Внешние ориентиры и топографо-анатомические области

Внешние ориентиры и топографо-анатомические области

Груди.

Границы груди соответствуют границам грудной клетки. Верхней границей является линия, проведенная по переднему краю яремной вырезки грудины, верхнему краю ключицы до ключично-акромиальных сочленений и далее к остичному отростку VII шейного позвонка. Нижняя ее граница – линия, проведенная от основания мечевидного отростка грудины по реберным дугам до десятых ребер, концам XI-XII ребер до остистого отростка XII грудного позвонка.

Спереди в пределах груди опозновательными пунктами являются следующие образования:

1. Ключицы.

2. Ребра и реберные дуги. В качестве ориентира при отсчете пользуются II ребром, принимая условно ключицу за I ребро. Сбоку от мечевидного отростка грудины начинается реберная дуга, образованная хрящами VII – X ребер.

3. Грудина. Место соединения рукоятки с телом, где образуется выпячивание, называют грудным углом.

4. Клювовидный отросток лопатки прощупывается в подключичной ямке.

Для определения проекции легких, сердца и органов брюшной полости на груди проводятся условные линии. На передней поверхности грудной клетки:

1) linia mediana anterior (передняя средняя линия) – от яремной вырезки через пупок к симфизу;

2) linia sternalis dextra u sinistra (правая и левая грудинная) – проводится по соответствующему краю грудины;

3) linia parasternalis dextra u sinistra (правая и левая окологрудинная) – по середине расстояния между грудной и сосковой линией;

4) linia mamillaris (сосковая) – прводится через сосок. Однако положение сосков изменьчиво, поэтому чаще пользуются линией, проводимой через середину ключицы – linia medioclavicularis.

На боковой поверхности грудной клетки:

5) передняя, 6) средняя, 7) задняя подмышечные линии – linia axillaris anterior, media, posrerior – проводится от переднего края подмышечной ямки (передняя), наиболее глубокой точки ямки (средняя), от заднего края (задняя).

На задней поверхности грудной клетки:

8) linia mediana posterior (задняя срединная) – по остистым отросткам позвонков;

9) linia vertebralis dextra u sinistra (позвоночная линия, правая и левая) – через поперечные отростки позвонков;

10) linia vertebralis dextra u sinistra(правая и левая околопозвоночная) – между позвоночной и лопаточной линией;

11) linia scapularis dexra u sinistra (правая и левая лопаточнные) – через нижний угол лопатки.

7. Молочная железа: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток, регионарные лимфатические узлы.

В норме молочная железа расположена на передней грудной клетке по

вертикали на уровне III-VI (VII) ребер по горизонтали – от передней подмышечной до окологрудинной линии. Она находится между листками поверхностной фасции, образующими капсулу, со всех сторон (за исключением соска и соскового кружка) окружена жировой клетчаткой и покоится на фасции большой грудной мышцы. От поверхности капсулы в глубь идут перегородки, разделяющие железу на 15-20 долек. Каждая долька молочной железы имеет проток, последние сливаются у околососкового кружка, образуя млечные синусы, которые открываются на соске млечными отверстиями.

Кровобращение: осуществляется ветвями внутренней грудно (rr. a. thoracica interna) и межреберных артерий (rr. a. intercostales), латеральной грудной артерией (a. thoracica laberalis).

Иннерывация: осуществляется ветвями межреберных нервов, надключичными нервами (из шейного сплетния), передними грудными (из плечевого сплетения).

Лимфоотток: выделяют две сети лимфатических сосудов:

а) поверхностная – в толще собственной кожи;

б) глубокая – паренхиме железы.

Капилярная лимфатическая сеть, расположеная в коже и премаммарной клетчатке, образуют в области околососкового кружка поверхностное альвеолярное сплетение лимпмфатических сосудов, анастомозирующее с аналогичным сплетением другой стороны. Глубокие лимфатические сосуды анастомозируют с поверхностными. Лимфооток идет в сторону глубокой сети л.сосудов, а затем в регионарные л.узлы, главным образом подмышечные. Крупные л.сосуды проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы. Здесь распологается узел Зоргиуса (под наружным краем большой грудной мышцы на уровне III ребра). Чтобы уяснить пути метастазирования рака грудной железы, необходимо разделить их двумя взаимно перпендикулярными линиями на 4 квадранта.

От наружных верхнего и нижнего квадрантов лимфа оттекают в подмышечные л.узлы; от внутреннего верхнего и задних отделов – в под – и надключичные л.узлы. Один из последних лимфоузлов, располагающийся над ключицей позади края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, называют л.узлом Траузье. От задней поверхности – в поверхностностные и глубокие субпекторальные пространства. От нижнего внутреннего и от центра грудной железы – в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии, в л.узлы над – и поддиафрагмального пространства, ворот печени и передней брюшной стенки. Может быть перемещение раковых клеток из глубоких л.сосудов в поверхностные, а затем – на противоположную сторону, в л.сосуды второй железы.

Легкие

В каждом легком различают три поверхности: наружная (реберная); нижняя (диафрагмальная); внутренняя (средостенная). В средостенной поверхности легкого имеется углубление – ворота легкого, где находится корень легкого (бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды, нервы, лимфатические сосуды, узлы). Проекция ворот легких на грудную стенку соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди. В правом легком три доли: верхняя, средняя, нижняя; в левом – верхняя и нижняя. Косая щель в правом легком отделяет верхнюю и среднюю доли от нижней (проецируется по линии, проведенной от остистого отростка III грудного позвонка до места перехода VI ребра в хрящ), а в левом легком – верхнюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель (проекция по линии от места пересечения проекции косой борозды со средней подмышечной линией на уровне IV ребра до прикрепления его хряща к грудине).

Каждое легкое имеет бронхиальное дерево, состоящее из главного, долевых и сегментарных бронхов. Каждая доля легкого состоит из бронхолегочных сегментов. На вершине последнего находится его нижняя ножка, состоящего из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены.

Бронхолегочные сегменты: 1) правое легкое:

а) верхняя доля (верхушечный, задний передний);

б) средняя доля (латеральный, медиальный);

в) нижняя доля (верхушечный, медиальный базальный, задний

базальный).

2) Левое легкое:

а) верхняя доля (2 верхушечно-задний, передний, верхний язычковый,

нижний язычковый);

б) нижняя доля (верхушечный, медиальный базальный, задний

базальный).

Корни легких: в воротах левого легкого вверху расположена легочная артерия, левый главный бронх – ниже и кзади от нее. В воротах правого легкого – правый главный бронх находится выше, а легочная артерия – ниже и несколько впереди от него. Легочные вены занимают переднее положение, а бронх заднее.

Кровоснабжение: учавствуют система легочных и бронхиальных сосудов. Первые несут дыхательную фунуцию, вторые – функцию питания легочной ткани. Между ними имеются анастомозы.

Венозный отток осуществляется в легочные вены, бронхиальные вены, впадающие в v. azygos или v. hemiazygos. Иннервация осуществляется ветвями симпатического и блуждающего нервов, которые образуют передние и задние легочные сплетения. А также учавствуют ветви диафрагмальных нервов. Лимфатические сосуды впадают во внутрилегочные узлы, распологающиеся в местах деления бронхов, а отводящие сосуды – в узлах корня легкого, а затем в узлы, расположенные у трахеи.

К органам переднего средостения относят перикард и сердце.

Перикард – замкнутый серозный мешок в результате прикрепления его париетального листка к крупным сосудам сердца, где он переходит в висцеральный. Сверху эпикард прикрепляется к аорте, легочной артерии, верхней полой вене, с низу – к легочным венам, нижней полой вене, диафрагме. Желудочки полностью покрываются перикардом, и предсердия: небольшая часть их задней поверхности (между устьями вен) вне полости перикарда. Спереди в полости перикарда расположены, считая по порядку справа налево: конечный отдел верхней полой вены, восходящая аорта, легочный ствол. Кпереди от нижней полой вены и аорты распологается правое ушко, а к левой полуокружности легочного ствола примыкает левое ушко.

В перикарде выделяют:

1) передний – грудино-реберный отдел;

2) боковые – плевральные;

3) задние – средостенный отдел;

4) нижний – диафрагмальный отдел.

В полости перикарда выделяют синусы:

1) Передне-нижний ( в месте перехода переднего отдела перикарда в диафрагмальный).

2) Поперечный (ограничен сверху и спереди задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади – правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу – углублением между левым желудочком сердца и предсердием).

3) Косой (ограничен спереди задней поверхностью левого предсердия, сзади – задней стенкой перикарда, слева и сверху – конечными отделами легочных вен, справа и снизу – нижней полой веной). Кровоснабжение перикардо-диафрагмальными, межреберными, бронхиальными и пищеводными артериями; задняя стенка – ветви нисходящей части аорты; висцеральный листок – венечными артериями сердца. Венозный отток – в непарную, верхние диафрагмальные, симпатические и блуждающие.

Сердце

Поверхности сердца: грудинно-реберная (передняя); диафрагмальная (нижняя); легочная (боковая); задняя (позвоночная). Большей своей частью лежит в левой половине грудной полости, меньшей – в правой. Продольная ось направлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Передняя поверхность сердца образована: справа – небольшой частью правого предсердия и правым ушком и конечным отделом верхней полой вены, левее его – правым желудочком с легочной артерией, далее – продольной бороздой сердца и проходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной артерии и большой веной сердца), наибольшей частью левого желудочка с верхушкой, левым ушком. Задняя поверхность: левое предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка. Нижняя поверхность: левый желудочек и небольшая чвсть правого предсердия. Правая граница сердца, принадлежащая верхней полой вене и правому предсердию, идет от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, на расстоянии 2-2,5 см. кнаружи от правой стернальной линии.

Нижняя граница, принадлежащая правому желудочку и в небольшой части левому, идет от нижнего края V реберного хряща к пятому левому межреберному промежутку между парастернальной и срединно- ключичной линией. Левая граница, принадлежащая левому желудочку, левому ушку, легочной артерии, идет кверху от предыдущей до уровня III ребра, не доходя 1,5-2 см. до левой срединно-ключичной линии. Отсюда поднимается кверху до второго межреберного края левого ушка.

Кровоснабжение: правой и левой венечными артериями от восходящей аорты; вены сердца образуют коллектор – венечный синус, который находится на задней поверхности сердца в венечной брозде и открывается в правое предсердие.

Иннервация: ветви обоих блуждающих нервов; обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных нервов. Все образуют аортально-сердечное сплетение, в котором выделяют поверхностное (находится на передней поверхности дуги аорты), глубокое (на передней поверхности трахеи) сплетения. Лимфооток: регионарными лимфатическими узлами сердца являются бифурнационые и верхние передние средостенные узлы.

Верхняя полая вена.

Образуется при слиянии обеих плече-головных вен идет книзу вдоль правого края грудины; не доходя до перикарда принимает в себя v. azygas. Справа вена прилегает к правой средостенной плевре, слева – к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв, позади – правая легочная артерия, выше последний – правый бронх.

Восходящая аорта.

Длина ее 5-6 см. Начало ее прикрыто спереди и слева легочной артерией, спереди и справа – правым ушком. Позади аорты лежит правая легочная артерия, справа – верхняя полая вена.

Дуга аорты

Начальный отдел ее прикрыт спереди правым плевральным мешком, конечный – левым плевральным мешком. Средний отдел прикрыт вилочковой железой, жировой клетчаткой с верхними передними средостенными лимфатическими узлами. Сзади от дуги лежит трахея, пищевод, грудной проток, с лимфатическими узлами. Сзади от дуги лежит трахея, пищевод, грудной проток, левый возвратный нерв, справа – начальный отрезок верхней полой вены. Пересекая дугу аорты спереди, проходит блуждающий нерв, а кпереди и кнутри от блуждающего нерва на уровне дуги аорты идет левый диафрагмальный нерв. Сверху и спереди от дуги аорты проходит левая плече-головная вена. Снизу к дуге примыкает правая легочная артерия и левый бронх, через который дуга перекидывается, переходя в нисходящую аорту.

Диафрагмальные нервы

Проникают в грудную полость, располагаясь между подключичной артерией и веной. В средостении правый диафрагмальный нерв проходит между верхней полой и медиастинальной плеврой, а затем направляется к диафрагме между перикардом и правой медиастинальной плеврой. Левый пересекает спереди дугу аорты, располагаясь между медиастинальной плеврой. Левый пересекает спереди дугу аорты, располагаясь между медиастинальной плеврой и перикардом.

Трахея и бронхи

Позади трахеи проходит пищевод. Спереди от нее за рукояткой грудины находится дуга аорты с отходящими от нее truncus brachiocephalicus и a. carotis communis sinistra. Справа – правый плевральный мешок, правый блуждающий нерв, слева – дуга аорты, левая общая сонная и подключичная артерии, левый возвратный нерв. Правый главный бронх короче и шире левого. Спереди от правого бронха проходит полая вена, от левого бронха проходит дуга аорты; частично к тому и другому бронху примыкает спереди соответствующая легочная артерия. Позади правого бронха проходит правый блуждающий нерв и v. azygos; позади левого – пищевод, дуга аорты, левый блуждающий нерв.

Вилочковая железа.

Распологается на сердечной сорочке, небольшая часть и проходит в область шеи. Грудная часть вилочковой железы расположена между грудиной и трахеей и распространяется до уровня IV-V реберных хрящей. В грудном отделе вилочковая железа прикрывает спереди верхнюю полую вену и левую безымяную вену, дугу аорты. Вилочковая железа подвержена возрастной инвалюции и ее размеры с возрастом уменьшаются.

К органам заднего средостения относятся:

Нисходящая аорта.

Начинается на уровне IV (V) грудного позвонка. Грудной отдел переходит в брюшной на уровне XII грудного позвонка. Вначале аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии, брюшная часть уклоняется влево. Спереди от грудной аорты располагается корень левого легкого, На уровне VIII или IX грудного позвонка спереди от аорты проходит пищевод. Сзади и слева от аорты в нижнем отделе средостения проходит v. hemiazygos. В верхнем отделе средостения ей соответствует по положению не всегда выраженная v. hemiazygas acessоria; слева – соприкасается с левым плевральным мешком. Справа – пищевод, грудной проток и непарная вена.

Симпатический ствол

Грудной отдел образуют 11-12 узлов с межганглионарными ветвями. В области диафрагмы проходит между наружной и средней ножками диафрагмы. Пограничный ствол лежит на поверхности головок ребер и впереди межреберных сосудов, спрва – кнаружи от v. azygos, слева – кнаружи от v. hemiazygos. Спереди прикрыт внутригрудной фасцией, подплевральной клетчаткой и реберной плеврой. От ствола отходят ветви к межреберным нервам, ветви к сплетениям органов грудной полости и два нерва к органам брюшной полости.

Пищевод

Начинается на уровне VI шейного позвонка и проходит через диафрагму на уровне X грудного позвонка. Спереди от пищевода располагается трахея, ниже – дуга аорты, левый бронх и перикардит. На уровне корня легких подходят блуждающие нервы, из которых левый идет по передней поверхности органа, правый – по задней. Слева, до уровня VIII грудного позвонка граничит с нисходящей аортой; справа, от уровня IV грудного позвонка книзу, пищевод соприкасается с правой плеврой.

Блуждающие нервы.

Правый при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии. Далее блуждающий нерв проходит позади крупных вен (правой плече-головной, верхней полой, конечного отдела непарной вены), кзади от правого бронха и правых легочных сосудов и по задней поверхности пищеводаю Левый блуждающий нерв идет впереди левой подключичной артерии, позади левой плече-головной вены, спереди – пересекает дугу аорты, где огибает n. laryngeus. Далее проникает между дугой аорты и левой легочной артерией, проходит позади левого бронха и левых легочных вен и по передней поверхности пищевода.

Грудной проток

Образуется из соединения правого и левого поясничных стволов и непарного кишечного ствола. В грудной полости располагается справа от аорты, между нею и v. azygas; кпереди лежит пищевод. На уровне III и IV грудных позвонков проток смещается влево и проходит позади дуги аорты, на уровне VII шейного позвонка проходит над куполом плевры и впадает в левую v. jugularis interna или в angulus venosis sinister. Длина протока равна 40 см. Левый лимфатический проток принимает truncus bronchomеdiastinalis sinister, truncus sibclavius sinister, truncus jugularis sinister; правый – truncus bronchomediastinalis dexter, tr. subclavius dexter; br. jugularis dexter.

Внешние ориентиры и топографо-анатомические области

Груди.

Границы груди соответствуют границам грудной клетки. Верхней границей является линия, проведенная по переднему краю яремной вырезки грудины, верхнему краю ключицы до ключично-акромиальных сочленений и далее к остичному отростку VII шейного позвонка. Нижняя ее граница – линия, проведенная от основания мечевидного отростка грудины по реберным дугам до десятых ребер, концам XI-XII ребер до остистого отростка XII грудного позвонка.

Спереди в пределах груди опозновательными пунктами являются следующие образования:

1. Ключицы.

2. Ребра и реберные дуги. В качестве ориентира при отсчете пользуются II ребром, принимая условно ключицу за I ребро. Сбоку от мечевидного отростка грудины начинается реберная дуга, образованная хрящами VII – X ребер.

3. Грудина. Место соединения рукоятки с телом, где образуется выпячивание, называют грудным углом.

4. Клювовидный отросток лопатки прощупывается в подключичной ямке.

Для определения проекции легких, сердца и органов брюшной полости на груди проводятся условные линии. На передней поверхности грудной клетки:

1) linia mediana anterior (передняя средняя линия) – от яремной вырезки через пупок к симфизу;

2) linia sternalis dextra u sinistra (правая и левая грудинная) – проводится по соответствующему краю грудины;

3) linia parasternalis dextra u sinistra (правая и левая окологрудинная) – по середине расстояния между грудной и сосковой линией;

4) linia mamillaris (сосковая) – прводится через сосок. Однако положение сосков изменьчиво, поэтому чаще пользуются линией, проводимой через середину ключицы – linia medioclavicularis.

На боковой поверхности грудной клетки:

5) передняя, 6) средняя, 7) задняя подмышечные линии – linia axillaris anterior, media, posrerior – проводится от переднего края подмышечной ямки (передняя), наиболее глубокой точки ямки (средняя), от заднего края (задняя).

На задней поверхности грудной клетки:

8) linia mediana posterior (задняя срединная) – по остистым отросткам позвонков;

9) linia vertebralis dextra u sinistra (позвоночная линия, правая и левая) – через поперечные отростки позвонков;

10) linia vertebralis dextra u sinistra(правая и левая околопозвоночная) – между позвоночной и лопаточной линией;

11) linia scapularis dexra u sinistra (правая и левая лопаточнные) – через нижний угол лопатки.

7. Молочная железа: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток, регионарные лимфатические узлы.

В норме молочная железа расположена на передней грудной клетке по

вертикали на уровне III-VI (VII) ребер по горизонтали – от передней подмышечной до окологрудинной линии. Она находится между листками поверхностной фасции, образующими капсулу, со всех сторон (за исключением соска и соскового кружка) окружена жировой клетчаткой и покоится на фасции большой грудной мышцы. От поверхности капсулы в глубь идут перегородки, разделяющие железу на 15-20 долек. Каждая долька молочной железы имеет проток, последние сливаются у околососкового кружка, образуя млечные синусы, которые открываются на соске млечными отверстиями.

Кровобращение: осуществляется ветвями внутренней грудно (rr. a. thoracica interna) и межреберных артерий (rr. a. intercostales), латеральной грудной артерией (a. thoracica laberalis).

Иннерывация: осуществляется ветвями межреберных нервов, надключичными нервами (из шейного сплетния), передними грудными (из плечевого сплетения).

Лимфоотток: выделяют две сети лимфатических сосудов:

а) поверхностная – в толще собственной кожи;

б) глубокая – паренхиме железы.

Капилярная лимфатическая сеть, расположеная в коже и премаммарной клетчатке, образуют в области околососкового кружка поверхностное альвеолярное сплетение лимпмфатических сосудов, анастомозирующее с аналогичным сплетением другой стороны. Глубокие лимфатические сосуды анастомозируют с поверхностными. Лимфооток идет в сторону глубокой сети л.сосудов, а затем в регионарные л.узлы, главным образом подмышечные. Крупные л.сосуды проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы. Здесь распологается узел Зоргиуса (под наружным краем большой грудной мышцы на уровне III ребра). Чтобы уяснить пути метастазирования рака грудной железы, необходимо разделить их двумя взаимно перпендикулярными линиями на 4 квадранта.

От наружных верхнего и нижнего квадрантов лимфа оттекают в подмышечные л.узлы; от внутреннего верхнего и задних отделов – в под – и надключичные л.узлы. Один из последних лимфоузлов, располагающийся над ключицей позади края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, называют л.узлом Траузье. От задней поверхности – в поверхностностные и глубокие субпекторальные пространства. От нижнего внутреннего и от центра грудной железы – в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии, в л.узлы над – и поддиафрагмального пространства, ворот печени и передней брюшной стенки. Может быть перемещение раковых клеток из глубоких л.сосудов в поверхностные, а затем – на противоположную сторону, в л.сосуды второй железы.