Контакты Оргкомитета соревнований

По вопросам подачи предварительных заявок: Представитель КРОО «Федерация смешанного боевого единоборства (ММА)» Белов Александр Петрович:

Øтел.: 8-904-572-27-84;

Øe-mail: Bellows86@mail.ru

По организационным вопросам вице - президент КРОО «Федерация СБЕ (ММА)» Косоухов Владимир Михайлович: Øтел.: 8-923-533-33-69. Øe-mail: [email protected].

Данное положение является официальным вызовом на соревнование.

«СОЮЗ СМЕШАННЫХ БОЕВЫХ ЕДИНОБОРСТВ «ММА» РОССИИ»Приложение №1

Спортсмен допущен к соревнованиям

________________________________

«____»_______________________ 2018 г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ в первенстве Кемеровской области среди юношей (12-13 лет), юношей (14-15 лет), юношей (16-17 лет) по смешанному боевому единоборству (ММА), посвященного Дню защитника отечества.

От Клуба________________________________ Дата и место проведения: 10-11февраля, г. Кемерово.

Фамилия, имя, отчество (спортсменов)	ФИО Тренера	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Весовая категория	Название спортивного клуба/спортивного общества	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Виза (подпись врача) спортивно- физкультурного диспансера, печать



Тренер (ФИО)	Гражданство	Звание	Подпись

Руководитель команды (ФИО)

Врач (ФИО)

Судья (ФИО)

ВРАЧ (ФИО)_______________________ДОПУЩЕНО ЧЕЛ.___________________________(Подпись, печать врача)

________________________________________________________________________________________

(Полное наименование Клуба)

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ: Руководитель Клуба_____(_________________)_______________________________________

подпись М.П. ФИО (юридический адрес, контактный телефон)

Всего допущено ________человек________________________________________________________________________

М.П. (мед.учреждения) подпись Ф.И.О. спортивного врача

Приложение №2

Предварительная заявка

от команды___________________________________________

(Полное наименование Клуба)

по смешанному боевому единоборству (ММА) на участие впервенстве Кемеровской области среди юношей (12-13 лет), юношей (14-15 лет), юношей (16-17 лет) по смешанному боевому единоборству (ММА), посвященного Дню защитника отечества с 10 по 11 февраля 2018 г

№ п/п	Фамилия, имя, отчество участника	Весовая категорияспортсмена, либо указать название должности специалиста команды: руководитель, врач, судья или тренер	Квалифи- кация	Дата рождения

Представитель команды___________________________________________

^{(подпись, М.П.) (ФИО)}

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

Вес ____________ № жеребьевки_________

Ф.И.О.____________________________________________________________

Спортивная организация________________________ город_______________

Дата рождения_______________ Гражданство__________________________

Вид единоборства___________________________________________________

Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________

__________________________________________________________________

Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________

Р А С П И С К А (для не совершеннолетних)

Главному судье соревнований

Заявление.

Я,______________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

Адрес:__________________________________________________________________,

(прописка)

Паспорт: ______ ________________ _____________.

серия номер Дата выдачи

Разрешаю своему сыну _____________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

Участвовать в соревнованиях «Первенство Кемеровской области» по смешанному боевому единоборству (ММА), среди юношей (12-13 лет), юношей (14-15 лет), юношей (16-17 лет), которые состоятся в г. Кемерово 10-11 марта 2018 года.

С правилами соревнований ознакомлен (а) и согласен.

" " __________ 2018 года. ____________________

Р А С П И С К А

Я, ________________________________________________________________

с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований

__________________________________________________________________

проводимых «____»___________________2018 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

«____»_________________2018 г. Подпись _______________

Приложение №4

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,_____________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество)}

в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 N 152-ФЗ, зарегистрированный по адресу:_________________________________________

_____________________________________________________________________________,

^{(указать адрес регистрации)}

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________

^{(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа}

_____________________________________________________________________________,

^{и выдавшем его органе)}

в целях регулирования отношений в области осуществления спортивной деятельности, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, предоставления сведений третьим лицам, даю согласие КРОО «Федерация смешанных боевых единоборств «ММА»».

на обработку моих персональных данных, а именно:

– фамилия, имя, отчество;

– пол, возраст;

– дата и место рождения;

– паспортные данные;

– адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

– номер телефона (домашний, мобильный);

– данные документов, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;

– отношение к воинской обязанности;

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

«______»______________ 201____ г. ______________________________________

^{числомесяц год подпись спортсмена (субъекта персональных данных)}