• наличие коагулопатии;
• проводимая антикоагулянтная терапия;
• наличие полостного образования по ходу ударной волны.

При правильном отборе больных на литотрипсию фрагментация конкрементов достигается в 90-95% случаев. Литотрипсия считается успешной, если удается добиться разрушения конкрементов до диаметра ≤ 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-х месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-х месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

Осложнения ЭУВЛ:

· желчная колика;

· острый калькулезный холецистит;

· гипертрасаминаземия;

· блок внепеченочных желчных протоков,

· микро и макрогематурия.

Холецистита

Антибактериальная терапия

Назначают при обострении хронического калькулезного холецистита, которое клинически характеризуется, как правило, усилением болей в правом подреберье, учащением приступов желчной колики, повышением температуры тела, лейкоцитозом, ускоренной СОЭ, а по данным УЗИ – утолщением, трехслойностью стенки желчного пузыря, размытостью ее контуров, увеличением количества сладжа, особенно замазкообразной желчи.

Рекомендуемые варианты антибактериальной терапии

• Полусинтетические пенициллины: амоксициллин (флемоксин солютаб, оспакмокс) амоксициллин+ клавулановая к-та (амоксиклав, аугментин) внутрь по 500 мг 2 раза в сутки - 7-10 дней.¹
• Макролиды: кларитромицин (клацид*, фромилид) по 500 мг 2 раза в сутки внутрь - 7-10 дней. ¹
• Цефалоспорины: цефазолин (кефзол, нацеф), цефатоксим (клафоран) по 1.0 г каждые 12 часов в/м - 7 дней.¹
• Фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципролет, ципробай), по 250 мг 4 раза в сутки внутрь - 7 дней; пефлоксацин (абактал) по 400 мг 2 раза в сутки внутрь 7 дней. ¹
• Нитрофураны: фуразолидон по 50 мг 4 раза в сутки, нитроксолин по 50 мг 4 раза в сутки внутрь 10 дней.²

________________________________________________________________________

1. Применяются при наличии выраженного обострения: болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии эхографической картины, свидетельствующей о воспалительном процессе в желчном пузыре (3-х слойная стенка желчного пузыря,

утолщение ее более 3 мм).

2.Применяются при легком течении заболевания: болевой синдром не выражен, при эхографии – незначительное утолщение стенки желчного пузыря, в клиническом анализе крови без изменений.

* - удлиняет интервал QT с угрозой пароксизмальной желудочковой тахикардии.

Хирургическое лечение

Занимает ведущее место в лечении больных ЖКБ и представляет собой удаление желчного пузыря вместе с камнями или только камней из пузыря. В связи с этим выделяют следующие виды оперативных вмешательств:

· традиционная (стандартная, открытая) холецистэктомия;

· операции малых доступов (видеолапароскопическая и «открытая лапароскопическая» холецистэктомия из мини- доступа);

· холецистолитотомия.

Реабилитация

· Соблюдение режима питания и диеты с ограничением жирных, острых и жареных блюд;

· применение минеральных вод с невысокой минерализацией и преобладанием анионов гидрокарбонатов.

Санаторно-курортное лечение

Показано после успешной литолитической терапии в санаториях желудочно-кишечного профиля типа Боржоми, Ерино, Монино, Железноводск, Краинка, Трускавец. При бессимптомном течении холецистолитиаза применение санаторно-курортных факторов должно быть осторожным, при часто рецидивирующем течении хронического калькулезного холецистита противопоказано.

4.5. Требования к результатам лечения:

Клиническая ремиссия заболевания и нормализация лабораторных показателей:

• исчезновение болевого и диспепсического синдромов;
• нормализация биохимических показателей крови;
• определение тактики дальнейшего ведения больного (литолитическая терапия, оперативное лечение).

1. Профилактика холелитиаза

Осуществляется на I стадии ЖКБ. Лечение проводится в зависимости от наличия или отсутствия билиарных дисфункций. При отсутствии билиарных дисфункций - УДХК в суточной дозе 10 мг/кг массы тела; при наличии билиарных дисфункций - УДХК в суточной дозе 10 мг/кг массы тела, 2-меркаптобензимидазол 10 мг 3 раза в день, мебеверин 200 мг 2 раза в день или гимекромон 400 мг 3 раза в день. И в том, и в другом случае для пациентов проводится цикл занятий в школе здоровья, пациенты ставятся на диспансерный учет. В качестве превентивной терапии для профилактики желчного камнеобразования целесообразно курсы лечения по выбранным схемам повторять не реже одного раза в год. Рекомендуемый курс составляет 30 дней. Вопрос о продлении лечения в каждом случае решается индивидуально с учетом результатов клинического и лабораторно-инструментального исследования.

Список сокращений

БДС - большой дуоденальный сосок

БС - билиарный сладж

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ГПП - главный панкреатический проток

ДПК – двенадцатиперстная кишка

КО – коэффициент опорожнения

КТ - компьютерная томография

КОХ – коэффициент ослабления по Хаунсфилду

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОЖП - общий желчный проток

ПЖ – поджелудочная железа

УЗИ – трансабдоминальное ультразвуковое исследование

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭУС - эндосонография

ЭХДЗ – этапное хроматическое дуоденальное зондирование

Эксперты, принимавшие участие в работе над рекомендациями:

проф. С.А. Алексеенко (Хабаровск), д.м.н. Е.В. Быстровская (Москва), д.м.н. О.С. Васнев (Москва), проф. Я.М. Вахрушев (Ижевск), проф. В.А.Галкин (Москва), д.фарм.н. Л.В.Гладских (Москва), проф. И.Н. Григорьева (Новосибирск), проф. В.Б. Гриневич (Санкт-Петербург ), проф. Р.А. Иванченкова (Москва), проф. А.А. Ильченко (Москва), проф. Л.Б. Лазебник (Москва), проф. И.Д. Лоранская (Москва), проф., чл.корр РАМН И.В. Маев (Москва), проф. В.А. Максимов (Москва), проф. О.Н. Минушкин (Москва), к.м.н. Ю.Н. Орлова (Москва), проф. А.И.Пальцев (Новосибирск), проф. Р.Г. Сайфутдинов (Казань), д.м.н. Э.Я. Селезнева (Москва), проф. Р.М.Филимонов (Москва), проф. В.В. Цуканов (Красноярск), проф. В.В. Чернин (Тверь), проф. А.Л. Чернышев (Москва), проф. Л. А. Харитонова (Москва), проф. С.Г. Шаповальянц (Москва), проф. Э.П. Яковенко (Москва).

НАЦИОНАЛЬНЫЕ Рекомендации

Научного Общества Гастроэнтерологов России