Поражение сосудов мелкого калибра

1. Гранулематоз Вегенера – гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы и артерии), с развитием некротизирующего ГН. 2. Синдром Черджа-Стросса: гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с астмой и эозинофилией, и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды.

3. Микроскопический полиангиит (полиартериит)- некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), редко артерии мелкого и среднего калибра. В клинической картине доминируют явления некротизирующего ГН (гломерулонефрита) и лёгочные капилляриты.

4. Пурпура Шенлейна-Геноха – васкулит с преимущественным IgA – депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), для которого типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, нередко сочетается с артралгией или артритом.

5. Эссенциальный криоглобулинемический васкулит – васкулит с криоглобулиниммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, вены и артериолы) преимущественно кожи и клубочков почек и ассоциированный с наличием криоглобулинов в сыворотке крови.

6.Кожный лейкоцитокластический васкулит – изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без СВ и ГН.

Артериит Такаясу

Артериит Такаясу (АТ) имеет следующие синонимы: неспецифический аортоартериит, артериит молодых женщин, болезнь отсутствия пульса, облитерирующий брахиоцефальный артериит, первичный артериит дуги аорты, синдром дуги аорты.
АТ – хроническое воспалительное заболевание аорты и ее главных ветвей с облитерацией их. АТ – васкулит крупных сосудов неизвестного происхождения, наиболее часто возникает у молодых женщин на втором-третьем десятилетии жизни. Однако болезнь может наблюдаться как у детей 6 месяцев, так и у пациентов любого возраста.
В 1908 г. Микито Такаясу (Mikito Takayasu), японский офтальмолог, описал молодую женщину (21 год) с отсутствием пульса на верхней конечности и со специфическим кольцеподобным артериовенозным анастомозом вокруг сосочка зрительного нерва.
Shimizu и Sano, детально описав клиническую картину так называемой беспульсовой болезни японцев, выделили 3 симптомокомплекса: отсутствие пульса на руках, глазные изменения и повышение чувствительности каротидного синуса.
В СССР приоритет в исследовании этого заболевания принадлежит С.П. Абуговой (1957), которая одна из первых в стране детально описала клиническую картину, а в 1964 г. опубликовала сводную статистику уже о 45 больных панартериитом.

Эпидемиология.В общей популяции болезнь АТ ориентировочно встречается в 2-3 случаях на 1 млн. Данные педиатрических исследований колеблются. Половое распределение обычно отражает преобладающее превосходство на 80-90% девочек. До 7 лет соотношение девочек в мальчикам почти не различаются. Ряд исследований АТ у детей из Индии и Южной Африки сообщают о соотношении девочки: мальчики - 2:1.

АТ – самый частый васкулит сосудов крупного калибра в пубертатном возрасте. Заболевание чаще начинается в возрасте от 10 до 20 лет.

Этиология. Этиология заболевания не установленна. Среди возможных причин, приводящих к развитию заболевания, обсуждается роль инфекции (туберкулёзной, вирусной), лекарственной непереносимости. Не исключается роль и генетической предрасположенности.

Патофизиология. Артериит Такаясу характеризуется гранулематозным воспалением аорты и её главных ветвей, что приводит к стенозу, тромбозу и формированию аневризмы. Поражения при артериите – сегментальные и распределяются неоднородно. Мононуклеарная инфильтрация адвентиция происходит на ранних стадиях болезни, с образованием скоплений лейкоцитов вокруг кровеносного сосуда vasavasorum. Гранулематозные изменения могут быть отмечены и в срединной оболочке с клетками Лангерганса и некрозом. В последующем развивается фиброз интимы, её сморщивание, что приводит к сужению просвета сосуда. Возможно образование постстенозированной дилятации и аневразматических участков сосудов. Стенозирование сосудов приводит к ишемизации органов и соответствующим симптомам.Эндотелиальная активация обуславливает повышенную свёртываемость крови и прерасполагает к тромбозам.Эти симптомы могут проявляться болями в животе (из-за сужения брыжеечных артерий), вазоренальной артериальной гипертензией (сужение почечных сосудов), хромотой (сужение артерий конечностей).

Застойная сердечная недостаточность у людей с болезнью Такаясу может произойти в результате артериальной гипертензии, аневризмы корней аорты или миокардита. Могут наблюдаться переходящие ишемические атаки, цереброваскулярные приступы, брыжеечная ишемия, синдром каротидного синуса и хромота. Симптоматика сосудистого поражения может иметь менее выраженный характер из-за развития коллатерального кровообращения при медленном развитии стеноза.
В патогенезе заболевания большее значение придают аутоиммунным механизмам.
Одна из гипотез развития гранулематозного васкулита - антигены, депонированные в стенках сосуда, активизируют CD4-Т-лимфоциты, что сопровождается выбросом цитокинов, хемотаксических для моноцитов. Эти моноциты служат посредником эндотелиального повреждения и формирования гранулемы в стенке сосуда. Эндотелиальная активация клетки обусловливает увеличение экспрессии межклеточной адгезивной молекулы (ICAM-1) и молекулы-1 адгезивной сосудистой клетки (VCAM-1).
Гуморальный иммунитет также принимает участие при этом заболевании; обнаруживаются антиаортальные антитела и антитела к антиэндотелиальным клеткам. Иммуноглобулин G, иммуноглобулин М и пропердин обнаруживаются в поврежденных образцах сосудов у больных болезнью Такаясу.

Патологическая анатомия.При АТ патологический процесс в основном поражает аорту, а также крупные отходящие от нее магистрали (артерии эластического и мышечно-эластического типов). При этом характерная особенность заболевания - преимущественное поражение проксимальных сегментов, отходящих от аорты ветвей, в то время как дистальные отделы пораженных артерий, как правило, остаются интактными.

Наиболее часто в процесс при АТ вовлекаются брахиоцефальные артерии и торакоабдоминальный сегмент аорты с почечными и висцеральными артериями.
Характерно вовлечение в процесс нескольких артериальных сегментов.
Принципиально важная особенность АТ - внутриорганные сосуды и дистальные отделы артерий конечности не поражаются. По данным А.В. Покровского (1979), только у 10% больных АТ в процесс вовлекаются магистральные артерии конечности. Патологический процесс при АТ вариабелен в зависимости от стадии воспалительного процесса. В результате выраженных воспалительных или аутоиммунных процессов разрушаются все эластические структуры в медии и адвентиции, с последующим образованием гранулематозной, а в конечном итоге – фиброзной и рубцовой тканей (А.В. Покровский).

Выделяют 3 стадии воспалительного процесса:

1. гранулематозно-воспалительная;

2. диффузно-пролиферативная (продуктивная), при которой отмечается выраженная инфильтрация клеток и пролиферация тканей;

3. фиброзная (фиброз и склероз всех слоёв сосудистой стенки).

Классификация
Современная классификация артериита Такаясу основывается на данных, получаемых в результате ангиографического исследования. В зависимости от сосуда/сосудов, вовлеченного/вовлеченных в патологический процесс, выделяют пять типов заболевания:
тип 1 - ветви дуги аорты;

тип 2а - восходящая аорта, дуга аорты и ее ветви;

тип 2б - тип 2а + грудная нисходящая аорта;

тип 3 - грудная нисходящая аорта, брюшная аорта и/или почечные артерии;

тип 4 - брюшная аорта и/или почечные артерии;

тип 5 - тип 2б + тип 4.

Клиника.Клиническая картина неспецифического аортоартериита очень многообразна и многолика, что обусловлено прежде всего мозаичностью поражения тех или иных артериальных сегментов. В то же время характерны ножницы между клиническими симптомами заболевания и морфологическими изменениями аорты и магистральных артерий. Тяжесть поражения сосудов всегда больше, чем клинические проявления заболевания. Клиническая картина заболевания зависит от стадии болезни. Если артериит Такаясу развивается с первой стадии, то принято говорить об остром течении заболевания. В данном случае заболевание дебютирует общевоспалительной симптоматикой: субфебрильная или фебрильная температура тела, артралгии, артрит, миалгии, головная боль, слабость, миокардит, эндокардит с поражением митрального или аортального клапана, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, склонность к тромбозам, потеря массы тела, сыпь (узловатая эритема, геморрагии, пиодерма гангреноза).

На практике далеко не всегда отмечается поочередная смена всех трех стадий. Заболевание может начаться и со второй, и с третьей стадии, тогда принято говорить о подостром и первично хроническом течении заболевания.

При хроническом течении появляются признаки окклюзии сосудов. Наиболее частые симптомы, обусловленные стенозом артериальных сосудов: повышенная слабость в руках, асимметрия или отсутствие пульса и АД, локальные шумы над артериями, головная боль, головокружение. Реже (в 10-30% случаев) встречается весьма специфичный для артериита симптом - боль в проекции пораженного сосуда. Боль в области сосудов шеи получила название каротодиния, возможна ее иррадиация в нижнюю челюсть и область сосцевидного отростка. При возникновении стойких болей жгучего характера в межлопаточной области (при отсутствии иной причины) говорят оторакальной аорталгии, в животе - абдоминальной аорталгии. У половины больных отмечается артериальная гипертензия. В основе ее патогенеза лежит стеноз почечных сосудов, снижение барорецепторного ответа каротидного синуса, коарктация аорты и ее основных ветвей, ишемия ЦНС. Реноваскулярная гипертензия развивается в 33-83% случаев. Артериальная гипертензия ухудшает течение и прогноз заболевания. 10-летняя выживаемость у пациентов с артериальной гипертензией на 15% меньше, чем у больных без нее. Наиболее частые осложнения: аортальная регургитация, сердечная недостаточность, неврологические (головная боль, постуральное головокружение, припадки) и офтальмологические расстройства (снижение остроты зрения, амавроз).

Более 70% больных имеют поражение сердца, поэтому всем больным с артериитом Такаясу необходимо расширенное исследование функции и структуры сердца.
Все виды поражения почек можно разделить на три группы: ишемическая нефропатия, гломерулонефрит и гломерулопатия, амилоидоз.

Ишемическая нефропатия. Стеноз почечной артерии возникает при III-V типах артериита Такаясу с частотой 28-75%. Частота возникновения собственно ишемической нефропатии неизвестна. Если имеется стеноз почечной артерии, то развитие ишемической нефропатии, а также вазоренальной гипертензии - лишь вопрос времени. Стеноз почечной артерии обычно развивается в ее проксимальном фрагменте.
Возможно двустороннее поражение почечных артерий, что обязательно следует учитывать при назначении ингибиторов АПФ. Описано вовлечение интраренальных сосудов в патологический процесс, что заставляет несколько иначе взглянуть на проблему поражения почечных сосудов и на лечебные подходы по ее разрешению. Ишемия почки приводит к диффузным атрофическим процессам в клубочках и канальцах, интерстициальному фиброзу, фокальной воспалительной инфильтрации.
Почка уменьшается в размерах. Однако ишемия, как правило, защищает артериолы от значительного повышения АД, поэтому процессы артериолосклероза в ишемизированной почке выражены умеренно. Напротив, во второй почке можно наблюдать явления склероза и гиалиноза артериол. Со временем ишемическая нефропатия приводит к ХБП. Лечение выбора - чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием.

Гломерулонефрит и гломерулопатия. Данная патология достаточно редка для данной болезни. Однако ее возникновение свидетельствует об активности иммунного процесса и ассоциируется с более выраженным сосудистым воспалением. Наиболее часто при артериите Такаясу отмечены случаи возникновения мезангиопролиферативного гломерулонефрита, реже встречаются случаи IgA-нефропатии, мембранозной гломерулопатии, мембранопролиферативного (мезангиокапиллярного) гломерулонефрита, гломерулонефрита с полулуниями, фокально-сегментарного гломерулосклероза и гиалиноза. Важно учитывать, что мочевой синдром не является специфичным для гломерулонефрита и может быть проявлением артериальной гипертензии и/или ишемической нефропатии при артериите Такаясу.

Амилоидоз. При артериите Такаясу возможно развитие вторичного АА-амилоидоза. Для данной формы поражения почек свойствен нефротический синдром. Имеются описания сочетания АА-амилоидоза с легочным фиброзом, рефрактерной артериальной гипертензией, аортальной регургитацией. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза АА-амилоидоза почки и проведения сеансов гемодиализа колеблется от 30 до 60 месяцев.

В основе поражения ЖКТ при артериите Такаясу лежит хроническая мезентериальная ишемия. Благодаря развитой системе коллатерального кровотока (между чревным стволом, верхней и нижней брыжеечными артериями) клиническая манифестация мезентериальной ишемии развивается только в случае окклюзии или субтотального стеноза двух из трех артериальных стволов, кровоснабжающих кишечник. Клинически поражение ЖКТ проявляется абдоминальной симптоматикой: диффузными болями в животе, похуданием, снижением аппетита; в то время как нарушения стула и тошнота встречаются реже.

Таким образом, клиническая симптоматика зависит от локализации поражения сосудов:

Локализация патологического процесса	Клинические Синдромы
Подключичные, плечевые, бедренные, подколенные артерии	Синдром асимметрии или отсутствия пульса. Патологические сосудистые шумы. Боли при нагрузке в одной или обеих руках или ногах с ощущением усталости и онемения пальцев. Синдром перемежающей хромоты.
Сонные артерии	Головная боль. Ухудшение зрения, ретинопатия. Нарушение мозгового кровообращения. Сосудистый шум над сонными артериями. Обмороки, нарушение мозгового кровообращения.
Лёгочные артерии	Лёгочная гипертензия
Почечные артерии	Почечная гипертензия
Чревная, мезентериальные артерии	Боль в животе, рвота, диарея

Диагностика

Лабораторные показатели:в общем анализе крови- анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ (50-70 мм/ч); в биохимических анализах – повышение СРБ, повышение уровня фибриногена, диспротеинемия, повышение уровня трансаминаз.

Электрокардиография.ЭКГ позволяет выявить ишемические изменения, связанные с поражением коронарных артерий, а также устанавливает величину гипертрофии левого желудочка, связанной с обструктивным поражением аорты и ее ветвей.

Рентгенография грудной клетки.Рентгенологическое исследование грудной клетки на третьей стадии артериита может обнаружить неспецифические изменения: неровность контура аорты, линию кальцификации аорты, уменьшение легочных сосудов, дилатацию восходящей аорты, кардиомегалию.

Эхокардиография.Дуплексное сканирование - наиболее удобная методика обнаружения сосудистого поражения при АТ.
Оно незаменимо на ранних этапах болезни. При подозрении на АТ всем больным необходимо проводить дуплексное сканирование сосудов шеи. Наиболее характерное изменение - равномерное концентрическое сужение сосуда без признаков кальцификации, аневризмы, дилятация отделов сердца.

Компьютерная томография.Компьютерная томография позволяет оценить толщину сосудистой стенки, визуализировать аневризмы, в том числе расслаивающие, участки кальцификации, сформировавшийся тромб. Поперечное изображение обеспечивает большую точность. Спиральная КТ с контрастированием позволяет построить двух- и трехмерные изображения сосудов. КТ необходима для динамического наблюдения за внутристеночными изменениями аорты и легочных артерий. К числу недостатков данного метода относят: высокую цену, особенно спиральной КТ, использование йодосодержащего контраста и радиологическую нагрузку, плохую визуализацию сосудов среднего калибра (разрешающая способность 1-2 мм).

Ангиография.Ангиография до сих пор остается золотым стандартом диагностики артериита Такаясу. Однако, вероятно, в самое ближайшее время она уступит свое местно более перспективным методикам. Для того чтобы уменьшить количество контрастного вещества и повысить качество изображения сосудов меньшего калибра, применяется цифровая субтракционная ангиография. В некоторых зарубежных центрах она уже заменила традиционную ангиографию.

Диагностические критерии.Для диагностики артериита Такаясу используются критерии Sharma B.K. et al. (1996).

Большие критерии

1. Поражение середины левой подключичной артерии - наиболее выраженный стеноз или окклюзия в средней части сосуда (от 1 см проксимальней устья левой позвоночной артерии до 3 см дистальней этого места), определяемые ангиографически.
2. Поражение середины правой подключичной артерии - наиболее выраженный стеноз или окклюзия в средней части сосуда (от 1 см проксимальней устья левой позвоночной артерии до 3 см дистальней этого места), определяемые ангиографически.
3. Характерные объективные и субъективные симптомы в течение 1 месяца болезни - хромота, отсутствие пульса или различный пульс на конечностях, неопределяемое АД или значительная разница АД (разница систолического АД между конечностями >10 мм рт.ст.), лихорадка, шейная боль, транзиторный амавроз (слепота), «туманное» зрение, обморок, одышка или сердцебиение.

Малые критерии

1. Повышенная СОЭ - ничем не объясняемое стойкое повышение СОЭ >20 мм/ч на момент диагноза или доказано имевшее место в анамнезе болезни.

2. Болезненное поражение сонной артерии - односторонняя или двусторонняя болезненность общей сонной артерии, определяемая при пальпации (при отсутствии болезненности мышц шеи).

3. Артериальная гипертензия - стойкое повышение АД >140/90 мм рт.ст. над плечевой артерией или >160/90 мм рт.ст. над подколенной артерии в возрасте меньше 40 лет или указание на присутствие подобных изменений в анамнезе в возрасте меньше 40 лет.

4. Аортальная регургитация - при аускультации, допплеровском исследовании или ангиографии; или расширение аортального кольца - при ангиографии или двумерной ЭхоКГ.

5. Повреждение легочной артерии - лобарная или сегментарная артериальная окклюзия или ее эквивалент, выявляемые при ангиографии или перфузионной сцинтиграфии; стеноз, аневризма, неравномерность просвета или любая комбинация вышеуказанных признаков в легочном стволе, в одной или обеих легочных артериях, определяемые с помощью ангиографии.

6. Поражение середины левой общей сонной артерии - наличие наиболее выраженного стеноза или окклюзии в средней части артерии, длиной 5 см, располагающегося на 2 см дистальнее устья артерии, определяющегося с помощью ангиографии.

7. Поражениe дистальной части брахиоцефалического ствола - наличие наиболее выраженного стеноза или окклюзии в дистальной трети ствола, определяемого с помощью ангиографии.

8. Поражение нисходящей грудной аорты - сужение, дилатация или аневризма, неравномерность просвета или любая комбинация вышеуказанных изменений, определяемые с помощью ангиографии; наличие только неравномерности просвета в расчет не принимается.

9. Поражение брюшной аорты - сужение, дилатация или аневризма, неровность просвета или любая комбинация вышеуказанных изменений.

10. Поражение венечных артерий - доказанное ангиографически у лиц, моложе 30 лет, при отсутствии факторов риска (гиперлипидемия и сахарный диабет).

Наличие 2 больших критериев, или 1 большого и 2 малых, или 4 малых критериев позволяет диагностировать артериит Такаясу (чувствительность и специфичность более 85%).

При диагностике неспецифического аортоартериита у детей используют критерии Европейского общества детских ревматологов 2010 года.