Разрезы при гнойных заболеваниях нижних конечностей
Распространение гнойных процессов на нижней конечности происходит так же, как и на верхней конечности, по лимфатическим и кровеносным сосудам, по межфасциальным щелям и клетчаточным пространствам.
Поэтому и принципы оперативных доступов для вскрытия гнойных очагов на верхней и нижней конечностях идентичны: разрезы, как правило, проводят вблизи линии проекции сосудисто-нервного пучка, по краям крупных мышц с таким расчетом, чтобы не повредить сосудов и нервов и получить необходимый доступ в фасциально-мышечные футляры или межмышечную клетчатку, где преимущественно локализуются гнойные процессы. Общим правиилом также является дренирование гнойных очагов - дренажные трубки нельзя проводить вблизи крупных сосудов и нервных стволов во избежание пролежней.
Наибольшую опасность представляют флегмоны срединного подошвенного костно-фасциального ложа, так как они имеют тенденцию распостраняться в заднее глубокое клeтчаточное пространство голени. Вскрытие подошвенных флегмон большей частью производят боковыми разрезами по медиальному либо по латеральному краю свода в зависимости от того, где более выражены явления отека. Не рекомендуется применять срединные разрезы, так как подошвенный апоневроз сужает просвет раны и затрудняет дренирование гнойной полости.
Разрезы по Дейорму. Разрезы проводят соответственно медиальной и латеральной апоневротическим перегородкам. Для определения направления перегородок проводят поперечную линию на уровне заднего края медиальной лодыжки, т. е. на 4-5 см кпереди от заднего края пятки. Проведя разрез от середины указанной линии по направлению к третьему межпальцевому промежутку, вскрывают латеральный канал. Разрезом от середины медиальной половины поперечной линии в направлении первого межпальцевого промежутка вскрывают медиальный апоневротический промежуток.После рассечения подошвенного апоневроза крючком оттягивают в сторону апоневроз вместе с flехоr digitorum brevis и проникают в расположенную под этой мышцей полость абсцесса.
РАЗРЕЗЫ ПРИ ФЛЕГМОНАХ СТОПЫмало чем отличаются от разрезов, применяемых для доступов к передней и задней большеберцовым артериям. Отличие их заключается в том, что при Флегмонах производят более широкое рассечение мягких тканей, обеспечиваю необходимое дренирование гнойной полости. РАЗРЕЗЫ ПРИ ФЛЕГМОНАХ БЕДРАФлегмоны в области бедра могут локализоваться в клетчатке сосудистого влагалища, в межмышечных фасциально-клетчаточных пространствах и дельных фасциально-мышечных футлярах. В зависимости от локализации процecca избирают соответствующий разрез. Флегмоны сосудистого влагалища вскрывают на протяжении бедра одним или двумя разрезами по медиальному краю т. sartorius, ориентируясь по прооекционной линии бедренной артерии. Разрезы проводят вне этой линии, чтообы не повредить сосуд. для вскрытия переднего ложа (ложе четырехглавой мышцы) рекомендуют отдельные разрезы кожи по передненаружной поверхности бедра. После рассечения широкой фасции бедра тупым инструментом проникают в щель между прямой мышцей бедра и т. vastus lateralis. Фасциальное ложе приводящихмыш вскрывают продольными разрезами по переднемедиальной поверхности бедра, отступя на 2-3 см медиально от линии проекции бедренного сосудисто-нервного пучка. После рассечения собственной фасции расслаивают тупым путем приводящие мышцы бедра и проходят инструментом или пальцем по медиальному краю т. adductor longus, проникая под него. Вскрытие гнойных затеков и межмышечных флегмон на задней поверхности бедра, находящихся в ложе сгибателей, производят продольными разрезами по латеральному краю m. biceps femoris или по ходу m. semitendinosus. Клетчаточное пространство, в котором проходит седалищный нерв, обычно вскрывают в стороне от линии проекции нерва.
Б-361.ЛегкиеРасположены в плевральных полостях, разделенных средостениемГраницы: Передние границы совпадают с границами плевры.Нижние начинаются на уровне хряща VI ребра по грудинной линии слева и по парастернальной справа, далее идут одинаково:· срединно-ключичная линия - верхний край 7 ребра;· передняя подмышечная линия - нижний край 7 ребра;· средняя подмышечная линия - 8 ребро;· лопаточная линия - 10 ребро;· парастернальная линия - 11 ребро.Верхние границы расположены на 3 - 5см выше ключицы (малая надключичная ямка).Косые междолевые щели проецируются справа и слева одинаково: позвоночная линия - остистый отросток HI грудного позвонка; далее косо вперед и вниз до перехода VI ребра в хрящевую часть; правая горизонтальная междолевая щель соответствует ходу 4 ребра от средней подмышечной линии до прикрепления реберного хряща этого ребра к грудине. Корни легких соответствуют 5, 6, 7 грудным позвонкам.Сегменты легких (в левом - девять, в правом - 10) вершиной обращены к воротам, основанием - к его поверхности. Футляры.СинтопияНаружная поверхность каждого легкого прилежит к ребрам и межреберным промежутками (отделены от них листками плевры и плевральной полостью).Нижняя поверхность - к диафрагме, покрытой плеврой, которая отделяет легкие от брюшной полости и ее органов (печень, желудок, селезенка).Средостенной поверхностью правое легкое прилегает спереди от ворот к правому предсердию, верхней полой вене, верхушкой к подключичной артерии, позади - к пищеводу, непарной вене, телам позвонков; левое легкое спереди от ворот прилежит к левому желудочку, дуге аорты, верхушкой к подключичной и общей левой сонной артериям, позади ворот - к грудной аорте.Корень правого легкого содержит сверху главный бронх, ниже и спереди от него - легочная артерия, ниже - верхняя легочная вена; правый главный бронх шире и короче левого, идет более круто (является как бы продолжением трахеи). V. azygos огибает корень сверху сзади наперед.Корень левого легкого сверху содержит легочную артерию, ниже и кзади - главный бронх, верхняя и нижняя легочные вены прилежат снизу к артерии и бронху Дуга аорты огибает корень сверху спереди назад.КровоснабжениеАа. brnchiales - ветви грудной аорты, осуществляют питание легочной ткани. Аа. pulmonales - отходят от легочного ствола (truncus pulmonalis), осуществляют функцию дыхания. Между этими артериальными системами имеются анастомозы. Vv. bronchiales впадают в vv. azygos et hemiazygos.Vv. pulmonales впадают в левое предсердие (малый круг кровообращения) Иннервация: Plexus pulmonales anterior et posterior соответственно в переднем и заднем отделах корня легкого. Образованы ветвями от симпатического ствола (2-4 шейные и 1-5 грудные узлы), блуждающего нерва и n. phrenicusЛимфоотток: Внутриорганные лимфатические узлы, расположенные в местах деления бронхов, далее (или сразу) лимфа oттекает в лимфатические узлы корня легкого, затем в трахеобронхиальные узлы и в ductus thoracicus
2.Переднее средостениеГраницы: Верхняя - ареrtura thoracis superior. Нижняя - диафрагма.
Задняя - фронтальная плоскость, проведенная через заднюю границы корней легких.Наружные - правая и левая медиастинальные плевры. Внутрорганы Тимус расположена в верхнем органы межплевральном промежутке позади грудины. Позади расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади - перикард. У взрослых железа замещается клетчаткой и окружена тонким фасциальным футляром.Плечеголовные вены: образуются позади соответствующих грудино-ключичных сочленений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен. Правая вдвое короче левой, идет вертикально по правому краю рукоятки грудины до уровня прикрепления хряща 1 ребра к грудине, где сливается с идущей косо левой веной. Обе вены прикрыты спереди вилочковой железой, правая еще и средостенной плеврой.Левая соприкасается сзади с плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией.Верх пол вена проецируется по правому краю грудины на протяжении 1- 3 ребер. Спереди прикрыта вилочковой железой и правой медиастинальной плеврой; сзади и слева к ней прилежит трахея, в заднюю стенку на уровне средней трети впадает v. azygos. В клетчатке позади вены проходит n.vagus, вдоль правой ее стенки - n. phrenicus. Слева - восходящая аорта. Устье вены (нижние 2/3 длины) лежит в полости перикарда. Дуга аорты продолжает восходящую аорту от уровня прикрепления хряща 2 ребра к левому краю грудины и переходит в нисходящую аорту слева на уровне 4 грудного позвонка, высшая точка дуги - центр рукоятки грудины, начало и конец дуги прикрыты спереди плевральными реберносредостенными синусами и средостенной плеврой. Средний
Б-?.1)БЕДРО.Гран-цы:спереди-пах.складка,с зади-ягодичн.складка;снизу-круговая линия наднадколенником.
ПЕРЕД-Я обл-ть:ПЖК-из 2х пластов м/у пов-й фасцией из 2х листков.Кожные нервы-из поясничного сплетения-n.femor.c бедра→
Пит.кожу над пах-й складкой.Нар.пов-ть-n.cut.fem.lat.
Кожу передн и внутр-й пов-ти бедра-n.cutanei anterior(бедр.н)
Артерии: поверх-е:(из бедр-й)а. epiy superfic.Атр-я(pudenda-генитальная).
На передн пов-ти бедра широкая фасция обр-ет влагалище портн-й мышцы,2 пластинки: пов. И глуб. Глуб-я пл.-покрывает подвздошно-поясн-ю и гребешковую мышцы,ее медиальная часть идет к гребешку лобковой кости,латеральная-к паховой связке.
Поверхн-й лист- идет к пахов св.,на гребешковую мышцу.2 отдела:латер и мед-й. Подвздошная фасция обр-т подвздошно-гребешков дугу,которая делит пр-во м/у паховой связкой и костью на мыш-ю и сосудист-ю лакуны. Мышечная лакуна-сод-т n.femor,n.femor cutan femor later.
Границы: спереди-пах-я св-ка; сзади и снаружи-подвзд-я кость; изнутри-arcus...
Сосуд-я лакуна:
границы:спер-ди-пах-я св-ка,с зади гребешковая св-ка,снар- arcus;изнутри- лакун-я св-ка.
Бедренный канал-Сосудистая лакун-я св-ка-кольцо.(границы:спер-ди-пах-я св-ка,с зади-гребень подвзд-й кости, изнутри- лакун-я св-ка, снар-влаг бедр канала d=1.2-1.8см→грыжа(бедр кан.Промежуток м/у овальной ямкой и бедр-м кольцом обр-т ∆. Стенки: спер-шир фасция, с зади- гребешковая фасция, снар- влагалище бедр.к.
Бедренный ∆обр-н сверху-пах св, сз-m.sartorius и m add.long.(в нем а. и v.femor)
Запират-й канал-костно-фиброзный канал из малого таза на поверхн-ть бедра(в нем одноименные a.v.n).
Под широкой фасцией бедра 4 мышцы-разгиб-я голень(4х главая),m.rectus fem.,vastus med,lat,intermedia.
2).Поднижнечел треугольник.В нем лежит подчел-я железа.Ограничен нижнем краем нижней челюсти сверху и двумя брюшками двубрюшной мышцы. В нем выдел-т треугольник Пирогова.
Пульмонэктомия.
Полость плевры вскрыв-ся одним из доступов,разводят края раны, при наличии спаек разводят их рукой, оттесняют лёгк.в сторону и нах-т переднюю спайку медиостин.плевры. Надсек-т скальпелем от верхнего края до нижнего и раздвиг-т края плевры марлевым шариком,одноврем-нно инфильтриров-е 0,5%новок.Осторожно отодвиг-т вены,обнажают ствол легочн арт-ии,подводят под нее изогнутый зажим Федорова.Захватывают сначала одну а затем вторую шелковую лигатуру.Перевяз-т сначала центральную,затем периферич-ю часть легочной артерии.Затем прошивают и перевязывают на расстоянии 3-5мм от проксимальной лигатуры после этого пересекают артерию ближе к дистальной лигатуре.Далее выдел-т верх легочн вены,накл-т лигатуру,затем выдел-т нижн вену,пересек-т так же как артерию.Освобождают бронх ближе к бифуркации,наклад-т бронхофиксатор и на 1-2см дистально от него-мощный зажим Кохера.Пересек-т бронх м/у зажимами и ушив-т культю.Пересек-т плевру сзади легкого,удал-т листки медиостен-й пл-ры,сшив-т узловыми шелковыми швами.В средпстение:а/б,дренаж-в реберно-диафрагмальный синус на 36ч,ребра сближ-т с пом-ю кетгутовых швов.