Диагностические критерии гранулематоза Вегенера

(EULAR/PRINTO/PreS, 2010)

КРИТЕРИИ	ОПРЕДЕЛЕНИЕ
1. Патоморфология	Гранулематозное воспаление в стенке артерии, периваскулярной или экстраваскулярной зоне
2. Поражение верхних дыхательных путей	Хроническое гнойное или геморрагическое воспаление полости носа, носовые кровотечения, корки, гранулёмы. Перфорация носовой перегородки, седловидная деформация носа Хронический или рецидивирующий синусит
3. Поражение гортани, трахеи и бронхов	Заглоточный трахеальный или бронхиальный стеноз
4. Поражение лёгких	Узлы, полости или фиксированные инфильтраты по данным рентгенологического или КТ-обследования
5. ANCA (антинуклеарные антитела к протеиназе 3)	Наличие ANCA по данным иммунофлюоресцентного исследования или ИФА (МРО/рPR3/сANCA)
6. Поражение почек	Протеинурия 0,3 г/сут или альбумин/креатинин 30 ммоль/мг утренней порции мочи. Гематурия или число эритроцитов 5 клеток в поле зрения. Снижение клубочковой фильтрации по формуле Шварца 50% от нормы. Некротизирующий пауцииммунный гломерулонефрит
Диагноз гранулематоза Вегенера устанавливают при наличии по меньшей мере 3 из 6 критериев.

Дифференциальный диагноз гранулематоза Вегенера.Гранулематозные образования можно обнаружить при саркоидозе, но при этом заболевании отсутствуют антинуклеарные антитела.

Васкулит с хроническим воспалением придаточных пазух носа характерен для синдрома Черджа-Стросса. От гранулематоза Вегенера этот синдром отличают бронхиальная астма в анамнезе больных, эозинофилия и эозинофильные инфильтраты в коже. Кроме того, при синдроме Черджа-Стросса обычно не наблюдается деструктивных изменений в верхних дыхательных путях.

При других васкулитах в биоптатах пораженных тканей отсутствуют характерные гранулемы

Патогномоничный признак — наличие в сыворотке крови антинуклеарных антител к протеиназе 3. Эти антитела выявляются методом непрямой иммунофлюоресценции как гомогенное свечение цитоплазмы нейтрофилов.

В локализованной стадии дифференциальный диагноз приходится проводить с ангиной, гангренесцирующей гранулемой, туберкулезом, синдромом Леффлера, бактериальной деструктивной пневмонией, системными микозами. Установить правильный диагноз помогают динамическое наблюдение, лабораторные и инструментальные методы исследования, результаты бактериоскопического и бактериологического исследования мазков из носоглотки или бронхиального содержимого, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии. Наиболее сложен дифференциальный диагноз гранулематоза Вегенера и гангренесцирующей гранулемы, при которой формируется язвенно-некротическое поражение придаточных пазух носа, полости рта, реже - ушей.

Гангренесцирующая гранулема развивается более постепенно, иногда в течение многих лет. У больного отмечаются хронический ринит, синусит, фарингит, температура в этот период нормальная или субфебрильная. Затем температура повышается до высокой, появляются плотный отек срединной части лица и распространенный язвенно-некротический процесс в носоглотке с перфорацией носовой перегородки, разрушением костей верхней, а иногда и нижней челюсти. В терминальной фазе образуются обширные дефекты носоглотки, иногда распространяющиеся на всю срединную часть лица, глотку, гортань.

В отличие от гранулематоза Вегенера при гангренесцирующей гранулеме не встречаются висцеральные сосудистые поражения. Большую помощь в дифференциальном диагнозе оказывает биопсия.

При первоначальной локализации процесса в легких или почках возникает необходимость дифференцировать гранулематоз Вегенера от синдрома Гудпасчера. Синдром Гудпасчера - это редкое заболевание, характеризующееся сочетанием рецидивирующей геморрагической пневмонии с прогрессирующим гломерулонефритом с исходом в почечную недостаточность. Нередко окончательный диагноз возможен только после гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки носоглотки, легкого или почки. При синдроме Гудпасчера нет некротизирующихся гранулем, в биоптатах почки выявляют диффузный экстракапиллярный гломерулонефрит с образованием "полулуний", а также линейные депозиты, состоящие из иммуноглобулина G и С₃-компонента комплемента.

Лечение.На период высокой лихорадки и интоксикации назначают для лечения гранулематоза Вегенера постельный РЕЖИМ; при улучшении состояния больного переводят на общий режим. ДИЕТА, при выраженном язвенно-некротическом поражении полости рта, глотки или пищевода ребенок должен получать механически и термически щадящую пищу. Больным с гломерулонефритом назначают почечный стол.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Для лечения используют циклофосфамид(в виде пульс-терапии в дозе 0,5 – 0,75 мг/м ² 1 раз в 2 неделив течение 6 месяцев. Цитостатики обычно сочетаются с преднизолоном (1 мг/кг). Пероральный приём преднизолона сочетают с пульс-терапией метилпреднизолоном в дозе 20-30 мг/кг/введение в течение 3-х дней. После заживления очагов некроза, нормализации температуры и лабораторных показателей суточную дозу цитостатиков и кортикостероидов уменьшают до поддерживающей (преднизолон 0,2-0,3 мг/кг), больного выписывают из стационара. Поддерживающее лечение продолжают годами. При раннем локализованном варианте без поражения почек с успехом используют метотрексатв дозе 15 мг/кг в неделю. Также в лечении с целью улучшения микроциркуляции, периферического кровообращения, ангиопротекторного и антиагрегантного действия используют препараты простагландинов (алпростадил), курантил, низкомолекулярные гепарины.

Прогноз.До недавнего времени прогноз заболевания был безнадежным, средняя продолжительность жизни составляла 6-12 мес. Прогноз улучшился с применением в лечении гранулематоза Вегенера цитостатиков.

При ранней диагностике и своевременно начатом лечении (в локализованной фазе) большинство больных симптомами гранулематоза Вегенера выздоравливают. Прогноз после лечения остается неблагоприятным, если противовоспалительную и иммунодепрессивную терапию назначают только в фазе генерализации при наличии гломерулонефрита. В этом случае может наступить относительная ремиссия, но в дальнейшем нередок летальный исход, обусловленный почечной недостаточностью или аррозивным кровотечением.

Синдром Кавасаки

Синдром Кавасаки – острый системный васкулит с деструктивно-пролиферативным поражением преимущественно мелких и средних артерий
(в том числе коронарных сосудов). Синдром Кавасаки трактуется также как слизисто-кожный лимфонодулярный синдром, т.е проявляющийся лихорадкой, поражением кожи и слизистых оболочек и лимфатических узлов. 90-95% заболевших составляют дети до 10 лет. Из них наиболее часто болеют дети 9-11 месяцев.

Распространённость. Это заболевание распространенно преимущественно в Японии (137- 220 на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет), а также в странах Азии. В странах Европы заболевание встречается у детей – 3,9 – 14,7 на 100 тыс детей в возрасте до 5 лет, в США – 9-19 на 100 тыс. детского населения. Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период. В России также встречается это заболевание (2,7 на 100 тыс. детского населения) и отмечается его рост. Синдром Кавасаки встречается чаще, чем распознаётся.

Этиопатогенез. До настоящего времени причина не установлена, предполагается вирусная инфекция, которая является провоцирующим фактором. Немаловажную роль играет генетическая предрасположенность.

Клиника. Выделяют 3 стадии: острая (фебрильная), подострая, выздоровление.
Острая стадия начинается с внезапной лихорадки, которая длится 7-14 дней. Температура повышается до 38-40ºС, которая не реагирует на антибиотики и жаропонижающие. Со стороны слизистых появляется двусторонний коньюктивит, передний увеит, малиновый язык, трещины губ, перианальная эритема; со стороны кожи - эритема и отёки на руках и ногах; увеличение лимфатических лимфоузлов, миокардит, перикардит. Со 2-3 недели регистрируется подострый период, который характеризуется снижением температуры тела, шелушением кожи на пальцах рук и ног, развитием коронарных аневризм, тромбоцитозом и повышенным риском внезапной смерти.
В стадии выздоровления (6-8 неделя) все клинические симптомы претерпевают обратное развитие. В анализах крови в острый период отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ, положительный прокальцитониновый тест, тромбоцитоз со 2-й недели, повышение сердечных тропонинов, гипоальбуминемия, повышение уровня α2- глобулина; в анализах мочи - небольшая протеинурия, лейкоцитурия.

Критерии диагностики (EULAR/PreS, 2006):

1. Лихорадка, часто до 40⁰С и выше, длительностью минимум 5 дней и наличие хотя бы четырёх из приведенных ниже пяти признаков:

2. Изменения слизистых, особенно ротовой полости и дыхательных путей, сухие, в трещинах губы; «земляничный»/малиновый язык, гиперемия губ и ротоглотки.

3. Изменения кожи кистей, стоп, (в том числе плотный отёк, покраснение ладоней, подошв, часто – яркая эритема над мелкими суставами кистей рук и стоп) в ранней фазе, а также генерализованное или локализованное шелушение в паховых областях и на подушечках пальцев рук и ног на 14 – 21 день от начала заболевания.

4. Изменения со стороны глаз, прежде всего двусторонняя иньекция сосудов склер и коньюктивы, без слезотечения и изъязвления роговицы; при осмотре в проходящем свете может быть передний увеит.

5. Увеличение размеров лимфоузлов (в 50% случаев), особенно шейных, чаще возникает одиночный болезненный лимфоузел диаметром 1,5 см.

6. Сыпь, которая появляется в первые несколько дней болезни и угасает через неделю; сыпь чаще диффузная, полиморфная – макулопапулёзная, уртикарная, скарлатиноподобная или даже кореподобная без везикул и корочек.

Кроме этого рекомендуется учитывать наличие и следующих симптомов:

- Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечный шум, нарушение ритма (ритм галопа), изменения на ЭКГ (удлинение интервала PR/QT, аномальная зубец Q, низкий вольтаж комплекса QRS, изменения сегмента ST и зубца T), кардиомегалия, на ЭХОКГ признаки перикардита, аневризмы коронарных сосудов; загрудинные боли, инфаркт миокарда.

- Со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея, рвота, боль в животе, водянка желчного пузыря, паралитический илеус, лёгкая желтушность кожи, небольшое повышение трансаминаз.

- Со стороны лабораторных анализов: кровь - лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз, повышение СОЭ, повышение СРБ, гипоальбуминемия, повышение уровня α2- глобулина; моча - протеинурия, лейкоцитурия.

- Со стороны кожи: гиперемия, появление корки и мелких пустул на месте введения БЦЖ, поперечные борозды на ногтях пальцев рук.

- Со стороны органов дыхания: кашель, ринорея, затемнение лёгочных полей на рентгенограмме.

- Со стороны суставов: боль, отёк.

- Неврологические: плеоцитоз в спиномозговой жидкости, судороги, потеря сознания, паралич лицевого нерва, паралич конечностей.

Дифференциальный диагноз. Проводят с инфекционным мононуклеозом, скарлатиной, аденовирусной инфекцией, синдромом Стивенса-Джонсона, ревматоидным артритом.

Лечение.Лечение направленно на модуляциюиммунного ответа и ингибирование активации тромбоцитов для предотвращения образования коронарных аневризм и их тромбоза. По общепринятой схеме лечения применяется ВВИГ в дозе 2 г/кг в одной инфузии и ацетилсалициловая кислота в дозе 80 – 100 мг/кг/сут 4 раза в день (после снижения лихорадки дозу ацетилсалициловой кислоты снижают до 2-5 мг/кг в сутки и при отсутствии коронарных осложнений продолжают прием до 6-8 недель). При неэффективности ВВИГ можно назначить циклоспорин А.