Задачи по гастроэнтерологии 5 курс.
Задачи по гематологии
Задача № 1
Больная К., 37 лет предъявляет жалобы на умеренную общую слабость, головокружение, потемнение в глазах, парестезии в стопах и неустойчивость походки. Потеряла в весе до 10 кг. Вышеуказанные жалобы появились несколько месяцев назад и медленно нарастали.
При осмотре отмечается небольшая желтушность кожных покровов, видимых слизистых. В легких дыхание везикулярное. АД – 120/70 мм. рт. ст. Пульс – 96 уд./мин. Тоны сердца ритмичны, выслушивается мягкий систолический шум. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется.
В общем анализе крови – Нв – 70 г/л, ЦП – 1,4, тромбоциты – 110х109/л, лейкоциты – 2,5 тыс., нейтрофилы п/ядерные – 5 %, с/ядерные – 56 %, моноциты – 10 %, лимфоциты – 29 %, СОЭ – 12 мм/ч, макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику с другими анемиями.
3. Назначьте лечение.
Задача № 2
Больной Р., 63 года.
Предъявляет жалобы на снижение аппетита, похудание, умеренную общую слабость, одышку.
При осмотре – кожные покровы, видимые слизистые бледные. Пальпируются плотные, безболезненные, подвижные лимфоузлы размером 3-3,5 см. В легких дыхание везикулярное. АД – 150/90 мм. рт. ст. Пульс – 92 уд./мин. Тоны сердца ритмичны, выслушивается мягкий систолический шум. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 1,5 см.
В общем анализе крови – Нв – 82 г/л, ЦП – 1,0, лейкоциты – 117 тыс., нейтрофилы п/ядерные – 2 %, с/ядерные – 16 %, моноциты – 10 %, лимфоциты – 72 %, преимущественно зрелые формы, СОЭ – 32 мм/ч.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику при данном заболевании.
3. Какие осложнения возможны при данном заболевании.
Задача № 3
Больной М., 25 лет, предъявляет жалобы на боли в эпигастрии, общую слабость, утомляемость. В анамнезе – язвенная болезнь двеннадцатиперстной кишки.
При осмотре - кожные покровы, видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикуляное. АД – 120/70 мм. рт. ст. Пульс – 92 уд./мин. Тоны сердца ритмичны, выслушивается мягкий систолический шум. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень, селезенка – по краю реберной дуги.
В общем анализе крови – Нв – 70 г/л, ЦП – 0,77, лейкоциты – 5,1 тыс., тромбоциты – 195 тыс., СОЭ – 12 мм/ч.
Общий билирубин – 12 мкМоль/л, сывороточное железо – 4,5 мкМоль/л. Анализ кала на скрытую кровь положительный.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Какие дополнительные исследования вы рекомендуете сделать.
3. Составьте программу лечения.
Задача № 4.
Больной В., 35 лет.
Предъявляет жалобы на увеличение шейных лимфоузлов справа в течение двух-трех месяцев, снижение аппетита, похудание, кожный зуд, умеренную общую слабость, лихорадку до 38 С, ночные поты.
При осмотре – кожные покровы, видимые слизистые чистые. Пальпируются плотные, безболезненные, подвижные шейные лимфоузлы размером 4-3,5 см. В легких дыхание везикулярное. АД – 130/80 мм. рт. ст. Пульс – 72 уд./мин. Тоны сердца ритмичны, чистые. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 0,5 см, селезенка не пальпируется.
В общем анализе крови – Нв – 112 г/л, ЦП – 1,0, лейкоциты – 4,7 тыс., нейтрофилы п/ядерные – 2 %, с/ядерные – 56 %, моноциты – 10 %, лимфоциты – 32 %, СОЭ – 32 мм/ч.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, сопровождающимися увеличением лимфоузлов.
3. Какие дополнительные исследования требуются для установления стадии заболевании.
Задача № 5.
Больная Д., 44 года. Поступила с жалобами на повышение температуры до 38,6о С, першение в горле, умеренные боли при глотании, потливость, общую слабость, рецидивирующие носовые кровотечения.
Больна в течение месяца, когда появилась и нарастала боль при глотании, сопровождающаяся повышением температуры. Вызвала участкового врача, который после осмотра поставил диагноз ангины. Получала антибиотики (ампициллин – 0,5 х 4 раза в сутки) в течение 7 дней. Состояние не улучшилось. Затем врач заподозрил пневмонию, рекомендовал цефазолин по 1,0х3 раза в сутки. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не выявлено. На фоне анитибиотикотерапии температура снизилась до 37,1о С.
При осмотре : состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на коже верхних и нижних конечностей – петехиальная сыпь. Пальпация грудины умеренно безболезненна. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка – по краю реберной дуги. Стул, диурез – в норме.
Общий анализ крови - Нв-70 г/л, лейкоциты - 2,2 х109/л, бластные клетки - 88%, тромбоциты - 12 х109/л.
ВОПРОСЫ :
1. Ваш диагноз и его обоснование.
2. Какие дополнительные обследования Вы рекомендуете сделать больной?
3. Составьте программу лечения для данной больной (этапы лечения, основные схемы полихимиотерапии, сопроводительная терапия).
Эталоны ответов.
Задача № 1
1. В12–дефицитная анемия, для обоснования диагноза - общий анализ крови – повышение цветового показателя, панцитопения, гиперсегментация нейтрофилов.
2. Для железодефицитной анемии характерно снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, цветовой показатель менее 0,8, количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно не снижается, иногда бывает тромбоцитоз, при гемолитических анемиях может встречаться повышение цветового показателя, для них характерен высокий ретикулоцитоз.
3. Лечение – цианкобаламин по 200-400 мкг в течение 4-6 недель или оксикобаламин по 1 мг через день в течение 4 недель.
Задача № 2
1. Хронический лимфолейкоз (лейкоцитоз за счет зрелых лимфоцитов).
2. С лимфогранулематозом (ставится на основании гистологического исследования лимфоузла, при котором выявляют клетки Березовского-Штернберга), лимфоаденопатия.
3. Осложнения – аутоиммунные цитопенические синдромы (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения), повышенная чувствительность к инфекциям со склонностью к генерализации.
Задача № 3
1. Острый лейкоз (обнаружение бластных клеток).
2. Стернальная пункция (обнаружение более 30 % бластных клеток в стернальном пунктате), цитохимическое исследование клеток костного мозга для установления варианта лейкоза. Для миелобластного варианта лейкоза характерны положительные реакции на миелопероксидазу, липиды и диффузная реакция на гликоген, для лимфобластного варианта лейкоза характерны отрицательные реакции на миелопероксидазу, липиды и положительная реакция на гликоген (в виде глыбок).
3. В зависимости от варианта лейкоза проводятся курсы полихимиотерапии (при остром миелобластном лейкозе - по программе 7+3 - цитозар, рубомицин, при остром лимфобластном лейкозе - двухфазная восьминедельная схема по D. Hollzer.) на фоне переливаний тромбоконцентрата, антибиотикотерапии
Задача № 4.
1. Лимфогранулематоз на основании клинической картины заболевания.
2. Заболевание дифференцируется с лимфоаденопатиями, лимфосаркомами.
3. Биопсия л/узла с последующим гистологическим исследованием, трепанобиопсия, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной клетки.
Задача № 5.
1. Острый лейкоз.
2. Биохимический анализ крови, стернальная пункция, для установления варианта лейкоза - цитохимическое исследование клеток костного мозга.
3. В зависимости от варианта лейкоза проводятся курсы полихимиотерапии (при остром миелобластном лейкозе - по программе 7+3 - цитозар, рубомицин, при остром лимфобластном лейкозе - двухфазная восьминедельная схема по D. Hollzer.) на фоне переливаний тромбоконцентрата, антибиотикотерапии.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ.
Задача № 1.
Больной Н. 45 лет обратился к врачу с жалобами на непостоянный сухой кашель, периодические боли в грудной клетке колющего характера, главным образом под лопатками, одышку при значительной физической нагрузке.
Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение 3 лет.
В течение 13 лет работает на керамическом заводе. Имеет профессиональную вредность, - воздействие производственной пыли, содержащей диоксид кремния.
При осмотре: Общее состояние удовлетворительное. ЧДД 18 в 1 минуту. Перкуторно над легочными полями определяется легочный звук, в нижнебоковых отделах с коробочным оттенком. При аускультации дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах – ослаблено, единичные сухие хрипы.
Обследование: общий анализ крови и мочи в пределах нормы. ФВД: ЖЕЛ составляет 78% от должной ЖЕЛ, ОФВ1 составляет 71% от должной. На рентгенограмме: диффузное усиление и деформация легочного рисунка. Корни легких умеренно уплотнены. В средних и нижних отделах легких симметричные узелковые тени размером 1-2мм, округлой формы. Прозрачность базальных отделов легких повышена.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. Проведите экспертизу трудоспособности.
Ответы:
1. Диагноз: Силикоз Iст., узелковая форма. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН Iст.
2. Лечение: Тепловлажные щелочные ингаляции 2% раствором натрия гидрокарбоната с температурой раствора 38-40 ° в течение 5-7 мин на один сеанс, на курс 15-20 сеансов.
Облучение грудной клетки ультрафиолетовыми лучами , целесообразно в зимний период через день или ежедневно, на курс 18-20 сеансов.
УВЧ на грудную клетку в течение 10 мин, через день, № 10.
Дыхательная гимнастика.
3. КЭК: а) Трудоспособность больного ограничена, б) Необходим перевод на работу, не связанную с воздействием пыли и веществ, оказывающих раздражающее действие, без снижения квалификации и заработка в) Противопоказана работа в условиях воздействия неблагоприятных метеорологических факторов и работа, требующая больших физических усилий.
Профессиональные болезни.
Задача № 2
Больной Ч., 53 лет обратился к врачу с жалобами на кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, боли в грудной клетке колющего характера, больше в подлопаточных областях, одышку при небольшой физической нагрузке.
В течение 6 лет работает на предприятии по размолу кварцевого песка.
Объективно: Общее состояние ближе к удовлетворительному. ЧДД 18-20 в 1мин. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно: над легочными полями определяется коробочный звук. Аускультативно –дыхание ослаблено, единичные сухие хрипы. Пульс 78в 1мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 125/80 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий. Безболезненный. Размеры печени не увеличены.
Обследование: ФВД - нарушение ФВД 2 ст по рестриктивному типу. Рентгенография грудной клетки: Легочные поля эмфизематозны. Легочный рисунок диффузно усилен и деформирован, на его фоне определяются множественные узелковые тени, размеры которых достигают 3-10мм, местами сливаются. Корни легких расширены и уплотнены. Сердце не увеличено.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. Проведите экспертизу трудоспособности.
Ответы:
1. Диагноз: Силикоз 2-3ст., узелковая форма, быстропрогрессирующий. Эмфизема легких. ДН 2 степени.
2. Лечение:
Небольшие дозы преднизолона (20-30 мг в сутки) в течение 1-2 мес, 1-2 раза в год в сочетании с противотуберкулезными препаратами.
Тепловлажные щелочные ингаляции 2% раствором натрия гидрокарбоната с температурой раствора 38-40 ° в течении 5-7 мин на один сеанс, на курс 15-20 сеансов.
Облучение грудной клетки ультрафиолетовыми лучами , целесообразно в зимний период через день или ежедневно, на курс 18-20 сеансов.
УВЧ на грудную клетку в течение 10 мин, через день, № 10.
Дыхательная гимнастика.
3.КЭК: а) Стойкая утрата трудоспособности, больного необходимо направить на МСЭ б) МСЭ: Больной имеет право на инвалидность 2 группы. Степень утраты трудоспособности устанавливается в размере от 70% до 90%.
Профессиональные болезни.
Задача № 3
Больной Ч., 33 лет, работает на предприятии по изготовлению термоизоляционных материалов, содержащих асбест, при этом в цехе имеется повышенная концентрация асбестовой пыли в воздухе. Средства индивидуальной защиты использовал не всегда.
Через 5 лет после начала работы стали беспокоить одышка при небольших физических напряжениях, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, сопровождающийся болями в грудной клетке. Кроме того, появилась резкая слабость, быстрая утомляемость, потеря массы тела.
Объективно: Больной пониженного питания. Цвет кожных покровов серо-землистый, цианотичный оттенок лица и губ. ЧДД 20 в 1мин. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно: коробочный звук над легочными полями. Аускультативно: дыхание ослаблено, большое количество сухих и незвучных влажных хрипов, шум трения плевры над нижнебоковыми отделами. Подвижность нижних краев легких ограничена.
В общем анализе мокроты определяются асбестовые волокна и тельца.
На рентгенограмме: Сосудисто-бронхиальный рисунок резко усилен, имеет грубую сетчатую структуру. Прозрачность легочных полей диффузно повышена. Определяются плевродиафрагмальные спайки. Корни легких уплотнены и расширены.
Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ 62% от должной, проба Тиффно 64%.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Назначьте лечение.
Профессиональные болезни.
Задача № 4.
Больной Щ., 38 лет имеет «пылевой» стаж работы обрубщиком 16 лет. Концентрация пыли на его рабочем месте превышает ПДК в 8 – 10 раз.
Во время периодического медицинского осмотра предъявлял жалобы на кашель, преимущественно сухой, изредка с небольшим количеством слизистой мокроты. Кашель стал беспокоить 3 года назад. За медицинской помощью не обращался. Респираторных заболеваний ранее не было. Не курит.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. ЧДД 16 в 1 мин. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук над нижними отделами легких с коробочным оттенком. Подвижность нижних краев легких не изменена. Дыхание жесткое, непостоянные рассеянные сухие хрипы.
Флюорограмма: Корни структурны. Синусы свободны. Легочный рисунок не изменен. Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ составляет 90% от должной, индекс Тиффно 81%. Общий анализ крови в пределах нормы. Общий анализ мокроты в пределах нормы.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. Проведите экспертизу трудоспособности.
Ответы:
1. Диагноз. Хронический пылевой бронхит 1 стадии (легковыраженный). ДН0ст.
2. Лечение требуется в период обострения при изменении характера мокроты (появление гнойной мокроты).
3. Экспертиза трудоспособности. Рабочий может быть оставлен на прежнем месте работы при условии ПДК пыли на рабочем месте в пределах допустимых величин и тщательном динамическом наблюдении ( рентгенография грудной клетки, ФВД, общий анализ крови, общий анализ мокроты).
Профессиональные болезни.
Задача № 5
Больная М, 30 лет, работает 3 года медицинской сестрой в процедурном кабинете поликлиники. Около года назад заметила, что при контакте с пенициллином появилось першение в горле, чиханье, позднее – приступообразный кашель, а затем стали возникать приступы удушья. Приступы проходили вскоре после приема таблетки эуфилина или ингаляции сальбутамола. За последний месяц приступы стали беспокоить ежедневно при контакте с пенициллином. Больная отмечет, что в выходные дни, в домашних условиях и в период летних отпусков приступы удушья не возникают.
В анамнезе редкие острые респираторные заболевания. Аллергических заболеваний у больной и ближайших родственников не было, антибиотиков не получала.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. Проведите экспертизу трудоспособности.
Ответы:
1. Диагноз: Профессиональная бронхиальная астма, персистирующая средней степени тяжести. Для подтверждения диагноза необходимы следующие документы: а) заключение о наличии у больной типичных приступов бронхиальной астмы при выполнении инъекций пенициллина; б) положительные кожные аллергологические пробы с раствором пенициллина.
2. Лечение: а) устранить контакт с пенициллином и другими раздражающими веществами, б) b2 – адреностимуляторы короткого действия «по требованию», но не чаще 3-4 раз в день (вентолин 1-2ингаляции 3-4 раза в день); ингалационные глюкокортикостероиды (ИГКС) – 500 мкг/сут (беклоджет 250мкг/доза 2 раза в день), доза ИГКС может быть увеличена до 1000 мкг/сут; b2 – адреностимуляторы длительного действия: форадил 1 доза (0,012мг) 2 раза в день. Длительность лечения 3 месяца. Если достигнут контроль бронхиальной астмы, переходим на более низкую ступень лечения. Если на фоне медикаментозной терапии не удается достичь контроля бронхиальной астмы, рекомендуется аллергенспецифическая терапия.
3. Экспертиза трудоспособности. Противопоказана работа с пенициллином и другими раздражающими веществами. Выдается больничный лист сроком от 30 до 60 суток. Вопрос о дальнейшей трудоспособности решается с учетом частоты приступов удушья, степени дыхательной недостаточности, наличия осложнений, результатов дообследования: рентгенография грудной клетки, ФВД, ЭКГ. Трудоспособность больной может быть значительно ограничена или полностью утрачена.
Профессиональные болезни.
Задача № 6.
Больной К., 30 лет, работает клепальщиком в течение 6 лет. Считает себя больным около года. Беспокоят резкие боли в плечевом поясе, особенно в ночное время, пальцы рук немеют и белеют при охлаждении, стал раздражительным.
Объективно: кисти отечные, холодные, цианотичные. Кончики пальцев с ладонной поверхности имеют вид подушечек.
Резко снижены все виды чувствительности (болевая, температурная, вибрационная) по типу длинных перчаток. При холодовой пробе – симптом «мертвых пальцев», особенно белеют II и IV пальцы обеих рук. Отмечается слабость в приводящих мышцах V пальца, приведение V пальца на правой руке ограничено, изменена электровозбудимость. Сухожильные и периостальные рефлексы живые. При пальпации определяются значительные уплотнения типа миофасцикулитов в надлопаточных мышцах и мышцах предплечья, мышцы при пальпации болезненны, в местах перехода их в сухожилия – крепитация.
На рентгенограммах в мелких костях кистей имеются небольшие очаги уплотнения костной ткани. При капилляроскопии – выраженные изменения на обеих руках с преобладанием спастико-атонического состояния капилляров. По данным плетизмографии значительно снижен артериальный приток.
Со стороны внутренних органов отклонений нет. Обнаружено повышение порога восприятия шума на высокие частоты.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. Проведите экспертизу трудоспособности.
Ответы:
1. Вибрационная болезнь II степени, обусловленная возникновением локальной вибрации (периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев, синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей с дистрофичесими нарушениями рук и плечевого пояса).
2. Лечение. С учетом клинической картины назначают ганглиоблокирующие и спазмолитические средства. Рационально использовать метод электрофореза.
При полиневритических синдромах применяют высокочастотную электротерапию (УВЧ, ультрафиолетовое облучение). При вегетомиофасците – двух – или четырехкамерные ванны с предварительным нанесением эмульсии нафталановой нефти на конечности. Следует использовать сероводородные, радоновые, кислородные ванны, лечебную гимнастику, массаж рук, самомассаж. Соблюдение рациона питания с введением в рацион питания повышенного количества углеводов, белков и витаминов, ограничить количество жиров.
3. Экспертиза трудоспособности. На период лечения отстранить от работы, связанной с воздействием вибрации, охлаждением рук, большими физическими нагрузками. На период лечения выдать трудовой больничный лист.
Ревматология
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1
Больная Д. 33 лет поступила в клинику с жалобами на боль в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них. По утрам отмечает скованность в пораженных суставах до 12 часов дня. Заболевание возникло через 1 мес. после перенесенной ОРВИ.
При осмотре: дефигурация пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставов, ограничение подвижности, снижение силы сжатия кистей. Пульс ритмичный, 86 ударов в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.
Анализ крови: эритроциты - 3×1012/л, Hb - 95г/л, цв.пок. - 0,7, лейкоциты - 12×109/л СОЭ - 36 мм/ч, СРП – (+++), α1 – глобулины 11,6%, серомукоиды – 0,60 ед. Латекс тест - 1:64.
Re-графия кистей: признаки околосуставного остеопороза в области пястно-фаланговых суставов, сужение суставной щели, множественные узуры.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
3. Какое значение имеет латекс-тест и дерматоловая проба?
4. Какое бывает течение РА?
5. Ваша врачебная тактика.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2
Больная М., 50 лет, поступила в клинику по направлению ревматолога с жалобами на слабость, похудание, плотный отек кожи тыла кистей, предплечий, потемнение кожи, зябкость в кончиках пальцев на холоде, боли в крупных суставах. Болеет 3 года. В последние 3 месяца беспокоит слабость, плотный отек кистей, предплечий, температура 37,5ºС, появились сгибательные контрактуры в пальцах рук и изъязвления на кончиках пальцев. Обратилась к терапевту, который направил ее на консультацию к ревматологу.
При осмотре: пониженного питания, кожа смуглая, уплотнена, пальцы «муляжные», телеангиоэктазии на лице, красной кайме губ. Пальцы бледные, холодные на ощупь, на дистальных фалангах симптом «крысиных укусов». Мышцы гипотрофичны. Лимфоузлы увеличены.
Ps 90 в 1 мин., ритм., АД 100/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке. Дыхание в легких везикулярное. Живот при пальпации мягкий, печень у края реберной дуги.
При обследовании в ревматологическом центре: анализ крови: эритроциты - 3,4×1012/л, Hb - 90г/л, цв.пок. - 0,7, лейкоциты - 8,2×109/л, СОЭ - 53 мм/ч. Общий белок - 86 г/л, глобулины - 40%, АНФ - (+) периферическое свечение.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
3. Какие необходимы дополнительные методы исследования?
4. Что такое CREST синдром?
5. Ваша врачебная тактика
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3
Больная М., 25 лет, заболела после переохлаждения. Заболевание началось с повышения температуры до 39ºС, рефрактерной к антибиотикам, слабости, похудания, болей и припухлости в коленных суставах, увеличения и болезненности подчелюстных лимфоузлов.
При осмотре: состояние тяжелое, на лице эритема - «бабочка», на слизистой ротовой полости – язвы, на голове очаги алопеции, подчелюстные лимфоузлы увеличены. Припухлость коленных, голеностопных, локтевых суставов. Кожа над суставами гиперемирована и горячая на ощупь. Движения в суставах болезненны.
Пульс 118 в 1 мин., ритмичный, АД 90/40 мм.рт.ст. Границы сердца сердца: правая смещена на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая на 2 см левее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены. В нижних отделах легких жесткое дыхание. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, мягкая, чувствительная при пальпации.
Анализ крови: эритроциты - 2,8×1012/л, лейкоциты - 8,2×109/л, тромбоциты 90×109/л, общий белок - 56 г/л, альбумины 35%, α2 – глобулины - 12 %, γ-глобулины - 28%, фибриноген - 5,5 г/л. Анализ мочи: Белок - 5,0 г/сут, уд. вес - 1020, лейкоциты - 6-8 в поле зрения, эритроциты - 2-5 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 5-7 в поле зрения.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
3. Что такое LE-клетки?
4. Ваша врачебная тактика.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4
Мужчина 45 лет обратился с жалобами на нестерпимые боли и припухлость правого первого плюснефалангового сустава стопы, общую слабость. Указанные явления появились внезапно среди ночи. При опросе установлено, что болеет в течение 5-ти лет. Накануне больной употреблял алкоголь, жирную пищу. Температура 38,5ºС.
При осмотре первый плюснефаланговый сустав опухший, горячий на ощупь, кожа над суставом гиперемирована, движения ограничены из-за болей. Первый палец правой ноги диффузно опухший и болезненный. Пульс ритмичный, 88 ударов в мин., АД 130/85 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.
Анализ крови: эритроциты – 4,0×1012/л, Hb – 135 г/л, цв.пок. - 0,8, лейкоциты - 14×109/л, тромбоциты 200×109/л, общий белок - 75 г/л, СОЭ - 15 мм/ч, альбумины 45%, мочевая кислота 55 мМ/л, СРП – (+++), α1 – глобулины 11,6%, серомукоиды – 0,65 ед.
Re-графия правой стопы: признаки околосуставного остеопороза, в области эпифиза первого плюснефалангового сустава «штампованные» очаги просветления.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
3. Какой уровень мочевой кислоты в норме для мужчин и женщин?
4. Ваша врачебная тактика.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 5
Больная Д. 55 лет поступила в клинику с жалобами на боль в коленных и тазобедренных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них, снижение мышечной силы в ногах. Отмечает хруст в суставах и боли по вечерам в пораженных суставах. Заболевание началось 5 лет назад, появились боли в правом тазобедренном суставе, через год присоединились боли в других суставах.
При осмотре: дефигурация коленных суставов, ограничение подвижности в пораженных суставах, гипотрофия мышц.
Пульс ритмичный, 84 ударов в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.
Анализ крови: эритроциты – 4,0×1012/л, лейкоциты - 9×109/л, тромбоциты 180×109/л, общий белок - 75 г/л, СОЭ - 10 мм/ч, СРП – (+++), α1 – глобулины 12%, серомукоиды – 0,60 ед.
Re-графия тазобедренных и коленных суставов: признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
3. Назовите заболевания с которыми надо дифференцировать данную патологию?
4. Ваша врачебная тактика.
Военно-полевая терапия
1.
Пострадавший А доставлен на спортивную площадку МПП через 2 часа после ядерного взрыва. Индивидуальный дозиметр отсутствует. Жалуется на общую слабость, тошноту, головную боль, жажду.
Непосредственно после взрыва возникла многократная рвота, затем потерял сознание на 20-30 мин.
При осмотре заторможен, адинамичен, гиперимия лица, речь затруднена, частые позывы на рвоту. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения, тоны сердца приглушены. АД -90/60 мм.рт.ст., дыхание везикулярное.
10.
Пострадавший М доставлен на МПП через 2 часа после ядерного взрыва. Жалуется на головную боль, боли в животе, мышцах и суставах, озноб, тошноту, рвоту, жидкий стул. Все симптомы появились через 5-7 мин после облучения. Индивидуальный дозиметр отсутствует.
При осмотре заторможен, адинамичен, кожа и слизистые гиперемированы, склеры иктеричны, язык сухой. Пульс 98 уд/мин, слабого наполнения, определяются единичные экстрасистолы, тоны сердца глухие, АД – 100/70 мм.рт.ст., дыхание везикулярное, живот болезненный при пальпации, температура
тела 39,2С.
11.
Пострадавший А. доставлен на МПП из подразделения. Жалуется на схваткообразные боли в животе, тошноту, неоднократную рвоту, головную боль, обильное слюнотечение, появление «сетки» перед глазами. Около получаса назад пил воду из открытого водоисточника.
При осмотре возбужден, стремиться занять сидячие положение. Кожные покровы влажные, цианотичные, виды фибриллярные подергивания мышц языка, лица, конечностей. Зрачки точеные, реакция на свет отсутствует. Пульс 62 уд/мин, ритмичный, тоны сердца приглушены, АД – 140/80 мм.рт.ст., число дыханий 32 в минуту, дыхание шумное, вдох удлинен, выслушиваются рассеянные сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы. Живот мягкий, при пальпации определяется болезненность в околопупочной области и по ходу толстой кишки.
12.
Пострадавший Т. доставлен в МПП через 6 ч. после воздействия яда. Жалуется на нарастающую общую слабость, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, кашель с отделением пенистой мокроты. Известно , что во время боя на железнодорожной станции попал в желто-коричневое облако, образовавшееся при взрыве цистерны. Сразу почувствовал резь в глазах, першение в горле, появился сухой кашель, чихание, стеснение за грудиной. После надевания противогаза указанные явления почти полностью исчезли, продолжал выполнять боевую задачу. Примерно через 5 ч состояние резко ухудшилось, что вынудило обратиться за медицинской помощью.
При осмотре состояние тяжелое, вынужденное полусидячее положение. Кожные покровы влажные, синюшно-серого цвета, зрачки расширены, реакция их на свет ослаблена. Во время кашля выделяется пенистая мокрота с прожилками крови. Пульс 12 уд/мин, тоны сердца ослаблена. Во время кашля выделяется пенистая мокрота с прожилками крови. Пульс 12 уд/мин, тоны сердца ослаблены. АД – 80/60 мм рт. Ст. Число дыханий 38 уд /мин., дыхание поверхностное, клокочущее, выслушиваются множественные разнокалиберные влажные хрипы.
14.
Пострадавший К извлечен из кабины грузового автомобиля с работающим двигателем. Находится в коматозном состоянии. Кожа гиперемирована с цианотичным оттенком, зрачки расширены, на свет не реагирует, рефлексы отсутствуют.
Пульс аритмичный, нитевидный, около 100 уд/мин, тоны сердца резко ослаблены, АД – 80/50 мм.рт.ст. Дыхание Чейна-Стокса. Температура тера 39,5С.
Задачи по гастроэнтерологии 5 курс.
№1.
Больная С., 45 лет предъявляет жалобы на чередование запоров и поносов, вздутие живота, боли в животе при акте дефекации, ощущение приливов, отсутствие менструаций. Приступы провоцируются психоэмоциональным напряжением. Кал с примесью слизи. Больная замкнута, депрессивна. Живот мягкий, при пальпации чувствительный по ходу толстого кишечника. Полное клинико-лабораторное исследование патологии не выявило.
1. Предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Консультации каких специалистов необходимы данной пациентке?
4. План лечения?
№2.
Больной К., 68 лет, поступил с жалобами на боли в нижних отделах живота спастического характера, запоры. При физикальном осмотре отклонений не обнаружено. Температура тела нормальная. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный. В общем анализе крови отклонений от нормы нет. При ирригоскопии выявлено наличие множественных дивертикулов в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке.
1. Предположительный диагноз?
2. Какие другие методы инструментального и лабораторного обследования необходимы данному пациенту ?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Рекомендации по диете?
5. План лечения?
№3.
Больной Р., 40 лет, поступил клинику с жалобами на чувство тяжести в подложечной области, потливость, сердцебиение, выраженную общую слабость, головокружение, сон-
ливость, которые возникают обычно через 20- 30 мин после приема пищи и продолжаются около 1,5 часа. Данные симптомы отсутствуют при голодании и усиливаются при приеме жидкой и горячей пищи. Из анамнеза известно, что больной в течение 10 лет страдал язвенной болезнью ДПК, осложненной кровотечениями; 2 года назад была произведена резекция желудка. Объективно: больной пониженного питания, при пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне.
1. Предположительный диагноз?
2. План обследования больного для постановки диагноза?
3. Рекомендации по диете?
4. План лечения?
№4.
Больной Д., 35 лет, поступил в клинику с жалобами на жидкий стул до 10-12 раз в сутки с примесью крови, резкие позывы к дефекации в ночное время, коликообразные боли в нижних и боковых отделах живота, которые усиливаются при движениях и дефекации. Объективно: пониженного питания, при пальпации живота определяется выраженная болезненность в левой подвздошной области и зоне проекции поперечно-ободочной кишки, афтозные язвы слизистой оболочки ротовой полости и языка, узловатая эритема, конъюнктивит. Лихорадка до 38 С.
1. Предположительный диагноз?
2. План обследования больного для подтверждения диагноза?
3. Дифференциальную диагностику с какими заболеваниями необходимо провести?
4. План лечения?
№5.
Больная Н., 52 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на рецидивирующие коликообразные боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, метеоризм , периодически неоформленный кашицеобразный стул без патологических примесей. Из анамнеза известно, что больная в течение 9 лет страдала желчнокаменной болезнью, с периодическими приступами желчной колики, год назад была произведена лапароскопическая холецитэктомия. Больная повышенного питания, при пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Температура тела нормальная.
1. Предположительный диагноз?
2. Какие методы лабораторного и инструментального обследования необходимо провести данной пациентке?
3. Рекомендации по диете?
4. План лечения?
Ответы на ситуационные задачи по гастроэнтерологии для студентов 5 курса.
Задача №1.
1. Синдром раздраженного кишечника.
2. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, гастроинтестинальные инфекции, гельминтозы, опухоли толстого кишечника, обострение хронического панкреатита.
3. Гинеколога-эндокринолога, психотерапевта.
4. Диета с исключением непереносимых продуктов (особенно молока, яблок, консервированных овощей и фруктов, шоколада, приправ). Восстановление кишечной микрофлоры (2-3 курса антибактериальной терапии плюс пребиотики (хилак-форте, бактисубтил, дюфалак) затем пробиотики (бифиформ, бификол); нормализация кишечной моторики; полиферментные препараты - при секреторной недостаточности.
Задача №2.
1. Дивертикулярная болезнь толстого кишечника.
2. Б\х анализ крови; копрограмма, бактериологическое исследование кала, исследование кала на яйца глистов и простейшие; ректоскопия, колоноскопия с биопсией, УЗИ ЖКТ.
3. Болезнь Крона, ишемический и микроскопический колит, опухоли толстого кишечника.
4. Включение в диету продуктов с большим содержанием пищевых волокон
5. Спазмолитики с избирательным действием на кишечник (дюспаталин, метеоспазмил, спазмомен, децител). Осмотические слабительные типа лактулозы (дюфалака) по 30-60 мл в день.
Задача №3.
1. Демпинг-синдром тяжелой степени.
2. Общ. анализ крови, б\х крови, ФГС с бипсией, R-логическое исследование желудка с пассажем бария, рН-метрия.
3. Исключить прием пищи бога