Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух
Рак и саркома носа и околоносовых пазух встречаются сравнительно редко и составляют 1-3% злокачественных опухолей всех локализаций. Первичным злокачественным процессом чаще поражаются верхнечелюстные, затем решетчатые пазухи; на третьем месте по частоте - полость носа, затем лобные и клиновидные пазухи.
Рак - наиболее часто встречающаяся эпителиальная злокачественная опухоль носа и околоносовых пазух. В области наружного носа чаще развивается базально-клеточный рак, в полости носа - плоскоклеточный ороговевающий, реже в этой области встречается аденокарцинома.
Опухоли околоносовых пазух относительно быстро прорастают в соседние органы и ткани: в основание черепа, крылонёбную ямку, глазницу, полость рта. Метастазирование обычно наступает поздно, вначале в затылочные и подчелюстные лимфатические узлы, а затем и в шейные, определяемые пальпаторно.
По распространенности злокачественные опухоли полости носа делят на четыре стадии.
К I стадии относят новообразования, не выходящие за пределы полости носа при отсутствии метастазов. II стадия - опухоли, прорастающие стенки полости носа или имеющие единичные подвижные регионарные метастазы.
III стадия - опухоли, прорастающие к основанию черепа с метастазами в регионарные узлы.
IV стадия - опухоли, имеющие отдаленные метастазы или прорастающие в полость черепа.
Клиническая картина.Симптоматика при опухоли носа нарастает постепенно, вначале она носит неопределенный характер. Больных беспокоит постепенно усиливающееся затруднение дыхания через одну половину носа, головная боль различной интенсивности и ощущение тяжести в определенной половине лица. Выделения из носа первоначально слизистые, затем с примесью крови, позже могут быть носовые кровотечения, заложенность уха, оталгия. Опухоль в полости носа бугристая, иногда полиповидная. Удаление таких полипов сопровождается обильной кровоточивостью, что должно насторожить хирурга; гистологическое исследование помогает установить точный диагноз. Прорастание опухоли через решетчатый лабиринт в
глазницу вызывает экзофтальм и смещение глазного яблока; распространение к основанию черепа и в лобную пазуху также сопровождается соответствующей симптоматикой. Опухоли, локализующиеся в задних отделах полости носа, быстро проникают в носоглотку, нарушая носовое дыхание, при этом часто отмечаются гнойные выделения с примесью крови, возможны профузные носовые кровотечения, снижается слух на стороне поражения.
Первичная локализация опухоли в верхнечелюстной пазухе характеризуется длительным отсутствием клинических симптомов. Первыми признаками нередко являются невралгические боли, вторичный воспалительный процесс в пазухе, экзофтальм, деформация лицевого рельефа. Из верхнечелюстной пазухи опухоль может прорастать через соустье в полость носа и решетчатую кость, а затем и в основание черепа. По степени распространенности опухоли и метастазов выделяют также четыре стадии ее развития.
Первичное поражение опухолью лобных и клиновидных пазух встречается редко, возникающая при этом симптоматика соответствует локализации опухоли. На первый план обычно выступают неврологические признаки.
При распространенных распадающихся новообразованиях развиваются общие признаки воспаления: повышение температуры тела, снижение аппетита, изменение состава крови.
Диагностика.Раннее выявление злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух представляет значительные трудности. Проявляя онкологическую настороженность, следует всякий объемный процесс в области верхних дыхательных путей оценивать с точки зрения возможности развития злокачественного заболевания. Опухоли этой локализации очень часто проявляются симптомами обычных, неопухолевых заболеваний. Лишь тщательное выявление точных и полных причин появления того или иного симптома поможет заподозрить опухоль и не пропустить ранние стадии ее развития. Если опухоль заподозрена, с помощью существующих диагностических методик ее уже нетрудно распознать.
Помимо эндоскопических методов, для диагностики применяются пункция и зондирование околоносовых пазух с аспирацией содержимого и введением в них контрастного вещества, рентгенография в различных проекциях, компьютерная и магнитно-резонансная томография пазух. С целью определения границ злокачественного опухолевого процесса применяют радионуклидную диагностику,
ангиографию, термографию в сочетании с ультразвуковой биолокацией. Для окончательного уточнения диагноза производится биопсия и гистологическое исследование подозрительной на опухоль ткани. В отношении верхнечелюстных пазух при нечеткой картине для этой цели удобна микрогайморотомия.
Лечение.При злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух используются хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы лечения, чаще в комбинации. В последнее время в практику входит новый прогрессивный метод - фотодинамическая терапия (ФДТ) злокачественных опухолей.
При ограниченных новообразованиях полости носа используется наиболее щадящий хирургический доступ при операции по Денкеру. При более распространенных опухолях этот доступ не может обеспечить необходимой широты обзора и свободы действий хирурга. В этих случаях производят вмешательства с наружным подходом, через разрезы на лице. Используются разнообразные доступы, в частности челюстно-носовой, нёбный, нёбно-альвеолярный и лицевой (рис. 7.2). Операция проводится под интубационным наркозом. Косметические дефекты лица устраняют затем с помощью пластических операций и индивидуальных протезов.
Прорастание опухоли в основание черепа, глубоко в крылонёбную ямку делает невозможным радикальное иссечение опухоли. Таким больным проводится лучевое лечение и общая или регионарная химиотерапия.
НОВООБРАЗОВАНИЯ ГЛОТКИ
Среди различных новообразований верхних дыхательных путей опухолеподобные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли носо-, рото- и гортаноглотки по частоте находятся на третьем месте после гортани и носа.