Классификация местных анестетиков
1. Эфиры
· Сложные эфиры бензойной кислоты (кокаин, бенкаин)
· Сложные эфиры парааминобензойной кислоты (новокаин)
· Сложные эфиры аминобензойной и бензойной кислот (дикаин)
2. Амиды
3. Амиды гетероциклической и ароматической кислот (совкаин, новокаинамид)
4. Амиды ароматических аминов – анилиды (лидокаин, бупивакаин, мепивакаин)
Параметры местных анестетиков:
· Сила действия
· Токсичность
· Время действия
Действие препарата – это результат контакта с нервными волокнами in situ
Местные анестетики легче и быстрее блокируют безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна.
Степень выключения чувствительности зависит от концентрации местного анестетика.
С понижением концентрации раствора уменьшается его способность проникать в толщу нерва.
Чем больше диаметр анестезируемого нерва, тем выше должна быть концентрация раствора.
Чем выше концентрация раствора, тем дольше длится эффект.
Средства, уменьшающие резорбцию анестетика, снижают токсичность последнего.
Местные анестетики блокируют проводимость импульсов последовательно:
· Температурная
· Болевая
· Тактильная
· Проприоцептивная
· Двигательная
· Миорелаксация
Особенность местных анестетиков: развитие аллергических реакций.
Наиболее выраженным анафилоктогенными свойствами обладают анестетики группы сложных эфиров ароматических кислот (новокаин и др).
Местные анестетики амидной группы (лидокаин, тримекаин, бупивакаин) вызывают анафилактические реакции значительно реже.
Показания к применению местной анестезии:
1. При наличии противопоказаний к наркозу
2. Выполнение операций в амбулаторных условиях
3. В случаях, когда риск наркоза превышает риск операции
Противопоказания к применению местной анестезии:
1. Непереносимость больным анестезирующих средств
2. Возраст менее 10 лет
3. Нарушение психики, повышенная возбудимость
4. Наличие воспалительных и рубцовых изменений в тканях в зоне анестезии
5. Продолжающееся внутреннее кровотечение
6. Онкологические операции
Инфильтрационная анестезия:
Это наиболее используемый вид анестезии. Наиболее часто применяют новокаин, лидокаин, бупивакаин.
Для пролонгирования эффекта пррофильтрационной анестезии добавляют сосудосуживающие препараты (адреналин).
Принцип метода тугого получения инфильтрата по Вишневскому:
· Пррименяют большое количество низкоконцентрированных растворов анестетиков (0,25%, 0,5%растворы новокаина или лидокаина). Одномоментно вводят до 200-400 мл раствора.
· Нагнетение анестетика в анатомические футляры из небольшого количества проколов под высоким давлением для создания глубоких «пластов» анестетика.
· Послойность введения. Внутрикожно-подкожно-субфасциально. Причем скальпель следует за шприцем.
· Учет строения фасциальных футляров.
· Принцип гидравлической препаровки.
Осложнения – аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, ларинго-бронхоспазм, анафилактический шок), передозировка анестетика, адреналин.
Симптомы передозировки – беспокойство, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение АД, судороги, в тяжелых случаях коллапс, кома, остановка сердца и дыхания.
Лечение – введение барбитуратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препараты, вдыхание кислорода, в тяжелых случаях инфузионная терапия, ИВЛ, непрямой массаж сердца.
Предупреждение – сбор анамнеза, постановка проб на переносимость.
Проводниковая анестезия – регионарная анестезия, предполагающая интраневральное или периневральное введение анестетика проксимальное зоны операции.
Осложнения – ранения нервов, полых органов, сосудов, в позднем периоде невриты, плекситы.
Эпидуральная и спинномозговая анестезия:
Обеспечивает блокаду на уровне корешков спинного мозга. Применяются для операций на нижних конечностях, нижних этажах брюшной стенки и полости. Используют лидокаин или бупивакаин.
Предпочтительнее проведение перидуральной анестезии, так как при этом варианте не повреждаются спинномозговые оболочки.
Осложнения перидуральной анестезии:
· Снижение АД
· При распространении анестетика вверх возможна остановка дыхания из-за паралича дыхательной мускулатуры.
· В позднем периоде эпидурит, менингит.
Внутривенная анестезия:
Применяется при операциях на конечностях.
Верхние конечности 150-200 мл 0,25% раствора новокаина.
Нижние конечности 200-250 мл 0,25% раствора новокаина.
Новокаиновые блокады:
Это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.
Правила выполнения блокад:
1. Уточнение аллергического анамнеза
2. Применение низких концентраций анестетиков
3. Первый этап – внутрикожное введение препарата
4. Применение специальных игл – до 10-20 см длиной
5. Предпосылают раствор новокаина
6. Потягивают поршень на себя
Шейная парасимпатическая блокада по Вишневскому – выполняется при травмах грудной клетки с повреждением органов грудной полости, для профилактики плевропульмонального шока.
Паранефральная блокада – используют как противошоковое средство при повреждениях органов брюшной полости, для профилактики и лечения посттравматической острой почечной недостаточности (синдром длительного сдавления).
Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову – показана при переломах костей таза.
Осложнения местной анестезии:
1. Неспецифические
· Возникают вследствие применения метода местной анестезии
2. Специфические
· Связаны с конкретными особенностями данной методики
· В большей степени связаны с техническими погрешностями
Лекция №9 (15.02.13)
Боль и обезболивание.
Анестезиология – раздел медицины, изучающий защиту организма от агрессивных факторов внешней среды.
Анестезиология – наука об анестезии.
Анальгезия– обратимое угнетение болевой чувствительности.
Анестезия – обратимое угнетение всех видов чувствительности.
Анестетики– лекарственные препараты, вызывающие анестезию.
Общая анестезия (наркоз):
Это обратимое угнетение ЦНС под воздействием физических факторов и химико-фармакологических веществ, сопровождающееся потерей сознания, угнетением всех видов чувствительности и рефлексов.
Все участники процесса хотят нормального, неосложненного течения операции и послеоперационного периодов.
Операционный стресс:
· Повреждение внутренних органов
· Нарушение водно-электролитного баланса
· Возбуждение
· Кровопотеря
· Боль
· Рефлексы неболевого характера
Компоненты современной анестезии:
1. Торможения психического восприятия (сон)
2. Блокада болевых импульсов (анальгезия)
3. Торможение вегетативных реакций (арефлексия или точнее гипорефлексия)
4. Выключение двигательной активности (миорелаксация)
5. Управление газообменом, кровообращением и метаболизмом
В папирусе Эберса (5 век до н.э.), сообщается об использовании перед операцией средств, уменьшающих чувство боли: мандрагоры, беладонны, опия, алкоголя. С небольшими вариациями эти же препараты применялись самостоятельно или в различных сочетаниях в Древнец Греции, Риме, Китае, Индии.
16 октября 1846 года Джон Уоррен удалил опухоль в подчелюстной области под эфирным усыплением. Наркотизировал больного дантист Уильям Мортон.
Николай Павлович Кравков (1865-1924), крупнейший отечественный фармаколог. Предложил для внутривенного наркоза гедонал.
Исаак Соломонович Жоров (1898-1976). В 1913 году впервые для наркоза использовал барбитураты.
Первые сведения о кураре проникли в Европу более 400 лет назад после возвращения экспедиции Колумба из Америки, где южноамериканские индейцы использовали его для смазывания наконечников стрел при стрельбе из лука или бамбуковых трубок.
В 1942 году канадский анестезиолог Гриффит и его ассистент Джонсон впервые применили миорелаксанты в клинике.
В СССР вопрос развития анестезиологии впервые был обсужден в 1952 году, на V пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов. В заключительном слове было сказано: «Мы присутствуем при рождении новой науки, и пора признать, что существует еще одна отрасль, которая развилась из хирургии».
Предоперационный период:
Это период от момента поступления больного в стационар до начала операции.
· Личный контакт врача-анестезиолога с больным
· Ознакомление с историей болезни
· Уточнить показания к операции
· Все вопросы врач-анестезиолог выясняет лично
Необходимо тщательное обследование пациента до операции:
o Общий анализ крови
o Общий анализ мочи
o Рентгенограмма органов грудной клетки
o ЭКГ с описанием
o Группа крови и резус-фактор
o При наличии сопутствующих заболеваний – заключение специалиста
o Биохимический анализ крови
o Электролитный состав крови
В день операции больного не кормят. До операции следует опорожнить:
o Желудок
o Кишечник
o Мочевой пузырь
1. Катетер Нелатона
2. Зонд желудочный
3. Катетер для санации бронхов
Все мероприятия предоперационной подготовки направлены на то, чтобы:
1. Уменьшить опасность операции, облегчив адекватную переносимость операционной травмы.
2. Снизить вероятность возможных интра- и послеоперационных осложнений.
3. Ускорить процесс выздоровления.
В предоперационном периоде анестезиолог должен:
o Оценить состояние больного
o Определить степень анестезиологического риска
o Провести предоперационную подготовку
o Определить выбор и назначение премедикации
o Выбрать метод анестезии
Классификация физического состояния больных по ASA:
Класс I – здоровые пациенты
Класс II – пациенты с умеренно выраженной патологией
Класс III – пациенты с выраженной системной патологией
Класс IV – пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения
Класс V – умирающие больные, без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часов
Премедикация – медикаментозная подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезиологическому пособию.
o Специфическая
o Неспецифическая
ü За сутки до операции (приплановых вмешательствах)
ü За 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах)
Классификация видов наркоза:
1. По способу введения препаратов:
· Ингаляционный
· Неингаляционный
2. По количеству используемых препаратов:
· Мононаркоз
· Смешанный наркоз
· Комбинированный наркоз
3. По применению на разных этапах операции:
· Вводный наркоз
· Главный, основной наркоз
· Базисный наркоз
Препараты для ингаляционного наркоза:
1. Жидкие ингаляционные анестетики:
· Эфир
· Хлороформ
· Фторотан
· Метоксифлюран
· Этран
· трихлорэтилен
2. Газообразные:
· Закись азота
· циклопропан
Ингаляционная анестезия:
Основана на введении ингаляционных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного, с последующей, диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза.
Арчибальд Брайн – создатель ларингеальной маски.
С помощью наркозного аппарата обеспечивается:
1. Дозированная подача анестетиков, кислорода или воздуха
2. Поддержание необходимой влажности и температуры смеси
3. Удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси
4. Элиминация углекислого газа из выдыхаемой смеси
5. ИВЛ
Наркозные аппараты состоят из трех основных узлов:
Емкости для кислорода и газообразных анестетиков (баллоны с редукторами).
Дыхательные контуры по наличию направляющих клапанов:
· Открытый
· Полуоткрытый – газонаркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя через дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу.
· Закрытый – вдох осуществляется из аппарата и вся выдыхаемая смесь возвращается в аппарат.
· Полузакрытый – вдох осуществляется из аппарата, а часть выдыхаемой смеси вырабатывается в атмосферу.
Преимущества полузакрытого и закрытого контуров:
· Экономия анестетиков и кислорода
· Незначительные потери тепла и влаги
· Небольшое сопротивление дыханию
· Меньшая загрязненность атмосферы операционной
Осуществляет смесью кислорода с закисью азота и двумя жидкими анестетиками.
Работает по полуоткрытому, полузакрытому и закрытому дыхательному контурам. Изготовлен из сверхпрочного сплава. Мониторинг частоты дыхания пациенты, давления в дыхательных путях.
Встроена система компенсации утечек, усовершенствованы функции системы безопасности и системы подачи сигналов тревог. Работает не только от сети, но и от встроенного аккумулятора (3 часа без перерыва).
Эфир и хлороформ уже давно запрещены к применению (в основном из-за токсичности и огнеопасности). В настоящее время используются: закись азота, галотан (фторотан), метоксифлюран, энфлюран, изофлюран, севофлуран, десфлуран.