Системная красная волчанка у детей
Системная красная волчанка(СКВ) – хроническое полисиндромное заболевание, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, которые приводят к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления (Насонова В.А.).
В настоящее время становится все более очевидным, что СКВ уже не относится к редким заболеваниям: частота СКВ составляет где-то 0,4 – 1 и более случаев на 100 тысяч детского населения. Встречается во всех климатогеографических зонах и на всех континентах. В детском возрасте чаще заболевают девочки пубертатного возраста (соотношение к мальчикам 4,5:1 до 15 лет).
Этиология. Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен (вероятно, играет роль мультифакториальное воздействие). Среди имеющихся гипотез возникновения заболевания наибольшего внимания заслуживают следующие:
Факторы окружающей среды. Существует мнение, что вирусы, токсины и лекарственные средства могут быть причиной развития СКВ, но убедительных данных нет. О вирусной природе свидетельствуют клинические проявления (эритема, энантема, панцитопения), сходство иммунных нарушений при СКВ и СПИДе (лимфоцитопения, снижение Т-хелперов), выявление маркеров хронической вирусной инфекции (лимфоцитотоксические антитела).
Генетические факторы. Исследование семейных случаев заболевания и заболеваемости близнецов выявляют генетическую предрасположенность к развитию СКВ. Многочисленными исследованиями доказана связь определенных комбинаций антигенов HLA-системы (системы генов, регулирующих высоту иммунного ответа на конкретный антиген, локализованных в 6-й хромосоме) - А11, В8, В35, DR2, DR3, DR7, причем разные комбинации антигенов определены при различных типах течения СКВ, а также при превалировании того или иного поражения (нефрита или поражения ЦНС).
Аутоиммунитет. Утрата толерантности к аутоантигенам (компонентам соединительной ткани) с выработкой аутоантител (антинуклеарных АТ против ДНК клеток соединительной ткани) является следствием генетически детерминированного нарушения иммунорегулирующей функции, следствием которого является избыточная активность В-лимфоцитов.
Эстрогенная стимуляция. Рядом клинических исследований подтверждено стимулирующее влияние эстрогенных гормонов на развитие СКВ (экстрогены способствуют иммунной гиперактивности за счёт поликлональной активации В- клеток и повышение синтеза аутоантител). Более того, описано снижение тестостерона и относительное повышение эстрадиола у мальчиков с СКВ.
Патогенез. Пусковым фактором срыва аутоиммунитета с продукцией антинуклеарных антител (АТ) против ядер (ДНК) клеток соединительной ткани (фибробластов) могут быть вирусная инфекция, инсоляция, обветривание, переохлаждение, влияние химических факторов (в том числе медикаментов).
Патогенетическое значение антинуклеарных АТ состоит в их способности образовывать циркулирующие иммунокомплексы (ЦИК): в качестве АТ здесь выступает антинуклеарные АТ (IgG и М), в качестве АГ – нативная ДНК ядер фибробластов (н-ДНК). ЦИК фиксируются в кровеносных сосудах и почечных клубочках, приводя к их повреждению: под влиянием комплексов и в процессе их удаления образуется ряд медиаторов, основная роль которых заключается в обеспечении условий, способствующих фагоцитозу ЦИК и их перевариванию (комплемент, лизосомальные ферменты, кинины, гистамин, серотонин, супероксидный анион-радикал), однако избыток их вызывает формирование очага аутоиммуного воспаления.
Одним из путей, с помощью которых ЦИК оказывают свое повреждающее действие, является активация сывороточного комплемента со снижением его ранних компонентов и исчезновением С3-компонента (одновременно последний выявляется в гломерулах). Существует прямая связь между уровнем С3-компонента комплемента и активностью люпус-нефрита (последняя тем выше, чем ниже уровень С3-компонента в крови).
В местах повреждения соединительной ткани патоморфологически определяются аморфные массы ядерного вещества, окрашенные в пурпурно-синий цвет гематоксилином. Эти продукты ядерного распада (кариорексиса) носят название гематоксилиновых телец.
Фагоцитоз продуктов ядерного распада (гемотокслиновых телец) нейтрофилами приводит к образованию ЛЕ-клеток (от LupusErythematodes) – нейтрофилов, цитоплазма которых заполнена фагированным ядром клетки соединительной ткани (гемотоксилиновым тельцем), а ядро самого нейтрофила сдвинуто к периферии (распластано над гемотоксилиновым тельцем). Диагностическое значение имеет и феномен розеткообразования – окружение гемотоксилинового тельца нейтрофилами.
Таким образом, в патогенезе СКВ большое значение имеет как аутоиммунный механизм (образование антинуклеарных АТ при внешних воздействиях на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляции), так и динамически связанный с ним иммунокомплексный механизм с активацией системы комплемента и других медиаторов воспаления в местах фиксации иммунокомплексов.
Классификация. Классификация основана на определении активности болезни, особенностей ее развития и последующего течения.
По активности выделяют активную (трех степеней активности) и неактивную (ремиссия) фазы СКВ.
По течению выделяют острое, подострое и хроническое (первично-хроническое).
Последним в диагнозе выносятся поражения различных органов и систем.
Клиническая картина определяется типом течения и активностью заболевания.
При остром течении больные могут указать день, когда начались лихорадка, острый полиартрит, серозит (плеврит, перикардит), появилась «бабочка» на лице. В ближайшие 3-6 месяцев от начала заболевания отмечается выраженная полисиндромность, развитие люпус-нефрита или поражение ЦНС. Продолжительность заболевания без лечения не более 1-2 лет, но при раннем распознавании и активном подавляющем (а впоследующем и поддерживающем) лечении прогноз улучшается, описываются случаи полной клинико-лабораторной ремиссии.
В настоящее время такой вариант течения СКВ выявляется преимущественно у детей, подростков и молодых мужчин (но значительно реже, нежели 20-30 лет тому назад).
Подострое течение встречается наиболее часто: болезнь начинается исподволь, с общих симптомов, артральгий, рецидивирующих артритов, разнообразных неспецифических поражений кожи. Особенно отчетлива волнообразность течения, причем при каждом обострении в процесс вовлекаются другие органы и системы: в течение 2-3 лет развивается характерная полисиндромность, с частым развитием люпус-нефрита и энцефалита. По данным М.С.Игнатовой, при подострой СКВ почечный синдром возникает реже (у ½ больных) и позже, на 3-4 году болезни.
При этом варианте чрезвычайно важно своевременное распознавание болезни, раннее активное лечение большими дозами стероидов и цитостатиков и практически постоянная поддерживающая терапия, однако нередко развивается хроническая болезнь почек.
Хроническое (первично-хроническое) течение длительное время проявляется рецидивами тех или иных синдромов – полиартрита, полисерозита, синдрома кожной дискоидной волчанки, синдромами Рейно, Верльгофа, эпилептиморфными синдромами, но на 5-10 году болезни присоединяются другие органные поражения (нефрит, пневмонит) с развитием характерной для СКВ полисиндромности.
Хроническое течение является наиболее доброкачественным, с редким развитием тяжелого люпус-нефрита и поражений ЦНС, однако, по М.С.Игнатовой, поражение почек при этом варианте может развиться у ¼ больных даже спустя многие годы от начала болезни. Следует отметить также, что стойкий синдром Рейно (по существу васкулит) является ранними признаком системного волчаночного васкулита с опасностью быстрого развития как цереброваскулита, так и люпус-нефрита с гипертензией.