Хроническое воспаление ячеек решетчатого лабиринта

Хронический этмоидит (ethmoiditis chronica) - хроническое воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта. Как правило, оно является продолжением недиагностированного или недолеченного острого этмоидита. Занимая центральное положение по отношению к другим пазухам, хронический этмоидит часто является сочетанным процессом или вторичным осложнением при воспалении других пазух.

Формированию хронического этмоидита способствуют также частые острые инфекционные заболевания, снижающие резистентность организма, наличие аденоидных вегетаций, искривление перегородки носа и др.

В большинстве случаев встречаются катарально-серозная, гнойная или гиперпластическая формы хронического этмоидита, кото-

рые характеризуются значительным утолщением и гиперплазией слизистой оболочки, полипозной метаплазией слизистой в области среднего носового хода, что хорошо видно при эндоскопическом исследовании. Причиной полипозной дегенерации слизистой оболочки считают длительное раздражение ее патологическим отделяемым, местные аллергические реакции. Полипы чаще множественные, различных размеров, иногда могут обтурировать всю полость носа и даже выходить наружу через преддверие полости носа (рис. 2.33 а, б). В некоторых случаях полипы длительно давят на стенки носа и вызывают даже их наружную деформацию.

Рис. 2.33.Полипы, выходящие из-под носовой раковины и обтурирующие общий носовой ход:

а - вид при эндоскопии; б - удаление полипной петлей

Патоморфология.Полипы представляют собой отечные воспалительные образования слизистой оболочки. Происходит диффузная инфильтрация ткани нейтрофилами, встречаются и другие клетки (эозинофилы, лаброциты, плазматические клетки), очаговая метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный плоский.

Клиника.Общие симптомы слабо выражены и зависят от активности процесса. Хронический этмоидит часто протекает латентно. В период рецидива больного беспокоят выделения из носа слизистого или гнойного характера, головная боль - чаще в области корня носа, чувство тяжести - в области переносицы, усиливающееся при наклонах головы. Обоняние, как правило, в различной степени нару-

шено. При осложненном течении хронического этмоидита процесс может перейти в глазницу, тогда наблюдаются припухлость верхнего века, сглаживание верхневнутреннего угла глаза, глазное яблоко смещается вперед. При пальпации возникает болезненность в области корня носа и у внутреннего угла глаза (периостит). Инфекция может проникать в ткань века и по венозным каналам (флебит). Эти и другие осложнения сопровождаются значительной общей реакцией и интоксикацией организма.

Диагностика.При риноскопии обнаруживают отечность слизистой оболочки средней носовой раковины и среднего носового хода, слизисто-гнойные или гнойные выделения из-под средней носовой раковины или из верхнего носового хода в обонятельной щели. С помощью эндоскопов можно дифференцировать источник гноя: под средней носовой раковиной - передний этмоидит, в верхнем носовом ходе или на задней стенке носоглотки - задний этмоидит. Длительное течение этмоидита характеризуется такой гиперплазией средней носовой раковины, что она соприкасается с перегородкой носа, блокируя остиомеатальный комплекс. Характерны единичные или множественные полипозные образования различных размеров вокруг выводных отверстий клеток решетчатого лабиринта. На рентгенограммах околоносовых пазух или при КТ выявляется затемнение на соответствующей стороне ячеек решетчатого лабиринта. Значимость этих данных особенно велика, поскольку нет другого метода, например пункционного, чтобы исследовать содержимое внутри ячеек решетчатого лабиринта.

Лечение.При неосложненном течении хронического этмоидита вначале проводится консервативное лечение, назначаются антибиотики широкого спектра действия. Для уменьшения отека слизистой оболочки и свободного оттока содержимого из воспаленных пазух используют различные сосудосуживающие препараты в виде капель, аэрозолей (санорин, галазолин, ксимелин, тизин). Эффективны комбинированные препараты, содержащие антибиотик, сосудосуживающий препарат и анальгетик: ринофлуимуцил в виде аэрозоля, полидекса с фенилефрином, изофра, биопарокс и др. Применяют физиотерапевтические процедуры: УВЧ на область пазух 5-7 раз (при отсутствии полипов), эндоназально электрофорез 2% р-ром хлорида кальция, 1% р-ром димедрола или фонофорез гидрокортизона 7-10 раз. Хороший эффект дает использование синус-катетера «ЯМИК». В детской практике широко используют метод диастолиза-

ции - сгущение и разрежение воздуха в полости носа с отсасыванием содержимого из пазух.

При отсутствии эффекта консервативную терапию сочетают с различными хирургическими методами: корригирующими внутриносовыми операциями; септопластикой, полипотомией носа, парциальным или тотальным вскрытием решетчатых ячеек, частичной резекции гиперплазированных участков средней носовой раковины, краевой (щадящей) резекцией или вазотомией нижней носовой раковины и др.

У многих больных после полипотомии наблюдаются неоднократные рецидивы полипов, поэтому в послеоперационном периоде назначают местную кортикостероидную терапию в течение 3-5 мес (фликсоназе, альдецин, нозанекс и др.), корорекцию иммунного статуса. Внутриносовые операции целесообразно проводить с применением оптических систем - жестких и гибких эндоскопов, микроскопов и микроинструментария, что значительно улучшает технику эндоназальной хирургии.

Эндоназальное вскрытие ячеек решетчатого лабиринта и полипотомию производят под местной аппликационной анестезией с использованием 5% р-ра кокаина, 2% р-ра дикаина или 10% р-ра лидокаина. Предварительно необходима премедикация внутримышечной инъекцией - 2% р-ром промедола, 0,1% р-ром атропина и тавегила, а также анемизация операционного поля с использованием адреналина. В хирургическом кресле больной находится в полусидячем положении. Первым этапом производят полипотомию петлей или окончатыми носовыми щипцами и создают доступ к решетчатому лабиринту. Для проникновения в зону решетчатых ячеек необходимо расширить средний носовой ход путем смещения (надлома) медиально средней носовой раковины или резекции ее гиперплазированного переднего конца. После достижения хорошей обозримости среднего носового хода носовыми шипцами, конхотомом или инструментом Гартмана последовательно спереди вскрывают частично передние и средние ячейки решетчатого лабиринта. При поражении задних решетчатых ячеек проникают через базальную пластинку средней носовой раковины в задние ячейки, вскрывая таким образом весь решетчатый лабиринт до клиновидной пазухи, превращая ее в одну общую полость с хорошими условиями дренажа и аэрации.

Большую опасность представляет проникновение инструмента через ситовидную пластинку решетчатой кости в полость черепа.

Это приводит к ликворе, менингиту и другим тяжелым внутричерепным осложнениям. Чтобы избежать ранения ситовидной пластинки, необходимо учитывать особенности ее топографии. Ситовидная пластинка, находясь по средней линии, может располагаться ниже свода полости носа. В течение всей операции при манипуляциях инструментами необходимо придерживаться латерального направления, приближение к средней линии может привести к ранению решетчатой пластинки. Нужно также иметь в виду, что расположение и количество ячеек решетчатого лабиринта у каждого человека индивидуальны, поэтому при операции бывает трудно определить, осталась ли еще невскрытая клетка или ее нет.

В большинстве случаев достаточно удалить часть пораженных решетчатых ячеек, что приводит к санации пазухи под влиянием консервативного лечения.

В настоящее время более эффективно проводить этмоидотомию или полипотомию под наркозом с применением микроскопов и жестких эндоскопов с различным углом обзора. Эндоназальная эндоскопическая хирургия позволяет под постоянным контролем зрения полностью санировать патологический очаг.