XVIII. Пред- и послеоперационный период.

1. Пред- и послеоперационный период

Предоперационный период- время от поступления в стационар до хирургической операции.

Задачи:

Дообследование в стационаре Предоперационная подготовк Дообследование в стационаре:

Большинство методов обследования проводится на догоспитальном этапе, в стационаре проводятся лишь инвазивные методы уточнения диагноза такие как:

ангиография лапароскопия расширенная биопсия диагностическая лапаротомия

Шкала операционного риска(оценивается анестезиологами)

Риск I степени: заболевание, требующее операции, носит локализованный характер; соматические (органические, физиологические, биохимические) и психические расстройства отсутствуют.

Риск II степени: легкие или умеренные соматические или психические расстройства, в том числе не обусловленные основным хирургическим заболеванием. Риск III степени: тяжелые соматические или психические расстройства.

Риск IV степени: соматические или психические расстройства, сами по себе представляющие угрозу для жизни (иногда — неизлечимые).

Риск V степени: терминальное состояние, операция обычно проводится как последняя мера для спасения жизни. Экстренный характер операции еще более увеличивает соответствующую степень риска

Предоперационная подготовка

1) Коррекция сердечно-сосудистой системы 2) Коррекция легочной патологии

3) Профилактика ППН

4) Подготовка кишечника (клизмы, промывание желудка, диета) 5) Подготовка кожи

6) Дезинтоксикация 7) Профилактика эндогенной инфекции- санация очагов воспаления, а/б за 12-24ч до операции

8) Психологическая подготовка

Премедикация — это применение лекарственных средств для подготовки больного к общей или местной анестезии

Цели:

Снятие психоэмоционального напряжения

Уменьшение секреции слюны и слизи в дыхательных путях

Подавление нежелательных вегетативных рефлексов (тахикардия, аритмии),

Усиление анальгезии и углубление сна на стадии вводной анестезии

Уменьшение неприятных ощущений во время инъекции местного анестетика,

Профилактика аспирации желудочного содержимого во время вводной анестезии

Послеоперационный период- время от операции до выздоровления или инвалидности

Ранний- от операции до выписки

Поздний- от выписки до выздоровления или инвалидности.

1 фаза- катаболическая (распад белка) - 3-7 дней п/о

2- фаза обратного развития - 4-6 дней

3 фаза анаболическая (синтез белка) - 2-5 дней

В раннем послеоперационном периоде:

Следить, чтобы дыхательные пути были свободны (аспирация рвотных масс, запавший язык) Активная профилактика дыхательной недостаточности. Частое изменение положения тела, постуральный дренаж, стимуляция кашля, гипервентиляция, ранняя активизация, применение спиротренажера. Разжижение мокроты. При необходимости прибегают к ингаляции кислорода Сатурация кислорода менее 92% - ИВЛ.

Мониторинг ЭКГ, АД, ЦВД, сердечного выброса, газов артериальной крови, гематокрита, содержания калия и кальция в крови. Больной должен находиться в отделении реанимации в течение 24-72 ч после операции.

О восстановлении функции кишечника свидетельствует втянутый живот и отхождение кишечных газов.

Ранняя активизация снижает риск тромбоэмболических и легочных осложнений. Осмотр ног и аускультацию легких проводят ежедневно. Зонды, дренажи, катетеры удаляют как можно раньше.

Наркотические анальгетики назначают в малых дозах и с малыми интервалами — так, чтобы достичь обезболивания без излишней сонливости. Устранение боли значительно облегчает дыхание.

Острая задержка мочи – катетеризация. Олигурия -диурез ниже 400 мл/сут Анурия - диурез ниже 100 мл/сут – форсированный диурез или гемодиализ

Уход за ранами

Режим. Нужно указать разрешенный объем движений. Обычно рекомендуют как можно раньше вставать и ходить. Венозные катетеры, зонды и т. п. затрудняют движения, но не служат противопоказанием к ранней активизации.

2. Предоперационная подготовка больного.

Предоперационный период- время от поступления в стационар до хирургической операции.

Задачи:

-Дообследование в стационаре

-Предоперационная подготовка.

Дообследование в стационаре

Большинство методов обследования проводится на догоспитальном этапе, в стационаре проводятся лишь инвазивные методы уточнения диагноза такие как: ангиография ,лапароскопия , расширенная, биопсия, диагностическая лапаротомия

Шкала операционного риска

(оценивается анестезиологом перед операцией)

Риск I степени: заболевание, требующее операции, носит локализованный характер; соматические (органические, физиологические, биохимические) и психические расстройства отсутствуют.

Риск II степени: легкие или умеренные соматические или психические расстройства, в том числе не обусловленные основным хирургическим заболеванием.

Риск III степени: тяжелые соматические или психические расстройства.

Риск IV степени: соматические или психические расстройства, сами по себе представляющие угрозу для жизни (иногда — неизлечимые).

Риск V степени: терминальное состояние, операция обычно проводится как последняя мера для спасения жизни. Экстренный характер операции еще более увеличивает соответствующую степень риска

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПОДГОТОВКА ВОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ

Наступает момент, когда вопрос об операции решен, она назначена на определенное время. Что же необходимо сделать непосредственно перед хирургическим вмешательством, чтобы предупредить хотя бы часть возможных осложнений? Существует ряд основных принципов, которые обязательно нужно соблюдать (рис. 9.2). При этом имеются различия при подготовке к плановой и экстренной операции.

(1) ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Предварительная подготовка операционного поля проводится как один из способов профилактики контактной инфекции.

Перед плановой операцией необходимо осуществить полную санитарную обработку. Для этого вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое белье; кроме этого осуществляется смена постельного белья. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. Это необходимо, так как наличие волос значительно затрудняет обработку кожи антисептиками и может способствовать развитию инфекционных послеоперационных осложнений. Брить следует обязательно в день операции, а не раньше. Это связано с возможностью развития инфекции в области образующихся при бритье незначительных повреждений кожи (ссадины, царапины).

При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются только бритьем волосяного покрова в зоне операции. По необходимости (обильное загрязнение, наличие сгустков крови и пр.) может быть выполнена частичная санитарная обработка.

«ПУСТОЙ ЖЕЛУДОК»

При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию — закупорку воздухоносных путей, что при непринятии срочных мер приведет к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение — аспираци-онную пневмонию.

Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному объясняют, чтобы с утра в день операции он не ел и не пил ни капли, а накануне не очень плотно поужинал в 5-6 часов вечера. Таких простых мероприятий обычно вполне достаточно.

Сложнее ситуация при экстренной операции. Здесь времени на подготовку отводится мало. Как же поступить? Если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 и более часов назад, то при отсутствии некоторых заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит и пр.), пищи в желудке не будет. Каких-либо специальных мер предпринимать не нужно. Если же пациент принимал пищу позднее, то перед операцией необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда.

Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клизму. Делается это для того, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не наступила бы непроизвольная дефекация. Кроме того, после операции функция кишечника часто нарушается, особенно, если это вмешательство на органах брюшной полости (развивается парез кишечника), и наличие содержимого в толстой кишке только усугубляет этот процесс.

Перед экстренными операциями делать клизмы не нужно — на это нет времени, да и процедура эта тяжела для больных, находящихся в критическом состоянии. Выполнять же клизмы при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости противопоказано, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву ее стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса в животе.

Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого в подавляющем большинстве случаев нужно просто перед операцией отвезти больного помочиться. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко. Это необходимо, если состояние больного тяжелое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).

Премедикация — введение лекарственных препаратов до операции. Она необходима для профилактики ряда осложнений и создания наилучших условий для течения анестезии.

3. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение.

1. Осложнения со стороны операционной раны Со стороны операционной раны возможны следующие осложнения

• кровотечение; • гематома; • инфильтрат; • нагноение раны; • расхождение швов раны с выпадением внутренностей.

Кровотечение из операционной раны встречается редко, но может создать угрозу жизни больного. Причины кровотечения:

• соскальзывание лигатуры с крупного кровеносного сосуда; • диффузное паренхиматозное кровотечение из-за нарушения свертываемости крови; • разрушение кровеносного сосуда гнойно-септическим процессом.

2. Осложнения со стороны мочеполового аппарата Осложнения со стороны мочеполового аппарата выражаются внарушении кровообращения (застое, ишемии, инфаркте, кровотечении) и воспалительных процессах (нефритах, нефрозах, пиелитах, циститах, простатитах, уретритах). Задержка мочеиспускания носит нервно-рефлекторный характер и быстро восстанавливается. После операции нельзя допускать перерастяжения мочевого пузыря. При желании мочиться и невозможности это сделать рекомендуется положить грелку на область мочевого пузыря, сделать микроклизму с теплым физиологическим раствором. При неуспехе - вводят катетера.

3. Осложнения со стороны нервно-психической системы Осложнения со стороны нервно-психической системы могут быть в виде легких функциональных отклонений от нормы, и тяжелых, в виде параличей периферических и центральных, анестезий, гиперстезий, возбуждения и шока. Осложнения могут зависеть от операции и ухода за послеоперационными больными (болезненные перевязки, сдавление мягких тканей повязкой, гематома, ущемление или повреждение нерва). В послеоперационном периоде иногда наблюдаются тяжелые изменения психики в виде бредовых состояний (при истощении, инфекции, нтоксикации). В этих случаях оперированного больного нужно изолировать и обеспечить ему специальный уход. В результате нервно-психических переживаний, связанных с операцией, наркозом, кровопотерей, а также вследствие послеоперационных расстройств в других физиологических системах, может развиться острая сердечная недостаточность.

Для уменьшения болей в области послеоперационной раны применяют подкожные инъекции 1%-го раствора морфина или 2%-го раствора омнопона по 1 мл 2 раза в день несколько дней подряд.

При тяжелых операциях назначают длительный лечебный наркоз закисью азота, так как возможно осложнение -- развитие позднего шока после операции. Тяжелым осложнением послеоперационного периода является нарушение сна, которое может быть обусловлено болевыми ощущениями, интоксикацией, чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы, тяжелыми переживаниями. Назначают снотворные, пытаются выяснить причину бессонницы.

Перевязка кровеносных сосудов, изменение химического состава крови, расстройство деятельности сердца могут вести к развитию эмболий (легочной артерии, коронарных сосудов и др.) и инфарктов, а также возникновению тромбофлебитов.

4. Осложнения со стороны легких в результате нервно-рефлекторных явлений отмечаются боли, поверхностное дыхание, спазм сосудов, бронхов и др. Другую группу осложнений составляют гнойные и инфекционные процессы - абсцесс легкого, плеврит, пневмония и др.

5. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта Осложнения со стороны желудочно-кишечного трактанаблюдаются в связи с недостаточным уходом у тяжелобольных за полостью рта, что может привести к молочнице, афтам, паротиту. Они могут быть предотвращены правильным уходом: полосканием антисептическими растворами (перекись водорода, марганцевокислым калием, раствором грамицидина и др.).

Наиболее частый симптомом нарушения моторно-секреторной функции желудка - рвота. Если она продолжается более суток, это указывает на воспаление брюшины. Желчь в рвотных массах свидетельствует об атонии желудка, примесь ферментов поджелудочной железы - об остром расширении желудка, каловый запах - о непроходимости кишечника или перитоните. Икота - симптом раздражения брюшины, ущемления грыжи, токсемии.

Промывание желудка, удаление тампонов из операционной раны, энтеральное и парентеральное введение жидкости обеспечивают эффект лечения моторно-секреторных расстройств в послеоперационном периоде.

Часто легкая желтуха и изменения в моче указывают на патологическое состояние печени после операции. Введение глюкозы и инсулина, переливание кровезаменителей с оксигенной терапией могут предотвращать развитие явлений острой недостаточности печени. Так как при поражении печени

часто поражаются и почки, то это ведет к "печеночно-почечному синдрому" (И. Г. Руфанов, А. Я. Пытель).

6. Профилактика послеоперационных кровотечений 1. Прошивание кровеносного сосуда перед наложением лигатуры.

2. Предоперационное переливание крови и витамина К.

Лечение послеоперационных кровотечений:

• консервативное (переливание крови в малых дозах, введение в вену хлорида кальция, е-аминокапроновой кислоты и др.);

• хирургическое - релапаротомия (если на органах живота) и наложение лигатуры на кровоточащий сосуд, а при невозможности, тампонада места кровотечения.

Гематома - скопление крови в тканях. Профилактика - бережное отношение к тканям и тщательная остановка кровотечения во время операции. При больших гематомах показано отсасывание крови путем пункции.

Инфильтраты в области операционного шва - частые осложнения. Образуется воспалительное уплотнение тканей, болезненное, с покраснением кожи. Иногда повышается температура тела, увеличивается лейкоцитоз. Профилактика - строжайшее соблюдение асептики.

Нагноение раны наблюдается от 1 % до 4 %. Профилактика - соблюдение асептики, щадящие отношение к тканям, проведение мероприятий по стимулированию иммунитета.

4. Профилактика нагноения операционных ран.

Одно из возможных осложнений любой хирургической операции — это нагноение послеоперационного шва. Связано оно с попаданием в рану инфекции во время операции или после нее. Путь инфицирования может быть прямым, когда микроорганизмы попадают в рану при работе плохо обработанными инструментами и материалами. Другой путь обсеменения раны микробами называется косвенным или гематогенным, при котором инфицирование происходит через кровь из другого очага инфекции, например, из кариозного зуба. Самые частые возбудители гнойных послеоперационных осложнений — стафилококк и синегнойная палочка. Наиболее высок риск нагноения шва при экстренных операциях в травматологии, когда в рану при травме попадают частицы грязной одежды, земли.

В последнее время отмечается рост данной патологии в структуре всех послеоперационных осложнений. Связано это с несколькими моментами: появление устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов, увеличение количества операций у людей с исходно ослабленной иммунной защитой организма. Повышают риск нагноения раны и технические трудности в ходе плановой операции, которые приводят к значительному удлинению времени операции.

Клиника нагноения послеоперационной раны обусловлена локальным воспалительным процессом и синдромом системного воспалительного ответа (ССВО). Локальные проявления — это усиление болевого синдрома в послеоперационной ране, нарастание гиперемии и отечности рубца, появление отделяемого из раны. ССВО проявляется повышением температуры, симптомами интоксикации (общей слабостью, ознобом, проливным потом). Выраженность клинических симптомов зависит в первую очередь от локализации процесса и размеров послеоперационного шва. Наиболее тяжело протекает нагноение швов, локализующихся на грудной клетке, животе. Гораздо легче протекает нагноение швов на конечностях, спине.

Диагностикой нагноения послеоперационного шва занимается в первую очередь хирург, проводивший операцию и занимающийся послеоперационным ведением пациента. Помимо клинической картины патологии ориентирами для ее диагностики являются изменения в клиническом и биохимическом анализах крови. Осмотр послеоперационной раны врачом-хирургом — обязательная процедура диагностики. В случае подозрения на нагноение глубже лежащих тканей может потребоваться УЗИ шва. При малейшем подозрении на наличие инфекции в ране лечащий врач должен незамедлительно произвести лечебные манипуляции. Они заключаются в снятии швов, промывании раны антисептическим раствором и установке дренажа — устройства для очищения раны. Производится изменение схемы антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя воспаления к антибиотикам. Нагноение послеоперационной раны чаще всего возникает у людей с ослабленным иммунитетом, поэтому таким больным показано назначение иммуностимуляторов.

Прогноз при нагноении послеоперационной раны достаточно благоприятный. Своевременное дренирование раны и смена антибиотика в 95% случаев позволяет добиться полного излечения этого осложнения. В тяжелых случаях указанная патология может стать причиной серьезных осложнений — сепсиса, гангрены или флегмоны близлежащих тканей.

Профилактика нагноения послеоперационного шва заключается в первую очередь в соблюдении правил асептики и антисептики медицинским персоналом в ходе подготовки к операции и при ее проведении. Также необходимо соблюдать эти требования и в послеоперационном периоде. От пациентов требуется во время подготовки к плановой операции вовремя избавиться от очагов инфекции в организме: пролечить хронические заболевания, выполнить санацию ротовой полости.

5. Диагностика и терапия нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта.

Лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка предполагает употребление продуктов, которые улучшают транзит желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку или не оказывают влияния на моторно-эвакуаторную функцию желудка.

Низкое содержание жиров и высокое содержание клетчатки и жидкости улучшают моторно-эвакуаторную функцию желудка. Парентеральное питание применяется при выраженном парезе желудка.

Прокинетики - класс препаратов, улучшающих сократимость желудка. Метоклопрамид - прямой стимулятор гладкомышечных клеток стенки желудка.

Желудочная электростимуляция. Прибор для выполнения метода состоит из генератора импульсов и электродов, сопоставимого по размерам с кардиальным водителем ритма.

Ботулинический токсин (ботокс) - бактериальный токсин, который блокирует выброс ацетилхолина. Применение ботулинического токсина улучшает моторно-эвакуаторную функцию желудка.

При выраженном нарушении моторно-эвакуаторной функции (гастропарезе) проводят хирургическое лечение в объеме гастрэктомии.

Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка имеет важное практическое значение не только из-за наличия гастроинтестинальных симптомов, но и в связи с влиянием на компенсацию углеводного обмена у больных сахарным диабетом. Предикторы и маркеры нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка остаются до конца не выясненными.

Его своевременная диагностика и терапия позволят уменьшить выраженность гастроинтестинальных симптомов, улучшить компенсацию углеводного обмена и тем самым снизить риск развития и прогрессирования поздних осложнений сахарного диабета и повысить качество жизни пациентов.

6. Диагностика нарушений водно-электролитного и кислотно-основного состояния организма. Парентеральное питание и нутритивная поддержка.

Поддержание нормального водно-электролитного ба­ланса (ВЭБ) организма является одной из важных задач при развитии критического состояния любого генеза. У каждого больного с нарушениями жизненно важных функ­ций необходимо определять концентрации электролитов, исследовать водный баланс и другие показатели, которые характеризуют состояние ВЭБ.

Общая вода организма делится на три анатомических сектора: внутрисосудистый, интерстициальный (межкле­точный) и внутриклеточный. Внеклеточная жидкость, к ко­торой принадлежат кровь и межклеточная жидкость, состав­ляет 20 % от массы тела, внутриклеточная жидкость — 40 %. Внутриклеточная жидкость содержит, в основном, ионы ка­лия и фосфаты, а внеклеточная — ионы натрия и хлора.

Основными внеклеточными катионами (около 95 %) являются натрий и калий, анионами — хлориды и гидрокар­бонат (около 85 %); основным внутриклеточным катионом является калий, анионами — фосфаты и сульфаты.

В организм человека вода поступает, в основном, с пи­щей. Кроме этого, в течение суток в процессе метаболизма образуется в среднем около 200—300 мл эндогенной воды. Потеря воды происходит через кожу (в среднем около 500 мл/сут) при потении, дыхательные пути (в среднем около 500 мл/сут), с мочой (около 1000—1500 мл/сут) и ис­пражнениями (около 150—200 мл/сут).

Оценка водного статуса организма пациента

Во-первых, необходимо собрать анамнестические данные, акцентируя вни­мание на объемах употребления и потери жидкости, наличии рвоты, диареи, потения, количестве диуреза. Исключают наличие заболеваний или патологи­ческих состояний, которые приводят к нарушениям ВЭБ тяжелой степени: кровотечения различного генеза, сахарный и несахарный диабеты, ожоги, ги­пертермия, перитонит, кишечная непроходимость и др.

При сборе анамнеза обращают внимание на наличие следующих симпто­мов: нарушения сознания, общая слабость, адинамия, жажда.

При осмотре оценивают: состояние кожи, ее тургор и эластичность, состоя­ние слизистой оболочки ротовой полости, языка, тонус глазных яблок, напол­нение яремных и поверхностных вен, наличие отеков и асцита.

Объективные показатели, характеризующие состояние ВЭБ: характерис­тики пульса (частота, наполнение), артериальное давление (АД), центральное венозное давление (ЦВД), давление в легочной артерии, содержание гемогло­бина, гематокритное число, общий белок в плазме крови, концентрация элект­ролитов, прежде всего — ионов натрия, осмолярность плазмы крови и мочи.

Суточный водный баланс рассчитывают по разности между объемом вве­денной и выведенной жидкости: если объем введенной жидкости превышает объем выведенной, то водный баланс считают положительным; если эти объ­емы равны - нулевым; если объем выведенной жидкости превышает объем введенной, то водный баланс отрицательный.

Парентеральное питание (ПП) (греч. para — «мимо», enteron — «кишка») — способ искусственного питания, при котором пищевые вещества доставляются в организм не через ЖКТ, а внутривенно.

Показания к проведению парентерального питания

предоперационная подготовка больных для улучшения результатов хирургического вмешательства;

невозможность введения зонда для ЭП;

нефункционирующий ЖКТ (непреодолимая рвота, профузная диарея);

выраженная белковая или белково-энергетическая недостаточность у пациента;

необходимость временного исключения ЖКТ;

невозможность адекватного обеспечения питанием через зонд;

химио- и лучевая терапия по поводу онкологических заболеваний;

печеночная или почечная недостаточность;

послеоперационный период, когда невозможно питание через ЖКТ;

выраженный катаболизм, когда только ЭП не позволяет справиться с потерями и дефицитом протеинов.

Противопоказания

рефрактерный шок;

выраженная сердечная декомпенсация (угроза отека легких);

неконтролируемая артериальная гипертензия (гипертонический криз);

значительная дегидратация или гипергидратация;

значительные нарушения кислотно-щелочного баланса, ионного баланса и осмолярности крови;

декомпенсация сахарного диабета;

анафилаксия на составляющие компоненты питательных смесей;

жировая эмболия;

непереносимость отдельных составляющих питания.

Нутритивный дефицит приводит к серьезным нарушениям метаболизма и иммунного статуса, которые в значительной степени снижают эффективность лечения пациентов в критических состояниях, увеличивает продолжительность их госпитализации в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и связанные с этим расходы на лечение.

XIX. Практические навыки.

1. Наложить шину при переломе плечевой кости.

Этапы выполнения транспортной иммобилизации переломов плечевой кости лестничной шиной Крамера:

Показание: перелом, вывих плеча.

Оснащение: лестничная шина Крамера, 2 бинта, вата, ножницы.

Примечание: фиксация трех суставов (лучезапястного, локтевого, плечевого).

Последовательность действий:

1. Усадить пациента лицом к себе, успокоить.

2. Объяснить ход предстоящей манипуляции.

3. Разрезать одежду по шву, открыть место травмы (если одежда не свободно облегает конечность).

4. Осмотреть место травмы, убедиться в наличии перелома или вывиха.

5. Выбрать лестничную шину Крамера: 120 см длиной, 11 см шириной.

6. Обернуть с двух сторон шину ватой и прибинтовать вату к шине.

7. Приложить шину к здоровой конечности пациента, от кончиков пальцев до локтевого сустава.

8. Убрать шину и в месте предполагаемого сустава согнуть ее под прямым углом.

9. Приложить шину к здоровой конечности и измерить от локтевого сустава к плечевому суставу.

10. Согнуть шину в месте предполагаемого плечевого сустава под тупым углом.

11. Приложить шину к здоровой конечности так, чтобы кисть предплечье и плечо было охвачено шиной, конец шины должен проходить по спине (плечевому поясу) до противоположного плечевого сустава (проверить правильность подготовки шины).

12. Придать поврежденной конечности среднефизиологическое положение (по возможности руку согнуть в локтевом суставе), кисть уложить на шине в положение между супинацией и пронацией.

13. Уложить на внутреннюю поверхность смоделированной шины кисть, предплечье и захватив свободной рукой другой конец, направить шину по задненаружной поверхности конечности через плечо, спину до плеча противоположной стороны.

14. Связать концы шины через здоровое надплечье и подмышечную ямку.

15. Вложить валик из ваты и марли в подмышечную впадину больной конечности и валик под пальцы кисти.

16. Зафиксировать шину на конечности спиральными ходами бинта до средней трети плеча.

17. Наложить повязку «Дезо» для лучшей фиксации конечности.

Примечание: наложение бинтовой повязки при травме плеча рекомендуется до локтевого сгиба или средней трети плеча, так как отведение руки во время бинтования очень болезненно.

2. Наложить жгут. Правила наложения жгута.

Правила наложения жгута

- жгут накладывают выше раны на расстоянии 5-7 см от ее верхнего края;

- конечность перед наложением жгута поднимают вверх.

- на место наложения жгута предварительно накладывают какую-либо ткань;

- жгут затягивают только до остановки кровотечения. Под него следует положить записку с указанием времени его наложения;

- перед наложением жгута кровоточащий сосуд выше раны прижимают пальцем, что позволяет без излишней спешки подготовиться к выполнению этой манипуляции;

- в теплое время года жгут можно не снимать в течении 2 ч, а в холодное время года- 1 ч.

Наложение кровоостанавливающего жгута – основной способ временной остановки кровотечений при повреждении крупных артериальных сосудов конечностей. Резиновый жгут состоит из толстой резиновой трубки или ленты длиной в 1-1,5 метра, к одному концу которой прикреплен крючок, а к другому – металлическая цепочка. Резиновый жгут растягивают, в растянутом виде прикладывают к конечности, предварительно наложив подкладку (одежда, бинт и другие предметы), и, не ослабляя натяжения, обертывают вокруг нее несколько раз так, чтобы витки ложились вплотную один к другому и чтобы между ними не попали складки кожи. Концы жгута скрепляют с помощью цепочки и крючка. При отсутствии резинового жгута можно использовать подручные материалы, например поясной ремень, галстук, веревку, бинт, носовой платок. При этом перетягивают конечность, как жгутом, или делают закрутку с помощью палочки. Жгут накладывают выше раны и как можно ближе к ней. Чтобы не повредить кожу, жгут накладывают поверх одежды или место наложения жгута несколько раз обертывают бинтом, полотенцем и тому подобное. При неумелом наложении жгута конечность может быть сдавлена слишком сильно или слишком слабо.

Если жгут наложен слабо, артерия оказывается пережатой не полностью и кровотечение продолжается; так как при этом вены пережаты жгутом, то конечность наливается кровью, повышается давление в сосудах и кровотечение может даже усилиться, кожа конечности из-за переполнения вен кровью приобретает синюшную окраску. При слишком сильном сдавливании конечности жгутом повреждаются подлежащие ткани, в том числе нервы, в результате чего может наступить паралич конечности. Жгут нужно затягивать только с такой силой, чтобы остановить кровотечение, но не более. При правильном наложении жгута кровотечение сразу же прекращается, а кожа конечности бледнеет. Степень сдавливания конечности жгутом можно определить по пульсу на какой-либо артерии ниже наложенного жгута – исчезновение пульса указывает на то, что артерия сдавлена. Наложенный жгут может оставаться не более двух часов, так как при длительном сдавливании может наступить омертвление конечности ниже жгута. К жгуту прикрепляется лист бумаги (картона) с указанием времени наложения жгута. В тех случаях, когда с момента наложения жгута прошло более двух часов, а пострадавший по какой-либо причине еще не доставлен в лечебное учреждение, на короткое время жгут снимают. Делаю это вдвоем: один производит пальцевое прижатие артерии выше жгута, другой медленно, чтобы поток крови не вытолкнул образовавшийся в артерии тромб, распускает жгут на 3-5 минут и снова накладывает его, но чуть выше предыдущего места. За раненым, которому наложен жгут, необходимо наблюдать, так как жгут может ослабнуть и кровотечение возобновится.

3. Определение групп крови.

Суть метода сводится к обнаружению в исследуемой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Для этого используют реакцию агглютинации. Постановку реакции проводят в помещении с хорошим освещением при температуре 15-25?С.

Необходимое оснащение

1. Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп 0(I), A(II), В(III) и АВ(IV) двух различных серий. Сыворотки для определения групп крови изготавливают в специальных серологических ла- бораториях из донорской крови. Сыворотки хранят при температуре 4-8 С (в холодильнике).

Для удобства стандартные гемагглютинирующие сыворотки различных групп подкрашивают так, чтобы они имели определённый цвет: 0(I) - бесцветная, А(II) - синяя, В(III) - красная, АВ(IV) - ярко-жёлтая. Следует отметить, что указанные цвета сопутствуют всем этикеткам на препаратах крови, имеющих групповую принадлежность (кровь, эритроцитарная масса, плазма и др.) 2. Белые фарфоровые или эмалированные тарелки, или любые другие; пластинки со смачиваемой поверхностью, маркированные 0(I), А(П), В(Ш), AB(IV). 3. Изотонический раствор хлорида натрия. 4. Иглы, пипетки, стеклянные палочки (предметные стёкла).

Методика проведения реакции

1. Перед началом реакции подписывают тарелку (наносят фамилию и инициалы исследуемого), после чего на неё под соответствующие обозначения наносят стандартные изогемагглютинирующие сыворотки I, II и III групп в объёме 0,1 мл (капля около 1 см в диаметре). Во избе- жание ошибок наносят две серии сывороток каждой из групп, так как одна из серий может иметь низкую активность и не дать чёткой агглютинации. Всего получается шесть капель, образующих два ряда по три капли в следующем порядке слева направо: 0(I), А(П), В(Ш). 2. Кровь для исследования берут из пальца или из вены

на тарелку наносят одну большую каплю крови, из которой её забирают уголком предметного стекла и переносят в каждую каплю сыворотки, аккуратно перемешивая с последней. При этом всякий раз кровь берут новым уголком стекла, следя за тем, чтобы капли не сливались. 3. После смешивания тарелку периодически покачивают. Агглютинация начинается в течение первых 10-30 с, однако наблюдение следует обязательно вести до 5 мин ввиду возможности более поздней агглютинации, например с эритроцитами группы A2(II). 4. В те капли, где произошла агглютинация, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия, после чего оценивают результат реакции.

Трактовка результатов

Реакция агглютинации может быть положительной или отрицательной. При положительной реакции обычно в течение первых 10- 30 с в смеси появляются видимые невооружённым взглядом мелкие красные зёрнышки (агглютинаты), состоящие из склеенных эритроцитов. Мелкие зёрнышки постепенно сливаются в более крупные зёр- на, а иногда в хлопья неправильной формы. При этом сыворотка частично или полностью обесцвечивается. Положительная реакция может быть пескообразной или лепестковой

а - агглютинации нет; б - пескообразная агглютинация; в - лепестковая агглютинация

При отрицательной реакции капля остаётся равномерно окрашенной в красный цвет, в ней не обнаруживают никаких зёрнышек (агглютинатов).

Результаты реакций в каплях с сыворотками одной и той же группы (двух серий) должны совпадать.

Принадлежность исследуемой крови к соответствующей группе определяют по наличию или отсутствию агглютинации при реакции с соответствующими сыворотками после наблюдения в течение 5 мин При этом следует отметить, что если сыворотки всех трёх групп дали положительную реакцию, это указывает на то, что испытуемая кровь содержит оба агглютиногена (А и В) и принадлежит к группе AB(IV). Однако в таких случаях для исключения неспецифической реакции агглютинации необходимо провести дополнительное контрольное исследование испытуемой крови со стандартной изогемагглютинирующей сывороткой группы AB(IV), не содержащей агглю-

Оценка результатов реакции со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками

Лишь отсутствие агглютинации в этой капле при наличии агглютинации в каплях, содержащих стандартные сыворотки групп 0(I), А(II) и В(III), позволяет считать реакцию специфической и отнести исследуемую кровь к группе АВ0(IV).

4. Произвести иммобилизацию при переломе шейного отдела позвоночника.

Иммобилизацию шеи и головы производят с помощью мягкого круга, ватномарлевой повяз