Показания и методика операций в полости носа и на околоносовых пазухах с применением эндоскопов

Теоретические предпосылки эндоназальной эндоскопической хирургии, разработанные в начале 70-х годов прошлого века профессором Мессерклингером, основаны на признании риногенной природы заболеваний околоносовых пазух.

Причинами практически всех воспалительных заболеваний в полости носа являются патологические изменения, возникающие в области естественных соустий пазух, в узких щелях

Латеральной стенки носа. Этим природно узким местам латеральной стенки полости носа, в частности области остиомеатального комплекса, принадлежит ключевое место в нормальной физиологии ОНП.

У здорового человека область соустий латеральной стенки носа устойчива к инфекции за счет мощного защитного механизма слизистой полости носа - мукоцилиарного клиренса. В тех случаях, когда даже небольшой отек, искривления перегородки носа, гиперплазия носовой раковины и др. вызывают соприкосновение двух противолежащих участков слизистой, покрытых мерцательным эпителием, мукоцилиарный транспорт в этой области становится несостоятельным вследствие замедления или блокирования движения ресничек. В результате этого слизь не транспортируется дальше, что создает условия для внедрения инфекции с последующим распространением ее в околоносовые пазухи. Поэтому концепция функциональной эндоскопической хирургии построена на минимальной хирургии патологических деформаций полости носа с максимальным восстановлением физиологической функции.

Эндоскопическая эндоназальная хирургия имеет показания и противопоказания.

Показаниями для выполнения эндоскопических функциональных операций наиболее частоявляются:

• острые и хронические серозные и экссудативные синуситы;

• ограниченные полипозные синуиты;

• грибковые воспаления пазух;

• кисты пазух;

• инородные тела полости носа и пазух;

• буллы и гиперплазии слизистой полости носа;

• патология слезного мешка и слезно-носовых путей с длительным слезотечением (дакриоцисториностомия).

Эндоназальная эндоскопическая хирургия не рекомендуется в качестве самостоятельного и достаточного метода при:

• внутричерепных и орбитальных риногенных осложнениях;

• злокачественных опухолях полости носа и околоносовых пазух;

• остеомиелитах в области околоносовых пазух;

• рубцовой и костной облитерации области соустий после предыдущих операциях на пазухах.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

Существует несколько методов эндоскопических эндоназальных операций. Наибольшее распространение получила техника операций по Мессерклингеру:хирургическое вмешательство проводится шаг за шагом, вскрывая последовательно околоносовые пазухи и обнаруженные во время оперативных вмешательств изменения по направлению спереди назад. Сначала крючковидный отросток, решетчатая булла, передние клетки решетчатого лабиринта, инфундибулум и естественное соустье гайморовой пазухи, лобная бухта, средние клетки решеток, задние клетки и, наконец, клиновидная пазуха.

Методика по Виганду:хирургическое вмешательство начинается с глубоких отделов полости носа, в частности с клиновидной пазухи, затем вскрываются задние, средние клетки решетчатого лабиринта, производится инфундибулотомия и, наконец, вскрываются передние клетки решетчатого лабиринта, т.е. как бы по направлению сзади наперед. Кроме этого, особенностью операций по Виганду является большая радикальность, в частности более тотальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта и накладывание соустья с гайморовой пазухой под нижней носовой раковиной практически при всех формах гайморита.

Особенностью эндоскопических операций является обеспечение постоянного визуального контроля и, следовательно, высокая точность и функциональность выполняемых действий, минимальное кровотечение, сохранение патологически неизмененной слизистой.

ГЛАВА 3 ЗАБОЛЕВАНИЯГЛОТКИ

Labor recedet, bene factum non abscedet. Трудности уйдут, а благое дело останется.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛОТКИ

Глотка (pharynx) представляет собой начальную часть пищеварительной трубки, расположенной между полостью рта и пищеводом. В то же время глотка является частью дыхательной трубки, по которой воздух проходит из полости носа в гортань.

Глотка простирается от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где она, суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого человека составляет 12-14 см и располагается кпереди от шейного отдела позвоночного столба.

В глотке можно выделить верхнюю, заднюю, переднюю и боковые стенки.

• Верхняя стенка глотки - свод (fornixpharyngis) - прикрепляется к наружной поверхности основания черепа в области базилярной части затылочной кости и тела клиновидной кости.

• Задняя стенка глотки прилегает к предпозвоночной пластинке (laminaprevertebralis) шейной фасции и соответствует телам пяти верхних шейных позвонков.

• Боковые стенки глотки находятся вблизи с внутренней и наружной сонной артериями, внутренней яремной веной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нервами, симпатическим стволом, большими рогами подъязычной кости и пластинками щитовидного хряща.

• Передняя стенка глотки в верхнем отделе в области носоглотки посредством хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе сообщается с полостью рта.

В полости глотки различают три отдела (рис. 3.1):

• верхний - носовая часть, или носоглотка(pars nasalis, epipharynx);

Рис. 3.1.Отделы глотки: 1 - носоглотка; 2 - ротоглотка; 3 - гортаноглотка

• средний - ротовая часть, или ротоглотка(pars oralis, mesopharynx);

• нижний - гортанная часть, или гортаноглотка(pars laryngea, hypopharynx).

Носоглотка (nasopharyngs, epipharyngs) - располагается от свода глотки до уровня твердого нёба. Переднезадний ее размер нередко уменьшен за счет выступа I шейного позвонка (атланта). Ее передняя стенка занята хоанами (choanae), сообщающими ее с полостью носа. На боковой стенке с каждой стороны на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся воронкообразной формы глоточные отверстия слуховой трубы, сообщающие глотку с барабанной полостью. Сверху и сзади эти отверстия ограничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. Кзади от трубных валиков и устья слуховой трубы на боковой стенке носоглотки имеется углубление - глоточный карман (fossa Rosenmulleri), в котором имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название трубных миндалин. На задневерхней стенке носоглотки находится III, или глоточная (носоглоточная), миндалина. Гипертрофия этой миндалины (аденоидные разрастания) может частично или полностью прикрыть хоаны, вызывая затруднение носового дыхания, или устья слуховых труб, нарушая их функцию. Глоточная миндалина хорошо развита только в детском возрасте; с возрастом, после 14 лет, она атрофируется. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого нёба.

Ротоглотка (oropharyngs, mesopharyngs) простирается от уровня твердого нёба до уровня входа в гортань. Задняя стенка этого отдела соответствует телу III шейного позвонка. Спереди ротоглотка посредством зева сообщается с полостью рта. Зев (fauces) ограничива-

ется сверху мягким нёбом, снизу - корнем языка и с боков - нёбноязычными (передними) и нёбно-глоточными (задними) дужками.

Мягкое нёбо (palatum molle) - продолжение твердого нёба, представляет собой подвижную пластинку, которая в спокойном состоянии свешивается вниз к основанию языка. Мягкое нёбо образовано в основном мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. Задняя часть мягкого нёба, направляющаяся косо назад и вниз, вместе с корнем языка ограничивает отверстие зева (isthmus faucium). Удлиненный в виде отростка по средней линии свободный конец мягкого нёба носит название язычка (uvula).

С каждой стороны нёбная занавеска переходит в две дужки. Одна (передняя) направляется к корню языка - нёбно-язычная (arcus palatoglossus), другая (задняя) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки - нёбно-глоточная (arcus palatopharyngeus). От задней поверхности нёбно-язычной дужки отходит выраженная в различной степени тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis), или складка Гиса. Под покровом слизистой оболочки мягкое нёбо содержит апоневротическую пластинку, а также ряд мышц, играющих важную роль в акте глотания:

*мышца, натягивающая мягкое нёбо (m. tensor veli palatini), растягивает передний отдел мягкого нёба и глоточный отдел слуховой трубы;

*мышца, поднимающая нёбную занавеску (m. levator veli palatini), поднимает мягкое нёбо, суживает просвет глоточного отверстия слуховой трубы;

*нёбно-язычная мышца (m.palatoglossus) находится в нёбно-язычной дужке, прикрепляется к боковой поверхности языка и при напряжении суживает зев, сближая передние дужки с корнем языка;

• нёбно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus) находится в нёбноглоточной дужке, прикрепляется к боковой стенке глотки, при напряжении сближает нёбно-глоточные дужки и подтягивает вверх нижнюю часть глотки и гортань. Между нёбными дужками с каждой стороны глотки имеется углубление треугольной формы - тонзиллярная ниша (миндаликовая ямка или бухта), (fossa tonsillaris), дно которой образовано верхним сжимателем глотки и глоточной фасцией. В тонзиллярных нишах расположены самые крупные скопления лимфоидной ткани - I и II или нёбные миндалины (tonsilae palatinae) (рис. 3.2).

Рис. 3.2.Ротоглотка: 1 - язычок; 2 - нёбно-язычная (передняя) дужка; 3 - нёбные миндалины; 4 - нёбно-глоточная (задняя) дужка

• Различают зевную (внутреннюю) и боковую (наружную) поверхности нёбных миндалин, верхний и нижний ее полюса. Зевная поверхность обращена в полость глотки и содержит 16-18 глубоких, извилистых каналов, называемых криптами, которые пронизывают толщу миндалины и имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка (рис. 3.3). Наружные (зевные) отверстия крипт выглядят в виде углублений - лакун, в которых иногда скапливается небольшое эпидермальное содержимое. Покровный эпителий стенок крипт миндалин на большом протяжении контактирует с лимфоидной тканью. Крипты более развиты в области верхнего полюса миндалин, просвет их содержит слущенный эпителий, лимфоциты, лейкоциты, бактерии, пищевые остатки. • Боковая поверхность нёбных миндалин покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, называемой псевдокапсулой (ложная капсула), толщина которой достигает 1 мм. Она образована пересечением пластинок шейной фасции. От псевдокапсулы в толщу миндалин отходят соединительнотканные волокна - трабекулы. Трабекулы ветвятся и образуют в паренхиме миндалины густопетлистую сеть, в которой находится масса лимфоцитов, окружающих шаровидные скопления разной степени зрелости лимфоцитов, называемые фолликулами. Кроме того, имеются и другие клетки - тучные, плазматические. Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой миндалины располагается паратонзиллярная клетчатка, более развитая в верхнем полюсе нёбной миндалины. Псевдокапсула отсутствует в нижнем полюсе и на зевной поверхности миндалины.

Рис. 3.3.Строение нёбной миндалины:

1 - лакуна; 2 - фолликул; 3 - соединительнотканная капсула (псевдокапсула); 4 - трабекула

• В области верхнего полюса миндалины иногда имеется углубление треугольной формы, в котором располагаются лимфоидные образования - синус Туртуаля, который может продолжаться в виде добавочной доли миндалины в мягкое нёбо (рис. 3.4). Большая глубина и извилистость лакун в верхнем полюсе часто способствуют возникновению воспалительного процесса и очагов латентной гнойной инфекции. На расстоянии около 2,8 см от верхнего полюса миндалины располагается внутренняя сонная артерия, а наружная сонная отстоит примерно на 4,1 см.

Рис. 3.4.Долька нёбных миндалин, расположенная в толще мягкого нёба (синус Туртюаля)

• Нижний полюс миндалины свисает над корнем языка, плотно спаян с боковой стенкой и сравнительно трудно отсепаровывается при тонзиллэктомии. От нижнего полюса миндалины на расстоянии 1,1-1,7 см находится внутренняя сонная артерия, а наружная сонная располагается на расстоянии 2,3-3,3 см. Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно разветвленных крипт легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за рубцовых сужений устий крипт (лакун), часть которых в передненижнем отделе нёбной миндалины прикрыта складкой слизистой оболочки - складкой Гиса.

Эти анатомо-топографические особенности нёбных миндалин наряду с расположением нёбных миндалин в области перекреста пищеводного и дыхательного путей создают благоприятные условия для возникновения в этих миндалинах хронического воспаления.

Следует отметить, что анатомическая структура крипт, кроме нёбных миндалин, больше нигде не представлена.

Гортаноглотка (laryngopharyngs, hypopharyngs) - начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка, суживается книзу в виде воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка лежит кзади от гортани и кпереди от IV, V и VI шейных позвонков. Это самая узкая часть глотки. В начальном отделе гортаноглотки на корне языка расположена IV, или язычная миндалина (tonsilla lingvalis) (рис. 3.5).

Рис. 3.5.Язычная миндалина: 1 - язычная миндалина; 2 - надгортанник; 3 - голосовая складка; 4 - межчерпаловидное пространство, 5 - черпалонадгортанная складка, 6 - вестибулярная складка, 7 - валекула

Ниже прикрепления надгортанника гортаноглотка переходит в гортань. По бокам от входа в гортань, между стенкой гортани и боковыми стенками глотки, сверху вниз справа и слева идут конусовидные сужения глотки, которые называются грушевидными карманами (recessus piriformis) - по ним пища направляется в пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником, с боков - черпалонадгортанными складками.

Стенка глотки образована четырьмя оболочками:

• фиброзной (tunica fibrosa);

• соединительнотканной (tunica adventitia); • мышечной (tunica muscularis);

• слизистой (tunica mucosa).

Между мышечной и слизистой оболочками находится подслизистый слой, характеризующийся наличием в нем фиброзной ткани, поэтому этот слой получил название фиброзной оболочки. Снаружи мышцы, в свою очередь, покрыты более тонким соединительнотканным слоем - адвентицией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.

Слизистая оболочка глотки является продолжением слизистой оболочки полости носа и рта и внизу переходит в слизистую оболочку гортани и пищевода. В верхней части глотки возле хоан слизистая оболочка покрыта многорядным мерцательным эпителием, в средней и нижней частях - плоским многорядным эпителием. В слизистой оболочке глотки содержится много слизистых желез, а на задней стенке имеются мелкие скопления лимфоидной ткани в виде бугорков на слизистой оболочке размером 1-2 мм - лимфоидные гранулы. Слизистая оболочка здесь плотно сращена с мышечной оболочкой и не образует складок.

Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку.

Сжимают глотку три констриктора: верхний, средний и нижний. Эти мышцы расположены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывающих друг друга.

• Верхний сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis superior) имеет форму четырехугольной пластинки, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти. Мышечные пучки идут горизонтально по боковой стенке глотки на заднюю и соединяются

с пучками мышц противоположной стороны, образуя верхнюю часть срединного шва глотки.

• Средний сжиматель глотки (m. constrictorpharyngis medius) начинается от рогов подъязычной кости, идет кзади веерообразно ко шву глотки, частично прикрывая верхний сжиматель, а внизу находится под нижним сжимателем.

• Нижний сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis inferior) начинается от наружной поверхности перстневидного хряща, от нижнего рога и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии глотки формирует своим прикреплением глоточный шов.

Продольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся две мышцы: шилоглоточная (m. stylopharyngeus) и нёбно-глоточная (m. pharyngopalatinus).

Боковые и задняя стенки глотки граничат с окологлоточным пространством (spatium parapharyngeum), в котором различают заглоточное пространство и боковое окологлоточное пространство.

• Заглоточное пространство (spatium retropharyngeum) (рис. 3.6) расположено кпереди от шейных позвонков, покрывающих их мышц и предпозвоночной пластинки шейной фасции; оно

представляет собой узкую

щель, которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это пространство сзади ограничено предпозвоночной пластинкой шейной фасции (lamina praevertebralis), спереди - соединительнотканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков фасцией и клетчаткой - окружающей область больших сосудов и нервов шеи. Клетчатка заглоточ-

Рис. 3.6.Заглоточное пространство:

1 - предпозвоночная пластинка шейной фасции; 2 - клетчатка заглоточного пространства

• ного пространства, начинаясь от основания черепа и спускаясь вниз по задней стенке глотки, переходит в позадипищеводную клетчатку и далее - в заднее средостение. Боковое окологлоточное пространство (spatium lateropharyngeum) (рис. 3.7) выполнено рыхлой соединительной тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны - медиальной крыловидной мышцей, сзади

- предпозвоночной пластинкой шейной фасции, латерально

- глубоким листком фасции околоушной слюнной железы. Боковое окологлоточное пространство делится шилоглоточной мышцей на передний и задний отделы. Боковое окологлоточное пространство простирается от основания черепа вниз, где переходит в средостение.

Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии и щитошейного ствола (рис. 3.8).

Рис. 3.7.Боковое окологлоточное пространство:

1 - медиальная крыловидная мышца; 2 - предпозвоночная пластинка шейной фасции; 3 - околоушная железа; 4 - нижняя челюсть; 5 - нёбная миндалина

Рис. 3.8.Кровоснабжение глотки:

1 - нисходящая нёбная артерия; 2 - верхнечелюстная артерия; 3 - наружная сонная артерия; 4 - общая сонная артерия; 5 - язычная артерия; 6 - восходящая нёбная артерия; 7 - лицевая артерия; 8 - верхняя щитовидная артерия

• Восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens) - медиальная ветвь наружной сонной артерии, обеспечивает кровоснабжение верхнего и среднего отдела глотки.

• Восходящая нёбная артерия (a.palatina ascendens) - ветвь лицевой артерии (a. facialis), которая также берет начало от наружной сонной артерии.

• Нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens) - ветвь верхнечелюстной артерии, являющейся конечной ветвью наружной сонной артерии.

• Нижние отделы глотки обеспечиваются кровью за счет глоточных ветвей нижней щитовидной артерии (a. thyreoidea inferior) - ветви щитошейного ствола. Нёбную миндалину снабжает кровью: восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens), восходящая нёбная артерия (а. palatina ascendens) и миндаликовая ветвь лицевой артерии (r. tonsillaris a. facialis) (рис. 3.8).

Вены глотки образуют переднее и заднее глоточные сплетения (plexus pharyngeus anterior et posterior), располагающиеся в мягком нёбе и на наружной поверхности задней и боковой стенок глотки соответственно, кровь из них собирается во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).

Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы. Заглоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и срединные, которые встречаются, как правило, только у детей. Лимфаденоидные образования глотки, в том числе все миндалины глотки, приводящих сосудов не имеют.

Иннервация глотки. Верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва), языкоглоточный нерв, добавочный нерв, блуждающий нерв и симпатический ствол участвуют в образовании глоточного нервного сплетения (plexus pharyngeus), которое расположено на задней и боковой стенках глотки. Это сплетение обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки.

Двигательной иннервацией верхний отдел глотки обеспечивается в основном за счет языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus), средний и нижний отделы - возвратного гортанного нерва (n. laryngeus reccurens), ветви блуждающего нерва.

Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется второй ветвью тройничного нерва, среднего - ветвями языкоглоточного нерва и нижнего - внутренней ветвью верхнегортанного нерва из системы блуждающего нерва.