Переломы ребер с повреждениями внутренних органов и их осложнения.

Характер симптомов при осложненных повреждением внутренних органов переломах ребер зависит от сопутствующих травм органов. Кроме симптомов, характерных для неосложненного перелома, у пострадавшего появляется учащенный пульс, резкая бледность (иногда с цианозом). Кроме вышеописанных признаков у больного появляются: травмы легкого – у пострадавшего развивается подкожная эмфизема, сопровождающаяся резким нарушением дыхания и попаданием воздуха под кожу, при кашле из дыхательных путей появляется кровь[9]; повреждения аорты – массивная кровопотеря приводит к гибели пострадавшего на месте происшествия (такие травмы наблюдаются редко и обычно при сочетанном переломе ребер и позвоночника или при ударе и сжатии грудной клетки с образованием множественных левосторонних переломов); повреждения сердца – чаще наблюдаются при сочетанном переломе грудины и ребер, могут приводить к смерти больного (немедленной, в первые часы или дни) или ушибам сердца, которые значительно осложняют последующую жизнь больного, вызывая хроническую коронарную недостаточность и дистрофический кардиосклероз (летальность в таких случаях составляет до 70%); повреждения печени – массивная кровопотеря приводит к смерти (каждый второй пострадавший умирает через 2 часа после такой травмы). Пневмоторакс Травмы легкого при переломах ребер наблюдаются чаще. В зависимости от их тяжести они могут приводить к развитию следующих осложнений:

Пневмония. Резкое ограничение движений из-за интенсивных болей, невозможности нормального дыхания, тугого бинтования и повреждения легочной ткани часто приводит к развитию воспаления легкого.

Пневмоторакс. Повреждение тканей легкого приводит к накоплению воздуха в плевральной полости и сдавлению органов грудной клетки. При отсутствии своевременной медицинской помощи пневмоторакс может становиться напряженным и вызывать остановку сердца и смерть пострадавшего. Для предотвращения его развития закрытый пневмоторакс необходимо сделать открытым (в передней стенке грудной клетки выполняется пункция, создающая отверстие для выхода воздуха наружу)[10].

Гемоторакс. Разрыв сосудов отломками ребер приводит к скоплению крови в плевральной полости. У больного появляется одышка и дыхание затрудняется. При массивном кровотечении и отсутствии медицинской помощи, заключающейся в его остановке и удалении скопившейся крови при помощи пункции, наступает дыхательная недостаточность.

Дыхательная недостаточность. У пострадавшего дыхание становится прерывистым и частым, пульс учащается, кожа становится бледной и цианотичной. При совершении дыхательных движений отдельные участки грудной клетки западают, и она становится ассиметричной. При отсутствии срочной медицинской помощи больной умирает.

Плевропульмональный шок. Такое состояние развивается при обширных травмах, приводящих к пневмотораксу и попадании большого объема воздуха (особенно холодного) в плевральную полость. У пострадавшего развивается дыхательная недостаточность, мучительный кашель и похолодание конечностей. При отсутствии срочной медицинской помощи больной умирает.

Стадии заживления при переломах ребра I – в месте перелома скапливается кровь, содержащая фибробласты, вырабатывающие соединительную ткань и формирующие соединительнотканную мозоль; II – в тканях соединительнотканной мозоли откладываются минеральные вещества, и формируется остеоидная мозоль; III – в тканях остеоидной мозоли накапливаются гидроксиапатиты, делающие ее более плотной, вначале ее размеры больше диаметра ребер, но со временем они уменьшаются. Первая помощь пострадавшему Первая доврачебная помощь направлена на уменьшение болевого синдрома и фиксацию тела в одном положении, предотвращающую появление болей и дополнительных травм тканей. Для ее оказания выполняются следующие мероприятия: Дать больному принять обезболивающее средство. Наложить на грудную клетку тугую повязку из бинтов, полотенец или ткани. Для уменьшения болей во время этой процедуры бинтование следует выполнять на выдохе. Приложить к месту травмы лед[11]. Придать больному полусидячее положение: спина должна опираться на твердую поверхность, под ноги подложить валик. Вызвать «Скорую помощь» или как можно скорее доставить пострадавшего в больницу на носилках из подручных средств, обеспечивающих его максимальную неподвижность. При появлении признаков шокового состояния оказать необходимую помощь. При переломах ребер нельзя заниматься самолечением! Применение компрессов, мазей и других народных способов может существенно ухудшить состояние больного и вызвать развитие осложнений.

Диагностика. Перелом ребра на рентгенограмме.Для диагностики перелома ребер проводятся следующие мероприятия: опрос и осмотр больного – в области травмы определяется крепитация и прощупывается ступенька между отломками реберной кости; симптом прерванного вдоха – при попытке резко вдохнуть дыхание прерывается интенсивной болью; симптом Пайра – попытка наклона в противоположную от перелома сторону вызывает боль; симптом осевых нагрузок – при попытках сдавливания грудной клетки боль возникает со стороны травмы. Для уточнения степени повреждения ребер и выявления скопления крови и других поражений могут назначаться такие дополнительные методы обследования: рентгеновские снимки (в переднезадней проекции); КТ; УЗИ грудной клетки. Лечение Тактика лечения переломов ребер определяется тяжестью травмы и наличием повреждений внутренних тканей и органов. При легких переломах больному на грудную клетку накладывается циркулярная повязка из эластичных бинтов и проводится обезболивание при помощи новокаиновой блокады. Для этого в проекцию перелома вводится местный анестетик и 1 мл 70% этилового спирта. Через время эта процедура может выполняться повторно. При обширных травмах обезболивание может дополняться наркотическими средствами. В ряде случаев для более надежной иммобилизации грудной клетки используется гипсовый корсет или повязка[12]. Для фиксации костных отломков при двухсторонних переломах может рекомендоваться хирургическая операция для установки фиксирующих пластин, которые смогут удерживать отломки ребер в необходимом положении до полного срастания. Хирургическое лечение всегда проводится при открытых переломах ребер. В процессе вмешательства обрабатываются края раны, удаляются неспособные к восстановлению ткани и перевязываются поврежденные крупные кровеносные сосуды. После этого рана ушивается. Переломы ребер нередко осложняются пневмониями. Для их лечения применяются антибиотики и симптоматические средства. При повреждениях тканей легкого и крупных кровеносных сосудов больному могут проводиться следующие хирургические манипуляции: при пневмотораксе – выполняется пункция плевральной полости для выведения воздуха и восстановления нормального давления в легких при помощи вакуумного насоса; при обширном гемотораксе – выполняется пункция плевральной полости для выведения крови (при небольшом объеме крови пункция не проводится и кровь рассасывается самостоятельно). При осложнении переломов ребер пневмотораксом, гидротораксом и дыхательной недостаточностью для стабилизации состояния назначается необходимая медикаментозная терапия. Для устранения кислородного голодания проводятся кислородные ингаляции[13]. При единичных переломах у взрослых восстановление ребер происходит в течение 4-5 недель. У детей срастание реберных костей наступает еще быстрее – через 3 недели. Множественные и осложненные переломы нуждаются в более длительном лечении. Продолжительность реабилитации больного после перелома ребер зависит от следующих факторов: возраст; сопутствующие заболевания; наличие смещения отломков реберной кости; правильность лечения. Во время реабилитации больному назначаются физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика.