XII. Гнойная хирургия серозных полостей, костей, суставов.
1. Острый гнойный плеврит, эмпиема плевры. Клиника, диагностика и лечение.
Эмпиема плевры (гнойный плеврит) — это гнойное воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. В зависимости от характера возбудителя эмпиема плевры может быть неспецифической — стафилококковой, стрептококковой, смешанной и др. и специфической — туберкулезной. Различают первичную и вторичную эмпиемы плевры. Первичная эмпиема возникает в случае проникающего ранения грудной клетки. Вторичная эмпиема развивается в результате перехода гнойного процесса с легкого, грудной стенки, перикарда, средостения. При этом первичным заболеванием обычно являются: пневмония, абсцесс. Реже эмпиема плевры возникает метастатическим путем (гематогенным и лимфогенным) при ангине, остром аппендиците, гематогенном остеомиелите, а также при сепсисе.
Клинические проявления острой эмпиемы плевры характеризуются болью в боку, одышкой, подъемом температуры до 38— 39°С. Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличивается до 40—60 мм/ч. При физикальном исследовании больного обнаруживают ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки во время дыхания, притупление перкуторного звука в зоне расположения экссудата. Дыхательные шумы бывают резко ослабленными или вообще не прослушиваются. Рентгенологически на стороне эмпиемы определяется интенсивное затемнение, средостение смешается в противоположную здоровую сторону. При пункции плевральной полости получают гнойную жидкость, в которой при бактериологическом исследовании обнаруживают неспецифическую или специфическую микробную флору.
Лечение: Большое значение придается раннему и эффективному опорожнению плевральной полости от гнойного содержимого. Это достигается с помощью дренирования плевральной полости, введения антибиотиков. Эвакуация гнойного экссудата способствует уменьшению интоксикации, расправлению легкого, спаиванию листков плевры и ликвидации полости эмпиемы плевры.
Одновременно с местным введением противомикробных средств назначается массивная системная антибиотикотерапия (цефалоспорины, аминогликозиды). Проводится витаминотерапия, переливание белковых препаратов (плазмы крови, альбумина), растворов глюкозы, электролитов. В период рассасывания экссудата назначаются процедуры, предотвращающие образование плевральных сращений- дыхательная гимнастика, ЛФК.
При формировании хронической эмпиемы плевры показано хирургическое лечение. При этом может выполняться открытое дренирование.
2. Абсцесс и гангрена легких. Клиника, диагностика и лечение.
Абсцесс легкого представляет собой ограниченную гнойную полость, располагающуюся в ткани легкого. Вокруг абсцесса развивается зона воспалительной инфильтрации ткани. Абсцессы чаще локализуются в правом легком, в верхней доле. Мужчины заболевают гораздо чаще женщин. Причинами возникновения абсцесса легких являются нарушение проходимости бронхов (попадание инородных тел, рубцовые сужения, опухоли) различные инфекционные заболевания (пневмония, сепсис), травматические повреждения легкого. В клинической картине заболевания различают два периода. В первом периоде наступает расплавление участка легочной ткани и образование абсцесса, во втором периоде — вскрытие гнойника в рядом лежащий бронх. До вскрытия абсцесса в бронх заболевание распознать труднее. В этом периоде одним из постоянных симптомов является повышение температуры. Начало заболевания обычно сопровождается кашлем, болями в груди, что свидетельствует о реакции плевры. Отмечается нарастание количества лейкоцитов. Прорыв абсцесса в бронх сопровождается сильным кашлем и выделением гнойной мокроты.
Диагностика: Рентгенологические методы. В период абсцедирования рентгенологически в легком выявляется выраженное затемнение с нечеткими контурами. Дифференцировать абсцесс приходится от пневмоний, туберкулезного инфильтрата, опухолей легких. В подобных ситуациях помогают томография или КТ, выявляя: обтурацию или сужение просвета бронхов, контуры опухоли и лимфатических узлов корня легкого и средостения. При исследовании мокроты можно обнаружить клетки новообразования, туберкулезные бактерии, актиномицеты.
После вскрытия абсцесса в бронх рентгенологическая и клиническая диагностика абсцессов значительно упрощается. На фоне затемнения появляется просветление – воздушный пузырь, ограниченный контуром внутренних стенок абсцесса.
Лечение: направления:
1) меры, направленные на поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза;
2) меры по коррекции иммунологической реактивности больных;
3) меры, направленные непосредственно на подавление микроорганизмов – возбудителей инфекционного процесса;
4) меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком;
5) радикальное оперативное лечение.
Гангрена легкого - это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного.
Диагностика гангрены легкого: Общее состояние больных с гангреной легкого тяжелое. Они бледны, анемичны, АД снижено, пульс учащен. Перкуторный звук над пораженным участком легкого укорочен. Голосовое дрожание усилено. При аускультации определяются звучные влажные и сухие разнокалиберные хрипы, амфорическое дыхание, крепитация.
Микроскопически в мокроте находят эластические волокна, жировые капли, клеточные элементы и бактерии. В крови выявляются гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, гипо- и диспротеинемия. При рентгенологическом исследовании в начале заболевания на стороне поражения отмечается интенсивное затемнение легочного рисунка: локальное у больных с ограниченной гангреной и обширное – с распространенной .
Лечение гангрены легкого. Основным методом лечения при распространенной гангрене легкого является хирургическое вмешательство, так как гнойно-некротический процесс при этом заболевании носит необратимый прогрессирующий характер. Консервативное лечение применяется только в качестве предоперационной подготовки при распространенной гангрене. Абсолютными показаниями к операции служат прогрессирование гнойно-некротического процесса в легочной ткани. Операцией выбора является пульмонэктомия, реже резекция легкого с дренированием плевральной полости, проточным ее промыванием и активной аспирацией. У крайне тяжелых больных с серьезными сопутствующими заболеваниями, двусторонним поражением, выраженным нарушением дыхания и гемо динамики как операция отчаяния выполняется пневмотомия (паллиативная дренирующая операция с удалением секвестров легочной ткани и тампонированием вскрытой полости легкого тампонами с мазью). Летальность при всех видах лечения гангрены легкого остается высокой.
3. Гнойный перитонит, принципы лечения.
Гнойный перитонит – отграниченное или тотальное воспалительное поражение брюшины, протекающее с участием гноеродной флоры. В начальной стадии гнойный перитонит проявляется симптомами основного заболевания (аппендицита, холецистита, язвы желудка и т. д.), затем присоединяются сильные боли в животе, метеоризм, парез кишечника. При отсутствии должного лечения гнойный перитонит может привести к смерти больного. Заподозрить перитонит можно на основании изменений в общем анализе крови и мочи, биохимических анализах; данных ультразвуковой и рентгенологической картины, диагностической лапароскопии.
Основной метод лечения гнойного перитонита – оперативный. Наличие гнойного выпота предполагает проведение расширенной лапаротомии срединным доступом для обеспечения хорошего обзора и возможности тщательной санации брюшной полости. Производится ревизия органов, интубация кишечника, санация (отсасывание выпота, промывание брюшной полости растворами антисептиков) и дренирование брюшной полости. При необходимости осуществляется поиск первичного очага инфекции, резекция некротизированного кишечника.
В послеоперационном периоде могут потребоваться повторные релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости, разделением спаек. Продолжается коррекция гемодинамических, метаболических и водно-электролитных нарушений, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Необходимо обеспечить нормальный газообмен, восполнить потребность в питательных веществах и энергии, устранить функциональную недостаточность кишечника.
4. Перитонит. Симптоматология. Диагностика. Лечение.
Перитонит – локальное или диффузное воспаление серозного покрова брюшной полости – брюшины.
Симптомы.
Характерными симптомами перитонита служат тошнота и рвота желудочным содержимым, которые в начальной стадии возникают рефлекторно. В более поздние сроки перитонита рвотная реакция обусловлена парезом кишечника; в рвотных массах появляется примесь желчи, затем - содержимое кишечника (фекальная рвота). Вследствие выраженного эндотоксикоза развивается паралитическая кишечная непроходимость, клинически проявляющаяся задержкой стула и неотхождением газов.
При перитоните, даже в самой ранней стадии, обращает на себя внимание внешний вид больного: бледность кожных покровов, холодный пот, акроцианоз. Пациент принимает вынужденное положение, облегчающее боль – чаще на боку или спине с поджатыми к животу ногами. Дыхание становится поверхностным, температура повышенная,тахикардия 120-140 уд. в мин., не соответствующая субфебрилитету.
В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжелым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен темным налетом. Живот вздут.
Диагностика.
Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов.
Обзорная рентгенография брюшной полости при перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа.
Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации.
Лечение.
Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.
Оперативным доступом при перитоните служит срединная лапаротомия, обеспечивающая визуализацию и досягаемость всех отделов брюшной полости. Устранение источника перитонита может включать ушивание перфоративного отверстия, аппендэктомию, наложение колостомы, резекцию некротизированного участка кишки и т. д.
Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др. Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола.
5. Острый гематогенный остеомиелит. Клиника, диагностика, лечение.
Остеомиелит как нозологическая форма включает гнойное воспаление компактной и губчатой кости (остит), костного мозга (остеомиелит) и надкостницы (периостит).
Клиническая картина: начинается как диффузный воспалительный процесс в костном мозге, а затем распространяется на гаверсовы каналы и надкостницу. Гнойно-деструктивный процесс протекает по типу флегмоны и сопровождается некрозом костного мозга, губчатой части и компактной пластинчатой кости. В образовавшихся через 3-4 дня гнойниках наблюдается интенсивное рассасывание костной ткани. Сначала общее недомогание, головная боль, ломота в суставах и мышцах. Вслед за ними возникают резкий озноб, гиперпирексия (39 °С и выше), общая слабость, иногда рвота. Общие симптомы: быстрое ухудшение общего состояния, затемнение сознания, бред, симптомы раздражения мозговых оболочек, иногда судороги. Внешний вид типичен для тяжело лихорадящего больного: лицо бледное, глаза запавшие, слизистые губ цианотичные , кожа сухая, с желтушным оттенком и пониженным тургором, иногда определяются точечные кровоизлияния, язык суховат, обложен белым налетом. Прием пищи вызывает тошноту и рвоту. Нарушения гемодинамики проявляются в виде учащения пульса.
Диагностика. Нарушение опорной функции конечности. Целесообразно выполнить УЗИ, термографию, пункцию кости. Для ранней диагностики и дифференциальной - спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Хирургическая тактика. Больные с острым гематогенным и посттравматическим остеомиелитом подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Комплексное лечение острого гематогенного остеомиелита включает три основных направления: хирургическое вмешательство с санацией гнойного очага в кости и его эффективное дренирование; направленная антибактериальная терапия и улучшение иммунологической реактивности организма. Иммунотерапия( препараты пассивной иммунизации: гипериммунная антистафилококковая плазма с применением стафилококкового анатоксина, бактериофаги)
Воздействие на реактивность организма состоит в назначении дезинтоксикационной, стимулирующей и общеукрепляющей терапии (гемотрансфузии, переливание эритроцитной массы, альбумина, плазмы)
6. Хронический остеомиелит, первичный и вторичный.
Остеомиелит — воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на губчатое и компактное вещество кости и надкостницу.
Этиология. Микробы проникают в кость гематогенным путем, прямо из раны или из соседнего инфекционного очага. Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита является затяжное, длящееся годами заболевание. Наиболее информативным методом диагностики остеомиелита является рентгенологический . Он позволяет уточнить характер патологического процесса, его локализацию.
Первично- хронические (атипичные) формы остеомиелита развиваются в основном в результате воздействия слабой вирулентной стафилококковой микрофлоры.
Хронический (вторичный) остеомиелит. Клинические проявления хронического Остеомиелита зависят от объема деструкции кости и периода болезни (фазы ремиссии или обострения). При переходе острого остеомиелита в хронический самочувствие больного улучшается, боли в конечности уменьшаются и носят ноющий характер. Исчезают признаки интоксикации, температура тела и показатели крови нормализуются. В области очага формируются одиночные или множественные свищи с умеренным гнойным отделяемым. В мягких тканях в области поражения сохраняется воспалительная инфильтрация, постепенно уменьшающаяся в фазе ремиссии. В дальнейшем возможны укорочение конечности, удлинение или искривление кости
Осложнения хронического (вторичного) остеомиелита часты и многообразны. Местные осложнения связаны с длительно существующими гнойно-деструктивными процессами в кости и мягких тканях. При остеомиелите ребер возможен плеврит, при поражении костей черепа — менингит. Наиболее серьезные общие осложнения — амилоидоз почек, дистрофические изменения внутренних органов, сепсис.
7. Гнойный артрит, бурсит. Клиника, диагностика, лечение.
Гнойный артрит - острое гнойное воспаление сустава.
Гнойный артрит может быть первичным и вторичным.
• При первичном артрите инфекция проникает в сустав при ранении.
• При вторичном - гематогенным или лимфогенным путём из различных очагов эндогенной инфекции, а также при распространении гнойного процесса с окружающих мягких тканей или костей.
Воспалительный процесс обычно начинается с поражения синовиальных оболочек . В суставе накапливается сначала серозный, а затем серозно-фибринозный и гнойный экссудат. Когда гнойный процесс распространяется на капсулу сустава, начинается гнойный артрит.
Наиболее часто происходит поражение коленного сустава, реже - тазобедренного и плечевого .
Клиническая картина: Поражение синовиальной оболочки характеризуется появлением болей, усиливающихся при движении. Активные движения в суставе прекращаются, конечность приобретает вынужденное положение. Сустав увеличивается в объёме, контуры его сглаживаются.
При рентгеновском исследовании характерно расширение суставной щели, а при остеоартрите нередко видны очаги деструкции в костях. Большое диагностическое значение имеет пункция сустава. Полученный экссудат (серозный, геморрагический, гнойный) позволяет судить о характере воспалительного процесса. Его бактериологическое исследование даёт возможность адекватного выбора антибиотика.
Лечение артрита может быть консервативным и оперативным. Обычно начинают с консервативного лечения:
• пункция сустава с промыванием его полости антисептиками и введением антибиотиков;
• физиотерапия (кварцевание, УВЧ, электрофорез с антибиотиками, ферментами);
• общая антибактериальная терапия.
Показания к оперативному лечению возникают при неэффективности консервативного лечения, когда повторные пункции на фоне антибактериальной терапии выявляют скопление гнойного экссудата, при этом не стихают местные и общие симптомы воспаления.
Во время операции проводят артротомию, ревизию суставных поверхностей костей, тщательную санацию и дренирование полости сустава с налаживанием в послеоперационном периоде проточно-промывной системы.
Гнойный бурсит
Синовиальные околосуставные сумки (бурсы) представляют собой замкнутые соединительнотканные мешки с гладкой внутренней поверхностью, покрытые эндотелием, выделяющим синовиальную жидкость.
Гнойный бурсит - острое гнойное воспаление околосуставной синовиальной сумки.
Этиопатогенез: Возбудителями гнойного бурсита бывают преимущественно стафилококки и стрептококки. Входные ворота - ссадины, царапины кожи. Кроме того, возможны гематогенный и лимфогенный пути инфицирования.
В большинстве случаев развитию бурсита предшествует травма, приводящая к возникновению сначала серозного, а затем и гнойного бурсита. При развитии гнойного бурсита в синовиальной сумке скапливается гнойный экссудат, возможно распространение процесса на окружающие мягкие ткани. Наиболее часто встречают острые гнойные бурситы локтевой или препателлярной синовиальной сумки.
Клиническая картина: Больные жалуются на появление болезненной припухлости соответственно расположению синовиальной сумки. При местном исследовании выявляют округлую болезненную припухлость в проекции соответствующей синовиальной сумки, кожа гиперемирована. Движения в суставе умеренно болезненны. Общие симптомы воспаления выражены в средней степени: повышение температуры тела до 38 С, общая слабость, недомогание.
Лечение: При серозном бурсите применяют пункцию околосуставной сумки с наложением тугой повязки. На ранних стадиях гнойного воспаления также возможно проведение пункций с введением в сумку антибиотиков и последующей иммобилизацией. При развитии гнойного процесса с вовлечением окружающих тканей или неэффективности пункционного метода показано хирургическое лечение. По боковой поверхности сустава проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, вскрывают синовиальную сумку, удаляют гнойный экссудат и некротические ткани, выполняют контрапертуру и проводят сквозной дренаж.