XI. Гнойная хирургия кожи, клетчатки. Гнойная хирургия кисти.

1. Гнойные заболевания кожи.

Гнойная (неспецифическая) инфекция - воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой; занимает в хирургии одно из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.

Основные гнойные заболевания:фурункул, курбункул, гидраденит,абсцесс, флегмона, рожа. (СМ.НИЖЕ)

Классификация-

1 уровень –поражение собственно кожи(фурункул,пиодермии,рожа),

2 уровень-поражение подкожной клетчатки (курбункул, гидраденит, абсцесс,мастит, лимфаденит,целлюлит).

3 уровень-поражение поверхностной фасции тела (фасциты различной этиологии-стрептокок, клостридиал,гангрена)

4 уровень-поражение мышц и глубоких фасциальных стурктур(мионекроз,пиомиозит)

2. Гнойно-воспалительные заболевания подкожной клетчатки клетчаточных пространств.

СМ.НИЖЕ! условиями развития гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки являются:

1. снижение местной резистентности тканей;

2. снижение общей резистентности и иммунной защиты организма;

3. наличие микрофлоры в достаточном для развития заболевания количестве

Сюда относится: курбункул, гидраденит, абсцесс,мастит, лимфаденит,целлюлит(это склероз подкожной клетчатки) (СМ.НИЖЕ)

Лимфаденит-воспаление лимф.узлов,это чаще всего вторичное заболевание.Возбудители- любые микроорганизмы,которые проникают в лимфатический узел по лимфатическим путям.

Может быть серозный и гнойный(аденофлегмона)

Местные признаки:увеличение лимфатического узла,болезненность при пальпации,гиперемия кожи над узлом, конфигурация сохранена,не спаян с кожей и окружающих тканей,при гнойном лимфадените-флюктуация

Дифференциальный диагноз:специфическое воспаление,лимфомы, метастазы злокачественных опухолей

Диагностический алгоритм при лимфадените неясного генеза:пункционная биопсия,антибиотекотерапия 10-14 дней,эксцизионная биопсия

ОСТАЛЬНОЕ СМ,НИЖЕ ПРО КУРБУНКУЛ,ГИДРАДЕНИТ,АБСЦЕСС,МАСТИТ,ЦЕЛЛЮЛИТ

3. Фурункул, карбункул, гидраденит. Лечение.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей подкожной жировой клетчатки. Появление двух и более фурункулов свидетельствует о фурункулёзе.В возникновении фурункулов играют роль микротравмы, например расчёсы кожи при заболеваниях, сопровождающихся зудом.

Возбудитель стафилококк. Предрасполагающие факторы: недостаточная гигиена, повреждения кожи, особенно при бритье, повышенная потливость, сахарный диабет. Локализация: лицо, затылок, ягодицы, руки.

СИМПТОМЫ: субфебрильная температура,симптомы гнойной интоксикации и воспалительные изменения крови выражены умеренно.

Возможны осложнения:абсцесс,флегмона,лимфаденит,сепсис,гнойныц менингит итд.

Клиническая картина:

1.стадия инфильтрации: появляется болезненный узелок и гиперемия над ним.в центре инфильтрата-волос.через 28-48ч формируется маленький желтый пузырек-пустула.Процесс может завершиться постепенныи стиханием воспалительных изменений(рассасывание инфильтрата) или к др.стадии

2стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня:волосяной фолликул и сальная железа подвергаются гнойному расплавлению увеличивается зона гиперемии и инфильтрата,он приподнимается над поверхностью кожи в виде пирамиды, в центре которой просвечивает серо-зеленые массы. Усиление болевого синдрома, ноловная боль, слабость. постепенно кожа в центре инфильтрата расплавляется, некротические массы отторгаются наружу.

3 стадия-рубцевание-образуется тканевой дефект, замещающейся соединительной тканью. Незначительной малозаметные рубцы.

Лечение фурункула консервативное. В начале заболевания обрабатывают кожу 70% раствором этанола, 2% салициловым спиртом, проводят УВЧ-терапию. После вскрытия фурункула делают повязки с протеолитическими ферментами, гипертоническим раствором хлорида натрия, применяют УФ-облучение. После отхождения стержня накладывают мазевые повязки с эмульсией хлорамфеникола, мазью диоксометилтетрагидропиримидина. При осложнении фурункула лимфангиитом и лимфаденитом показана антибиотикотерапия.

Больные с фурункулом лица подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение, где проводят местное и общее лечение, включающее антибиотикотерапию. Больным назначают постельный режим, протёртую пищу.

При абсцедировании фурункула прибегают к хирургическому лечению - вскрытию абсцесса.

При рецидивирующих одиночных фурункулах и фурункулёзе необходимо специальное обследование больных, позволяющее выявить нарушения обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз). С целью повышения устойчивости организма к стафилококковой инфекции проводят иммунизацию стафилококковым анатоксином.

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликул, с образованием общего инфильтрата и поражением подкожной клетчатки и сальных желез.

Возбудитель- золотистый стафилококк, реже - стрептококк,

Предрасполагающими факторы к развитию карбункула:ослабление общей резистентности организма при отягчающих заболеваниях, гипо- и авитаминозах, болезнях обмена веществ (сахарном диабете).

Возникает на:задняя поверхность шеи, затылок, в области угла рта, спина, поясница.

Симптомы: наличие болезненного инфильтрата, высокая лихорадка, озноб, недомогание, слабость, разбитость, потерю аппетита, головную боль,воспалительные сдвиги крови выражены значительно

Лечение карбункула проводится в условиях стационара, назначается постельный режим. Выполняется хирургическая обработка гнойно-некротического очага (с иссечением некрозов) под общей анестезией. Обязательными являются антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная, общеукрепляющая терапия. При локализации процесса на лице – запрет разговоров, жидкое питание.

Гидраденит(народное название «сучье вымя» – гнойное воспаление потовых желез, которые расположены в подмышечных впадинах, промежности, в области сосков (у женщин).

Симптомы:боль,припухлость,краснота.

Инфекция проникает через протоки желез по лимфатическим сосудам или через повреждённую кожу. В толще кожи появляется плотный болезненный узелок. При расплавлении последнего определяется симптом флюктуации, происходит самопроизвольное вскрытие гнойника с образованием свища. Сливающиеся инфильтраты образуют конгломерат с множественными свищами.

Лечениеиспользуют антибиотики, сульфаниламиды длительного действия. Проводят иммунизацию стафилококковым анатоксином. В подмышечной впадине сбривают волосы, кожу протирают спиртом, смазывают 3% раствором бриллиантового зелёного. Применяют физиотерапию - токи УВЧ, УФ-облучение.

При абсцедировании гидраденита прибегают к хирургическому лечению, вскрытию абсцесса, удалению гноя. При длительном безуспешном лечении гидраденита и угрозе развития сепсиса иссекают всю жировую клетчатку в подмышечной впадине, как при карбункуле.

4. Рожистое воспаление и его лечение.

Рожистое воспаление –прогрессирующее острое воспаление кожи,реже-слизистой оболочки. Возбудителем рожистого воспаления является β-гемолитический стрептококк группы А. Рожистое воспаление обычно локализуется на коже открытых участков тела: конечностей, лица, шеи. Для возникновения заболевания необходимо попадание возбудителя на поврежденные кожные покровы. Это приводит к возникновению серозного воспаления кожных покровов. Рожистое воспаление отличается высокой степенью заразности в отношении других лиц.

Формы:

1. Эритематозная форма: жгучая боль, гиперемия кожи с четкими границами в виде зубчатой линии, поверхность пражения напоминает географическую карту, а отдельные очаги гиперемии- языки пламени

2. Буллезная форма рожи- на фоне гиперемии- буллы с серозной или геморрагической жидкостью

3. Флегмонозная форма- появляется жидкий гной, преимущественно по периферии поражения.

4. Некротическая форма- очаги некрозов кожи.

Симптомы: выраженная интоксикация, озноб, головная боль, лихорадка, воспалительные измемения в крови

Лечение:

1.Эритематозная форма- открытый способ, повязки противопоказаны, УФО + а/б

2.Буллезная форма- УФО, а/б, вскрытие пузырей, повязки с антисептиками- только на область булл

3.Флегмонозная и некротическая формы- УФО не применяют, а/б, вскрытие гнойников, иссечение некрозов, перевязки с антисептиками

Лечение проводят в стационаре. При эритематозной или буллёзной формах рожи облучение дозируют с учётом локализации процесса: на конечности - 4-5 биодоз, на лице - 3 биодозы. Если облучение начато с первых дней заболевания, обычно уже после одного двух сеансов температура тела снижается, краснота уменьшается, самочувствие больного улучшается, т.е. процесс прекращается. При флегмонозной и при гангренозной форме рожи облучение противопоказано, так как оно может привести к усилению отёка и тромбозу мелких сосудов кожи.

Одновременно с облучением назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты. Из антибиотиков чаще используют пенициллины, полусинтетические пенициллины (до исчезновения красноты и нормализации температуры тела). Эффективно в этих случаях одновременное применение сульфаниламидов продлённого действия. Чем раньше начато лечение, тем быстрее наступает выздоровление. В тяжёлых случаях рожи конечностей используют эндолимфатическое введение антибиотиков.

Влажные повязки, компрессы, ванны абсолютно противопоказаны.При буллёзной форме пузыри после обработки спиртом вскрывают, на участок поражения накладывают повязку с эмульсией хлорамфеникола, стрептоцидной суспензией, тетрациклиновой мазью и др. При флегмонозной и гангренозной формах, помимо описанного лечения, производят вскрытие скоплений гноя, дренирование, удаление некротизированных тканей.

Большое значение имеют тщательный уход, высококалорийная молочно-растительная диета с большим содержанием витаминов. Необходимо строжайшее соблюдение асептики, больного лучше изолировать в отдельную палату.

Профилактика рожи сводится к лечению микротравм, тщательному соблюдению правил асептики в хирургических стационарах, выполнению противоэпидемических мероприятий.

5. Флегмоны (признаки, разновидности, диагностика, лечение).

Флегмона - острое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к отграничению. В зависимости от локализации различают подкожную, межмышечную, забрюшинную флегмону и другие её виды. Флегмоны некоторых локализаций носят специальные названия: гнойный медиастинит, парапроктит, паранефрит, параартикулярная флегмона и др. Флегмоны, развившиеся вследствие перехода гнойного воспаления с лимфатических узлов, называются аденофлегмонами. Флегмоны склонны к распространению по клеточным пространствам, сосудистому ложу, фасциальным футлярам.

Возбудителем являются различные гноеродные микроорганизмы (грамположительные и грамотрицательные, аэробные и анаэробные), но чаще - стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, протей, кишечная палочка. Микроорганизмы проникают в жировую клетчатку прямым или гематогенным путём. Возможно образование вторичных флегмон - распространение гнойного воспаления на жировую клетчатку при остеомиелите (параоссальная флегмона), гнойном артрите (параартикулярная флегмона), пиелонефрите (паранефрит) и др.