Топографическая анатомия органов средостения.
В грудную полость включают легкие, окруженные плевральными мешками и средостение, в котором находятся перикард, сердце и крупные сосуды, нервы, вилочковая железа, пищевод, трахея, главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, фасциально-клетчатые образования. Плевра образует два серозных мешка. Между париентальными и висцеральными листками плевры расположена полость плевры.Различают три отдела плевры: реберную, диафрагмальную, средостенную. Границы: передняя и задняя – проекционные линии перехода реберной плевры в диафрагмальную: передняя граница правой идет позади грудины, достигая срединной линии и на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю. Передняя граница левой плевры, достигая IV ребра, отклоняется влево, пересекая хрящ ребра, достигая VI, переходит в нижнюю границу. Нижние границы плевр от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают по срединно-ключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии – X ребро, по лопаточной – XI ребро, по паравертебральной – XII ребро. Задняя граница левой плевры соответствует суставам между ребрами и позвонками; задняя граница правой плевры заходит на переднюю поверхность позвоночника, Высота расстояния купола плевры спереди на 2-3 см. выше ключицы, сзади – соответствует уровню остистого отростка VII шейного или I грудного позвонка.
Плевральные пазухи:
1) реберно-диафрагмальная; максимальной высоты (6-8 см.) пазуха достигает на уровне средней подмышечной линии;
2) средостенно-диафрагмальная;
3) реберно-средостенная.
Топографическая анатомия органов средостения.
Легкие
В каждом легком различают три поверхности: наружная (реберная); нижняя (диафрагмальная); внутренняя (средостенная). В средостенной поверхности легкого имеется углубление – ворота легкого, где находится корень легкого (бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды, нервы, лимфатические сосуды, узлы). Проекция ворот легких на грудную стенку соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди. В правом легком три доли: верхняя, средняя, нижняя; в левом – верхняя и нижняя. Косая щель в правом легком отделяет верхнюю и среднюю доли от нижней (проецируется по линии, проведенной от остистого отростка III грудного позвонка до места перехода VI ребра в хрящ), а в левом легком – верхнюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель (проекция по линии от места пересечения проекции косой борозды со средней подмышечной линией на уровне IV ребра до прикрепления его хряща к грудине).
Каждое легкое имеет бронхиальное дерево, состоящее из главного, долевых и сегментарных бронхов. Каждая доля легкого состоит из бронхолегочных сегментов. На вершине последнего находится его нижняя ножка, состоящего из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены.
Бронхолегочные сегменты: 1) правое легкое:
а) верхняя доля (верхушечный, задний передний);
б) средняя доля (латеральный, медиальный);
в) нижняя доля (верхушечный, медиальный базальный, задний
базальный).
2) Левое легкое:
а) верхняя доля (2 верхушечно-задний, передний, верхний язычковый,
нижний язычковый);
б) нижняя доля (верхушечный, медиальный базальный, задний
базальный).
Корни легких: в воротах левого легкого вверху расположена легочная артерия, левый главный бронх – ниже и кзади от нее. В воротах правого легкого – правый главный бронх находится выше, а легочная артерия – ниже и несколько впереди от него. Легочные вены занимают переднее положение, а бронх заднее.
Кровоснабжение: учавствуют система легочных и бронхиальных сосудов. Первые несут дыхательную фунуцию, вторые – функцию питания легочной ткани. Между ними имеются анастомозы.
Венозный отток осуществляется в легочные вены, бронхиальные вены, впадающие в v. azygos или v. hemiazygos. Иннервация осуществляется ветвями симпатического и блуждающего нервов, которые образуют передние и задние легочные сплетения. А также учавствуют ветви диафрагмальных нервов. Лимфатические сосуды впадают во внутрилегочные узлы, распологающиеся в местах деления бронхов, а отводящие сосуды – в узлах корня легкого, а затем в узлы, расположенные у трахеи.
К органам переднего средостения относят перикард и сердце.
Перикард – замкнутый серозный мешок в результате прикрепления его париетального листка к крупным сосудам сердца, где он переходит в висцеральный. Сверху эпикард прикрепляется к аорте, легочной артерии, верхней полой вене, с низу – к легочным венам, нижней полой вене, диафрагме. Желудочки полностью покрываются перикардом, и предсердия: небольшая часть их задней поверхности (между устьями вен) вне полости перикарда. Спереди в полости перикарда расположены, считая по порядку справа налево: конечный отдел верхней полой вены, восходящая аорта, легочный ствол. Кпереди от нижней полой вены и аорты распологается правое ушко, а к левой полуокружности легочного ствола примыкает левое ушко.
В перикарде выделяют:
1) передний – грудино-реберный отдел;
2) боковые – плевральные;
3) задние – средостенный отдел;
4) нижний – диафрагмальный отдел.
В полости перикарда выделяют синусы:
1) Передне-нижний ( в месте перехода переднего отдела перикарда в диафрагмальный).
2) Поперечный (ограничен сверху и спереди задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади – правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу – углублением между левым желудочком сердца и предсердием).
3) Косой (ограничен спереди задней поверхностью левого предсердия, сзади – задней стенкой перикарда, слева и сверху – конечными отделами легочных вен, справа и снизу – нижней полой веной). Кровоснабжение перикардо-диафрагмальными, межреберными, бронхиальными и пищеводными артериями; задняя стенка – ветви нисходящей части аорты; висцеральный листок – венечными артериями сердца. Венозный отток – в непарную, верхние диафрагмальные, симпатические и блуждающие.
Сердце
Поверхности сердца: грудинно-реберная (передняя); диафрагмальная (нижняя); легочная (боковая); задняя (позвоночная). Большей своей частью лежит в левой половине грудной полости, меньшей – в правой. Продольная ось направлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Передняя поверхность сердца образована: справа – небольшой частью правого предсердия и правым ушком и конечным отделом верхней полой вены, левее его – правым желудочком с легочной артерией, далее – продольной бороздой сердца и проходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной артерии и большой веной сердца), наибольшей частью левого желудочка с верхушкой, левым ушком. Задняя поверхность: левое предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка. Нижняя поверхность: левый желудочек и небольшая чвсть правого предсердия. Правая граница сердца, принадлежащая верхней полой вене и правому предсердию, идет от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, на расстоянии 2-2,5 см. кнаружи от правой стернальной линии.
Нижняя граница, принадлежащая правому желудочку и в небольшой части левому, идет от нижнего края V реберного хряща к пятому левому межреберному промежутку между парастернальной и срединно- ключичной линией. Левая граница, принадлежащая левому желудочку, левому ушку, легочной артерии, идет кверху от предыдущей до уровня III ребра, не доходя 1,5-2 см. до левой срединно-ключичной линии. Отсюда поднимается кверху до второго межреберного края левого ушка.
Кровоснабжение: правой и левой венечными артериями от восходящей аорты; вены сердца образуют коллектор – венечный синус, который находится на задней поверхности сердца в венечной брозде и открывается в правое предсердие.
Иннервация: ветви обоих блуждающих нервов; обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных нервов. Все образуют аортально-сердечное сплетение, в котором выделяют поверхностное (находится на передней поверхности дуги аорты), глубокое (на передней поверхности трахеи) сплетения. Лимфооток: регионарными лимфатическими узлами сердца являются бифурнационые и верхние передние средостенные узлы.
Верхняя полая вена.
Образуется при слиянии обеих плече-головных вен идет книзу вдоль правого края грудины; не доходя до перикарда принимает в себя v. azygas. Справа вена прилегает к правой средостенной плевре, слева – к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв, позади – правая легочная артерия, выше последний – правый бронх.
Восходящая аорта.
Длина ее 5-6 см. Начало ее прикрыто спереди и слева легочной артерией, спереди и справа – правым ушком. Позади аорты лежит правая легочная артерия, справа – верхняя полая вена.
Дуга аорты
Начальный отдел ее прикрыт спереди правым плевральным мешком, конечный – левым плевральным мешком. Средний отдел прикрыт вилочковой железой, жировой клетчаткой с верхними передними средостенными лимфатическими узлами. Сзади от дуги лежит трахея, пищевод, грудной проток, с лимфатическими узлами. Сзади от дуги лежит трахея, пищевод, грудной проток, левый возвратный нерв, справа – начальный отрезок верхней полой вены. Пересекая дугу аорты спереди, проходит блуждающий нерв, а кпереди и кнутри от блуждающего нерва на уровне дуги аорты идет левый диафрагмальный нерв. Сверху и спереди от дуги аорты проходит левая плече-головная вена. Снизу к дуге примыкает правая легочная артерия и левый бронх, через который дуга перекидывается, переходя в нисходящую аорту.