Первичная хирургическая обработка - это оперативное вмешательство, направленное на создание наиболее благоприятных условий для заживления раны.

Основными задачами хирургической обработки ОП являются:

· очищение раны от инородных тел и загрязнения;

· удаление свободно лежащих костных отломков;

· иссечение нежизнеспособных тканей;

· закрытие раны и превращение ОП в закрытый перелом.

Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома.

Адекватная ПХО является также биологическим фактором, создающим оптимальные условия для самозащиты организма после травмы. Живые ткани являются наиболее мощным средством борьбы с инфекцией.

ПХО должна производиться в первые 6-8 часов после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть вглубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки выполнения ПХО до 48 часов после травмы и более.

Итак, различают следующие виды ПХО:

1. ранняя (в течение 24 ч. после травмы);

2. отсроченная (на фоне антибиотикотерапии до 48 ч.);

3. поздняя (свыше 24-48 ч., в зависимости от антибиотикотерапии).

Причинами отсрочки ПХО при множественной и сочетанной травме могут быть:

· травматический шок;

· массивная кровопотеря;

· повреждение жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям.

ПХО включает следующие этапы:

· механическая очистка раны;

· промывание костной раны по методике Сызганова-Ткаченко;

· рассечение краев кожной раны;

· иссечение мертвых тканей;

· фиксация костных отломков;

· гемостаз;

· дренирование;

· ушивание раны.

ПХО начинается с обработки раны мыльными растворами, щетками или поролоновыми губками. Рана промывается на всю глубину до кости, обязательно открываются все карманы, отслоения мягких тканей. Все это выполняется под общим обезболиванием

-Для более эффективной очистки раневой полости, после ее туалета, хорошо себя зарекомендовала ирригационно-аспирационная обработка раны под давлением с использованием вакуумотсоса.

Обильное промывание раны растворами антисептиков способствует четкому выявлению нежизнеспособных тканей.

Важным элементом хирургической обработки раны является рассечениекожи и подкожной клетчатки, что позволяет провести полноценную ревизию раны и полости перелома.

Иссечение и удаление явно нежизнеспособных тканей. Учитывают функциональную значимость ткани, сопротивляемость к механическим, биологическим, физическим, химическим факторам, а также устойчивость по отношению к инфекционному процессу.

ПХО ОП - хирургическое искусство, так как до настоящего времени нет надежных критериев определения степени жизнеспособности травмированных тканей.

Кожаобладает значительной бактерицидностью. При ПХО следует стремиться иссечь всю поврежденную кожу путем окаймляющего рану разреза. Ране в процессе иссечения необходимо придать продолговатую форму, что важно для последующего ее закрытия. При наличии ушибленных или размозженных ран нужно,широко иссекать поврежденную кожу, так как оставление заведомо нежизнеспособной кожи неминуемо приводит к последующему некрозу и к осложненному течению перелома. Дефект кожи подлежит закрытию тем или иным видом кожной пластики, чаще несвободной.

Сопротивляемость апоневроза и фасции инфекции незначительна. Края поврежденных данных анатомических образований иссекают

Неповрежденнаямышца обладает большой устойчивостью к инфекции. Это объясняется хорошим кровоснабжением. Хирургическая обработка мышц должна быть по возможности радикальной, но экономной в отношении здоровых участков их с учетом последующей функции конечности. Иногда полностью удалить загрязненные ткани не представляется возможным из-за непосредственной близости магистральных сосудов и нервов. Крупные сосуды и нервы нужно сохранять в неприкосновенности.

обработка костных отломков в процессе ПХО. Неповрежденная надкостница обладает высокой стойкостью и защищает кость от проникновения инфекции. Сопротивляемость кости снижается соответственно ослаблению кровоснабжения. Кость, лишенная надкостницы, теряет значительную часть кровоснабжения. Выстоящий над поверхностью кожи костный фрагмент следует очистить скальпелем или острой ложкой. При большом загрязнении поверхности кости ее края экономно удаляют. После механической очистки осколки укладываются на место. Все свободно лежащие мелкие осколки удаляют.

При ревизии раны необходимо обнаружить и удалить все инородные тела

При повреждении сосудов применяется следующая тактика. При выявлении нарушения целостности артерий среднего и мелкого калибров, они подлежат перевязке. При частичных и полных повреждениях магистральных артерий накладывается сосудистый шов. При дефектах плечевой и бедренной артерий возможна пластика сосудистым протезом или поверхностной веной, взятой на бедре.

Поврежденныесухожилия на фоне ОП сшиваются в тех случаях, когда можно ожидать благоприятного заживления раны мягких тканей. При сочетанных открытых повреждениях восстановление анатомических образований необходимо производить в следующем порядке - кость, артерия, вена, сухожилия и мышцы, нервы.

Для предупреждения скопления в межмышечных пространствах крови и раневого секрета, что способствует образованию гнойников, раневая полость в обязательном порядке должна быть дренирована.

Дренажи бывают активные и пассивные. Активный - это приточно-отточный промывной дренаж, через который раневая полость промывается растворами антисептиков, а также дренаж подключенный к вакуум-системе. Пассивный дренаж способствует удалению из раны отделяемого либо под действием собственной тяжести (трубка, помещенная в рану и выведенная с нижнего ее угла), либо за счет гигроскопичности перевязочного материала (тампон-сигара).

ПХО ОП завершается закрытием раны. Наложениешвов может быть произведено сразу в конце операции или может быть отсрочено. В зависимости от сроков наложения на рану швы подразделяются:

· первичный ранний (24 ч);

· первичный отсроченный (48 ч);

· вторичный ранний (вторая неделя со дня операции);

· вторичный поздний (3-4 неделя).

После хирургической обработки надо стремиться к закрытию раны первичным швом и превращению открытого перелома в закрытый.

Первичный шов противопоказан:

· когда нет уверенности в полноценности хирургической обработки;

· при обширных размозженных ранах;

· при плохой васкуляризации тканей;

В процессе ПХО ОП необходимо выбрать метод обездвиживания отломков.

Для этой цели используются следующие способы:

· гипсовая повязка;

· скелетное вытяжение;

· первичный и отсроченный внутренний (погружной) остеосинтез металлическими конструкциями;

наружный внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации

7. Заживление ран вторичным натяжением. Вторичные швы.

Происходит посредством развития грануляционной ткани, которая постепенно заполняет полость раны, а затем превращается в рубцовую соединительную ткань. Происходит в случаях:

· Когда рана инфицирована;

· Когда в ране содержатся сгустки крови, инородные тела, имеется расхождение её краев;

· Если существует дефект тканей, который нельзя закрыть швами;

· Когда ткани организма утратили способность к заживлению – при истощении организма, полном нарушении обмена веществ.

В первые минуты после повреждения в ране находят рыхлые кровяные сгустки, а также большое количество плазмы крови. К концу первого часа появляется раневой секрет – серозная кровянистая жидкость. Развивается сильнейшее инфекционное воспаление. Уже на второй день края раны припухают, болезненность усиливается, местная температура повышена, поверхность раны покрыта желтоватым налетом, начинает выделяться небольшое количество гнойного экссудата. Через двое суток в краевых участках раны можно обнаружить розово-красные узелки размером с просяное зерно. На третий день количество гранул увеличивается в 2 раза, на пятый вся поверхность раны покрыта грануляцией – юная соединительная ткань. Здоровые грануляции не кровоточат, имеют нежный розово-красный цвет, довольно плотную консистенцию. Грануляционная ткань всегда возникает на границе между мертвой и живой тканью. В норме грануляционная ткань никогда не выходит на здоровую. Достигнув уровня кожи, грануляции уменьшаются в объеме, бледнеют, покрываются кожным эпителием, слегка выступают над поверхностью кожи. По мере запустевания сосудов в грануляциях, рубец ещё бледнеет и становится уже.

Вторичные швы- накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов - уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объёма раневого дефекта ведёт к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения.

Ранний вторичный шов – (на 6-21-е сут) после очищения раны от гноя и некрозов

Поздний вторичный шов –( после 21-х сут). при гипергрануляциях и рубцах их предварительное иссечение, т.к к 3-й нед. после операции обр. рубцовая ткань

8. Закрытие раны методом кожной пластики. Виды кожной пластики.

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

Кожная пластика является самым большим разделом пластической хирургии. Методы ее весьма разнообразны. Чаще всего в клинической практике используется аутопластическая методика операций, как свободным, так и несвободным кожным лоскутом.

Все виды кожной пластики можно разделить на два принципиальных варианта:

1) Свободная кожная пластика;

Свободная кожная пластика подразделяется на свободную васкуляризированную и неваскуляризированную.

2) Несвободная кожная пластика.

Несвободную кожную пластику можно разделить на два вида: 1) закрытие раны путем использования прилежащей кожи с дополнительными разрезами или без них; 2) закрытие раны при помощи перемещения кожного лоскута на ножке, взятого поблизости от раны или с отдаленных участков тела

Несвободная кожная пластика. Основным принципом несвободной кожной пластики является выкраивание кожного лоскута на питающей ножке вместе с подлежащей жировой тканью, в которой проходят питающие лоскут кровеносные сосуды. При этом ножка лоскута должна быть широкой, не перегибаться, не иметь натяжения, не сдавливаться повязкой и пр.

Простейшим видом кожной несвободной пластики является метод освежения и стягивания краев ран. Нередко данный вид кожной пластики осуществляется с помощью проведения дополнительных разрезов кожи, образующих треугольные, овальные и другие виды лоскутов кожи (способы А.А.Лимберга, Joseph), которые перемещаются относительно их питающей ножки и позволяют закрыть дефекты кожи – раны, язвы, дефекты кожи после иссечения рубцов. При этом виде кожной пластики кожный лоскут выкраивается из тканей, расположенных в непосредственной близости к дефекту.

В тех случаях, когда тканей, находящихся рядом с дефектом кожи, оказывается недостаточно для его закрытия, применяется пластика кожным лоскутом на ножке. Кожный лоскут выкраиваетсяв отдаленном от закрываемого дефекта участке тела. Примерами вида пластики кожным лоскутом на ножке -пластика по методу В.П.Филатова «филатовский стебель».

Метод «итальянской пластики» на ножке более целесообразен. После того, как лоскут приживет в зоне дефекта, его ножку пересекают. В нашей стране развитие метода пластики кожным лоскутом на ножке связано с именами Н.А.Богораза, Н.Н.Блохина, Б.В.Парина.

Пластика «мостовидным способом» по Н.В.Склифосовскому заключается в том, что на спине или на животе выкраивается кожно-жировая лента, которая отсепаровывается до фасции и рана под ней зашивается. Кожный лоскут, оставшийся на двух ножках, поднимают и под него подводят область конечности, с дефектом тканей, к которому этот лоскут и подшивается. Этот метод пластики достаточно эффективен, но имеет ограниченное применение.

Метод кожной пластики по В.П. Филатову – «филатовский стебель» заключается в следующем: отсепарованный в виде ленты кожный лоскут сшивается в виде трубки. Рана под ним зашивается наглухо. Обычно такой лоскут выкраивается из кожи живота, ягодичной области, бедра или плеча. После заготовки лоскута его «тренируют» ежедневным перетягивание резиновой полоской одной из ножек лоскута, начиная с 10 минут до 1-2 часов в течение 2-4 недель. За это время происходит перестройка кровоснабжения, и лоскут начинает питаться через ту ножку, которая не пережималась. Перенос ножки лоскута к дефекту тканей, подлежащему закрытию, чаще всего осуществляется через кисть больного, к которой лоскут подшивается концом, потерявшим способность к кровоснабжению тканей лоскута. После полного приживления ножки лоскута к кисти его пересекают в области другой ножки, которую подводят к зоне дефекта тканей и фиксируют к ней. Через 3 недели лоскут отсекают от руки и заканчивают процесс пластики кожного дефекта.

Успех кожной пластики по методу В.П.Филатова обеспечивается хорошим кровоснабжением тканей лоскута.

Свободная пересадка кожи. Данный вид кожной пластики применяют для закрытия больших по размеру дефектов кожи. Чаще всего его применяют для закрытия раневой поверхности после ожогов кожи. Известны различные способы свободной кожной пластики, каждый из которых имеет свои показания.

Способ Ревердена-Яновича-Чайнского заключается в том, что на здоровом участке тела бритвой иссекают кусочки кожи размером по 0,5 см вместе с сосочковым слоем кожи и укладывают их на гранулирующую раневую поверхность. Данный способ пластики нельзя применять для закрытия дефектов кожи на лице, а также в области суставов из-за возможности образования плотных рубцов.

Способ Тирша заключается в выкраивании эпидермальных кожных лоскутов и укладывании их на подготовленную для пластики раневую поверхность. Выкраиваемые лоскуты имеют размеры 1,5х3,0 см. Их обычно берут в области бедра. Сверху на рану, закрытую кожным лоскутом, накладывают асептическую повязку с антибиотиками.

Широкое распространение в пластической хирургии для закрытия кожных дефектов получил способ кожной пластики перфорированным лоскутом. Свободный кожный трансплантат обычно берут с области живота. Перед тем, как закрепить кожный трансплантат на раневой поверхности, производят скальпелем перфорационные отверстия на всей его площади. К краям дефекта кожи лоскут фиксируется швами. Сверху накладывается асептическая повязка.

В тех случаях, когда надлежит закрывать большие по площади дефекты кожи, взятие кожного лоскута производят с помощью специальных приборов – дерматомов, конструкции которых отличаются большим разнообразием. Ручные, электрические и пневматические дерматомы позволяют выкраивать кожные лоскуты различной толщины и площади. Большое значение дерматомное выкраивание кожного трансплантата получило при лечении глубоких ожогов кожи.

9. Лечение инфицированных ран.