Энфлюран (этран) – фторированный эфир.
Индукция и пробуждение – быстрые.
Не усиливает саливацию, трахеобронхиальную секрецию, не вызывает бронхоспазма.
Глубина анестезии может быть быстра изменена.
Угнетение спонтанного дыхания наступает с углублением анестезии.
Ингаляционный наркоз проводят:
· Простой маской
· Аппаратно-масочным способом
· Эндотрахеальным способом
· Эндобронхиальным способом
· Трахеостомическим способом
Масочная анестезия открытым способом:
· Невозможна точная дозировка анестетика
· Резко загрязняется операционная общими ингаляционными анестетиками
Аппаратный способ масочной общей анестезии позволяет:
· Дозировать анестетик
· Использовать различные дыхательные контуры
· Уменьшать влаго- и теплоотдачу
· Проводить ИВЛ
Эндотрахеальный метод наркоза впервые был применен в 1869 году немецким хирургом Фридрехом Тренделенбургом.
1. Изоляция ЖКТ больного от дыхательных путей
2. Оптимальные условия для проведения ИВЛ
3. Возможность применения мышечных релаксантов
Эндотрахеальный способ:
Свободная проходимость дыхательных путей, систематическая аспираций отделяемого бронхов.
Выбор размера трубки – это всегда своего рода компромисс между желанием максимально увеличить поток дыхательной смеси, что достигается при большом диаметре трубки и свести к минимуму риск травмы дыхательных путей, чему способствует малый диаметр.
Неингаляционная анестезия:
При этом виде анестетики вызывают наркоз, попадая в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути.
Вводится парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально.
Преимущество в ее простоте (нет необходимости в наркозной аппаратуре), в быстро наступающем вводном наркозе. Недостаток – малая управляемость.
Частные методики внутривенной анестезии:
1. Центральная анестезия – введение высоких доз наркотических анальгетиков.
2. Нейролептанальгезия – сочетанное применение мощного нейролептика и анальгетика.
3. Атаральгезия – сочетанное применение седативных средств, транквилизаторов, анальгетиков.
Комбинированный наркоз
Использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии.
Различают:
· Комбинированный ингаляционный наркоз
· Комбинированный неингаляционный наркоз
· Комбинированный наркоз с миорелаксантами
· Комбинированный наркоз с местной анестезией
Мышечные релаксанты:
Это препараты, которые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру.
Различают по механизму действия:
· Центральные
· Периферические
Классификация миорелаксантов в зависимости от длительности вызываемого нейромышечного блока:
1. Деполяризующие релаксанты:
· Ультракороткого действия (<5-7мин) – Суксаметоний, Листенон, Дитилин, Сукцинилхолин).
2. Недеполярризующие релаксанты:
· Короткого действия (<20смн) – Мивакуриум, Мивакрон
· Среднего действия (<40мин) Атракуриум (тракриум), Векурониум (норкурон), Рокурониум (эсмерон), Циисатракуриум (нимбекс)
· Длительного действия (>40мин) – Пипекурониум (ардуан), Панкурониум (павулон), Тубокурарин (тубарин)
Современный комбинированный интубационный наркоз:
· Премедикация
· Вводный наркоз
· Интубация трахеи
· Основной наркоз
· Применение миорелаксантов, анальгетиков, ганглиоблокаторов
· Инфузионно-трансфузионная терапия
· Применение специальных методик – гипотонии, гипотермии
Сочетанная анестезия:
Обезболивание, когда сознание больного на время операции выключается общим анестетиком, а релаксация в зоне операции, периферическая анальгезия и блокада вегетативных нервов обеспечиваются одним из видов местной анестезии.
Клиническое течение эфирной общей анестезии (по И.С. Жорову 1959год):
· Первая стадия – анальгезия
· Вторая стадия – возбуждения
· Третья стадия – хирургическая. Включает 4 уровня:
o 1 уровень – уровень движения глазных яблок
o 2 уровень – уровень роговичного рефлекса
o 3 уровень – уровень расширения зрачка
o 4 уровень – диафрагмального дыхания
· Четвертая стадия – пробуждения
Клиника:
· Кожа сухая
· Теплая, обычной окраски
· Диурез не ниже 30-50 мл\час
Мониторинг:
· ЧСС 80-90 уд в минуту
· Нормальное АД
· Нормальный уровень насыщения крови кислородом и углекислым газом
· Нормальные объемные показатели вентиляции легких
· ЭКГ без изменений
Современное оборудование дает возможность проводить мониторинг в автоматическом режиме.
Свойства наркоза:
· Исчезновение болевой чувствительности
· Изменяет реакцию организма
· Оказывает лечебное воздействие
· Имеет диагностическое значение
Теории наркоза:
Унитарная теория – растворимость молекул в специальных гидрофобных структурах.
Гипотеза критического объема - анестетики связываются с гидрофобными структурами фосфолипидов – расширяют фосфолипидный биомолекулярный слой до критического объема.
Две теории текучести и разобщения латеральной фазы:
1. Форма мембраны
2. Снижение проводимости
Осложнения общей анестезии:
· Гиповентиляция с развитием гипоксемии и гипоксии
· Рвота и регургитация желудочного содержимого с последующей аспирацией в дыхательные пути
· Синдром Мендельсона (токсико-инфекционный пульмонит)
· Ларинго- и бронхоспазм
· Гипотензия
· Остановка кровообращения
· Аллергические реакции немедленного типа
Гиповентиляция может быть обусловлена следующими причинами:
· Угнетением дыхательного центра
· Миорелаксацией дыхательных мышц
· Нарушением проходимости дыхательных путей
Рвота – акт активный, рефлекторный. В акте рвоты участвуют: гладкая мускулатура ЖКТ, скелетная мускулатура, диафрагма. Рвота может привести к кашлю (защитная реакция), ларинго- и бронхоспазму, попаданию желудочеого содержимого в дыхательные пути.
Для предупреждения рвоты рекомендуется:
· Не принимать пищу в течение 6 часов до наркоза
· Очищение желудка с помощью желудочного зонда
· Адекватная премедикация
· Выбор метода анестезии
· Воздержаться от применения морфина
· Не применять глубокий наркоз
· Не допускать гипоксии и гиперкапнии
Регургитация желудочного содержимого:
· Механическая асфиксия
· Рефлекторная остановка ССД
· Синдром Мендельсона – инфекционно-токсический пульмонит
Предупреждение регургитации:
· Уменьшить внутрижелудочное давление
· Обеспечить правильное положение больного во время вводного наркоза
· Провести блокаду пищевода
Тактика при анафилактических реакциях:
· Прекращение ведение антигена, прекращение введения всех анестетиков
· Освобождение дыхательных путей больного и оксигенотерапия
· Решение вопроса об интубации трахеи и ИВЛ
· Внутривенное введение глюкокорттикодов
· Антигистаминных препаратов, эуфиллина, адреналина
Основными осложнениями наркоза со стороны ССС являются:
· Нарушение сердечной деятельности (тахикардия, брадикардия, аритмии)
· Остановка сердца (асистолия)
· Изменение (повышение или понижение) АД
Тахикардия:
Причины:
o Передозировка атропина
o Глубокий наркоз
o Недостаточное обезболивание
o Рефлекторная тахикардия вознижает при снижении ОЦК (кровопотеря), а также при гипоксии и гиперкапнии.
o После переливания крови: постгемотрансфузиооные реакции, синдром массивных гемотрансфузий и т.д.
Лечение:
1. Нормализация газообмена
2. Возмещение кровопотери
3. Внутривенно вводят сердечные гликозиды и глюконат кальция
Брадикардия:
Причины:
o Тяжелая гипоксия
o Раздражение вагуса
o Передозировка ингаляционных анестетиков
Лечение:
1. Нормализация газообмена
2. Снижение концентрации анестетика и увеличить концентрацию кислорода в дыхательной смеси
3. Новокаиновая блокада вагуса
Гипотензия:
Причины:
o Снижение ОЦК в результате кровопотери
o Сердечная слабость
o Передозировка наркотических препаратов, которые угнетают сосудодвигательный центр
o Рефлекторное снижение АД может быть вызвано манипуляциями хирурга в области рефлексогенных зон – каротидных и аортальных нервных сплетений, корня легкого, дуглосова пространства и др.
o Резкое внезапное падение АД во время может являться первым симптомом интраоперационного инфаркта миокарда и эмболии легочной артерии.
o Применение перед операцией некоторых гипотензивных препаратов (например, адельфана) может привести к снижению чувствительности рецепторов сосудов катехоламинами. Поэтому если во время операции возникнет падение АД, то справится с ним будет очень сложно.
Лечение:
1. Возмещение кровопотери
2. Повышение концентрации кислорода в дыхательной смеси
3. При падении АД ниже 80 мм рт. ст. внутривенно вводят мезатон
4. При неэффективности сосудосуживающих средств – глюкокортикоиды в\в (гидрокортизон)
Остановка кровообращения:
Причины:
o Прямое или рефлекторное раздражение вагуса.
o Передозировка анестетика.
o Рефлекторная остановка сердца может наступить при гипоксии и гиперапнии, при большой кровопотере.
o Повышенная чувствительность сердца к катехоламинам.
o Перегревание или переохлаждение во время операции.
Лечение:
1. Остановить операцию
2. Опустить головной конец операционного стола
3. При остановке сердца на операционном столе – прямой массаж сердца
4. ИВЛ кислородом
5. Внутрисердечно вводят адреналин, атропин и глюконат кальция
6. При неэффективности – дефибриляция
Лекция №10 (22.03.13)
Клинические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных.
Количество случаев внезапной смерти:
УК Российской Федерации статься 128 «неоказание помощи больному». Неоказание помощи больному без уважительной причины лицом, обязанным ее оказывать по закону или по специальному правилу наказывается исправительными работами на срок до года или штрафом до одного месячного размера оплаты труда или общественным порицанием. То же деяние, если оно повлекло или могло повлечь смерть больного или тяжкие для него последствия наказывается лишением свободы на срок до двух лет с лишением права заниматься професиональной деятельностью на срок до 3-х лет.
Реаниматология - медицинская наука, изучающая закономерности умирания и оживления организма с целью профилактики и восстановления угасающих или только что угасших жизненно-важных функций.
Реанимация (оживление) - комплекс мероприятий, направленный на восстановление или замещение жизненно важных функций организма.
Интенсивная терапия – комплекс мероприятий, направленный на поддержание жизненно важных функций.
Интенсивная терапия:
· Заместительный характер (гемодиализ)
· Посиндромный характер (направлен на ликвидацию синдрому угрожающего жизни больного, лечение основного заболевания уходит на второй план)
· Многопрофильность
Реаниматор – каждый дееспособный человек, проводящий реанимацию.
Реаниматолог – врач-специалист, прошедший специализацию по анестезиологии и реаниматологии, и проводящий легочно-сердечно-мозговую реанимацию в полном объеме.
Термин "реаниматология" впервые был предложен в 1961 году на Международном конгрессе травматологов в Будапеште Владимиром Александровичем Неговским.