Другие шкалы, потенциально релевантные для концепции алекситимии

Шкалы, разработанные на основе MMPI, исполь­ зовались для определения "репрессивного" или

— и. 615

"запрещенного" аффективного стиля. Бирн со свои­ ми сотрудниками (Byrne, 1961; Byrne, Barry, and Nelson, 1963) выбрали пункты из MMPI, которые содействовали выделению пациентов, которые, по всей видимости, подавляли, минимизировали или избегали аффект, от пациентов, которые увеличи­ вали когнитивные компоненты аффекта. Хотя шка­ ла "подавления — сенсибилизации" играла важную роль в психосоматическом исследовании, получаемые при ее использовании данные, по-ви­ димому, отражают комбинацию состояния тревоги и вытеснения (Weinberger et 1979; Asendorf and Scherer, 1983). Уллмэн (1958, 1962) разработал родственную шкалу, которая состоит из 44 пунктов из MMPI, 20 из которых также включены в П-С- шкалу. Эта шкала коррелирует с и от­ личает "направленных внутрь" людей, которые при­ меняют отрицание, от "направленных вовне" лю­ дей, которые обильно используют проекцию в ка­ честве защитного стиля поведения.

Шкала проявляемой тревоги Тэйлора (ШПТТ) и шкала социальной желательности (ШСЖ) Марлоу- Кроуна стали наиболее важными средствами, ис­ пользуемыми для исследования репрессивного аф­ фективного стиля. П-С-шкала сильно коррелирует с ШПТТ, обычно используемой при измерении осо­ бенностей тревоги 1970; Weinberger et 1979). ШСЖ, первоначально разработанная для оценивания восприимчивости к внешним ожида­ ниям, в действительности представляется измеря­ ющей репрессивно-защитный аффективный стиль (Millimet, 1970; Weinberger et 1979). Было по-

* Сенсибилизация — повышение чувствительности организма к воздействию какого-либо фактора. — Прим. пер.

что сдерживающие чувства люди могут да­ лее быть разбиты на две группы: субъекты с "низ­ кой тревогой", которые набирают малое количество баллов по ШПТТ и ШСЖ, и "подлинные сдержи­ вающие чувства люди, которые показывают слабо выраженную тревогу, однако высокие баллы по шкале ШСЖ (Weinberger et al, 1979). При откли­ ке на разнообразные стрессоры сдерживающие чув­ ства люди проявляют большее физиологическое возбуждение, более глобальный паттерн возбужде­ ния и когнитивное расстройство, оцениваемое по гальваническому кожному отклику, электромиограм- ме лба, изменению сердечного ритма и времени ре­ акции по сравнению с аналогичными показаниями у субъектов с низким уровнем тревоги (Hare, 1966; Weinberger et al, 1979; Asendorf and Scherer, 1983; Shaw, Cohen, Doyle, and Palesky, 1985). Сдержи­ вающие чувства люди также переживают свою тре­ вогу как соматический, а не когнитивный феномен, в то время как субъекты с низким уровнем тревоги не диссоциируют свою когнитивную и соматичес­ кую тревогу. Кроме того, сдерживающая чувства группа также вспоминала меньшее число негатив­ ных воспоминаний детства по сравнению с субъек­ тами как с высоким, так и с низким уровнем трево­ ги и меньшее количество позитивных воспомина­ ний периода детства по сравнению с субъектами с низким уровнем тревоги (Davis and Schwartz, 1987). Такие дефициты согласуются с теми трудностями, с которыми сталкиваются алекситимические пациен­ ты при столкновении с инсайтно-ориентированной психотерапией. Сдерживающие чувства люди так­ же отличаются от субъектов с низким уровнем тре­ воги в функциональных аспектах церебральной па- тернализации (Wexler, Schwartz, Warrenburg,

Servis, and Tarktyn, 1986). Используя объединен­ ную дихотическую (dichotic) стимульную презен­ тацию, которая селективно передает информацию о позитивно или негативно окрашенной работе в одно ухо и таким образом может селективно сти­ мулировать контралатеральное кортикальное полу­ шарие, можно оценивать аффективный отклик на стимулы посредством измерения мышечного откли­ ка, вызывающего сморщивание кожи (МОВСК). Когда в такой парадигме вспоминается негативно заряженный стимул, то о нем говорится как об осоз­ наваемом. Если он не может быть вспомнен, то он считается неосознаваемым (Wexler et al, 1986). Когда негативно аффективно заряженные слова передаются в правое ухо (И таким образом обраба­ тываются левым кортикальным полушарием), лишь сдерживающие чувства люди показывали возрос­ ший МОВСК, когда негативно заряженные слова оставались неосознаваемыми. По контрасту, субъек­ ты с низким уровнем тревоги показывали более силь­ ные МОВСК-отклики, когда такое слово воспри­ нималось сознательным образом. Когда негативно заряженные стимулы передавались в правое полу­ шарие, у данных групп не наблюдалось отличия (Wexler, 1987, личное сообщение). Эти открытия наводят на мысль, что изменения в латеральном кортикальном функционировании могут играть важ­ ные регуляторные роли в когнитивных, аффектив­ ных, лингвистических и автономных аспектах реп­ рессивного аффективного стиля и, возможно, алек­ ситимии.

Репрессивный аффективный стиль и алекситимия

В отличие от алекситимии репрессивный стиль яв­ ляется главным образом операционально опреде-

618

ляемым клиническим феноменом. Его взаимоотно­ шение с такими клиническими понятиями, как от­ рицание, вытеснение и алекситимия, неясно. ность сдерживающих чувства людей неправильно оценивать свой уровень тревоги, реагировать пре­ увеличенным или недифференцированным образом на бессознательно воспринимаемые стимулы и про­ являть функциональное расстройство в церебраль­ ной латерализации находится в согласии с алекси- тимией. Также в согласии с такой связью рассмот­ ренные ранее техники транскрипционного анализа наводят на мысль, что алекситимики, "направлен­ ные внутрь" люди и сдерживающие чувства люди— все они реагируют на аффективно провокативные картинки (тематического апперцептивного те­ ста) с меньшим вербальным аффектом и с мень­ шим количеством аффективных слов, чем это де­ лают невротики, "направленные вовне" люди и сен­ ситивно чувствительные люди 1958; Asendorf and Scherer, 1983; Taylor, 1984b). Кэррол (1972) также обнаружил, что из перечня аффек­ тивных слов сдерживающие чувства люди находи­ ли меньшее количество "чувствительных слов" в ответ на визуальные стимулы. Однако Мартин и Пихль высказали предположение, что сдер­ живающие чувства люди увеличивают свое вербаль­ ное продуцирование аффекта в ответ на стресс, в то время как алекситимики увеличивают свою вер­ бальную аффективную экспрессию. Хотя их фор­ мулировка находится в согласии с опубликованны­ ми исследованиями по алекситимии (Кпарр, 1980; Lolas et 1981), не была исследована возмож­ ность того, что сдерживающие чувства люди про­ являют большую аффективную выработку по срав­ нению с алекситимиками. Тэйлор со своими со-

и. 619

(Taylor, Ryan, and Bagby, 1985) также косвенным образом проводили различие между сдер­ живающими чувства людьми и алекситимическими пациентами. Они обнаружили, что TAS показывал небольшую, но важную негативную корреляцию с

Клейгер и Диркс описали два алексити­ мических подтипа, которые, по крайней мере на первый взгляд, соответствуют подтипам с высоким уровнем тревоги и сдерживающим чувства." Исполь­ зуя MMPI, они различали алекситимиков с высо­ ким и низким уровнем "паники — страха". Субъек­ ты с высоким уровнем паники — страха казались подавленными аффектом и, как результат, испы­ тывали сложности в передаче аффекта. Субъекты с низким уровнем паники — стресса выглядели спо­ койными, стабильными и умеющими владеть со­ бой— то есть выглядели как "псевдонормальный" психосоматический пациент. Проведенные Клейге- ром и Дирксом отличия наводят на мысль, что алек­ ситимия имеет место и варьирует независимо от черт тревоги. Эти открытия должны быть повторно оценены с использованием валидного измерения алекситимии.

Сафар со своими сотрудниками (Safar, Levenson, and Pauleau, 1978) представили данные, говорящие о том, что репрес­ сивный аффективный стиль и алекситимия явля­ ются связанными между собой феноменами. Они обнаружили, что как пограничные люди, так и люди с постоянной проявляют важные де­ фициты в символическом функционировании по тесту Роршаха. Пограничные гипертензики также проявляли возросшую автономную реактивность, соматический дистресс, враждебность и агрессию по

620

Роршаху. Постоянные гипертензики проявляли воз­ росшую автономную реактивность, однако испыты­ вали меньше соматических симптомов и проявляли больше значимого торможения символического вы­ ражения тревоги. Данные авторы предположи­ ли, что постоянные гипертензики развивают адап­ тивные ухудшения в символических и аффектив­ ных функциях, которые дают им возможность ос­ лаблять свою глобальную гиперреактивность при отсутствии других саморегуляторных механизмов. Можно предположить, что эти ухудшения в сим­ волических и аффективных функциях находятся в согласии с алекситимией. В этой формулировке репрессивный стиль, как он был описан Мартином и Пихлем (1985), мог представлять собой стадию в алекситимического стиля. Эта формулиров­

ка может помогать в понимании связи алексити­ мии с хроническими желудочно-кишечными или респираторными заболеваниями, постоянной гипер- тензией и появлением алекситимии среди длинно­ го списка осложнений при травматических расстрой­ ствах (Krystal, 1978а; et 1986). Сафар со своими сотрудниками (1978) также предполо­ жили, что дефициты в символическом функциони­ ровании предшествовали развитию хронического гипертензивного синдрома. Это открытие наводит на мысль, что символические и аффективные де­ фициты, наблюдавшиеся в хроническом заболева­ нии, являются связанными, но развиваются неза­ висимо.

Перечни

Множественный перечень аффективных прилага­ тельных широко использовался для оце­

нивания личностных переменных (Gough and Heibrun, 1965). Бирн (1961) нашел, что подшкала аномальности МПАП коррелировала с П-С-шкалой. Однако со своими сотрудниками об­ наружили, что МПАП не смог коррелировать с ПВБИ. Хейбрюн и Пепе (1985) изменили МПАП для оценивания сознательных и бессознательных элементов вытеснения. В их исследовании бессоз­ нательное вытеснение было связано с чрезмерно воспринимаемым стрессом, в то время как созна­ тельное отрицание коррелировало с уменьшением сообщаемого стресса. Оценивание сознательных и бессознательных защит, возможно, аналогичное отличиям, предложенным Кэчлавом и Брахом (1985), может быть полезно при прояснении взаи­ моотношений между вытеснением, отрицанием и алекситимией.

Мы провели предварительные исследования, ис­ пользуя аффективный перечень из 35 пунктов Giller, and Cicchetti; неопубликованные данные; экземпляры этой шкалы могут быть полу­ чены у Дж.Кристала). Пункты перечня оценивались субъектами по четырехбалльной шкале. Для целей данного обсуждения четырехбалльная шкала была ужата для двучленных данных. Это не повлияло значимым образом на диагностическую сенситив- ность или корреляции с другими шкалами. Эти те­ сты были разработаны как часть более обширного исследования, описанного ранее et 1986). Мы сравнили семь стационарных больных с аффективным расстройством (средняя оценка по данному перечню 28,85 ± 2,54 SD) с десятью ста­ ционарными пациентами с посттравматическим стрессовым расстройством (средняя оценка по дан­ ному перечню 26,00 ± 6,44). В этой предвари-

622

тельной выборке данный перечень не коррелирует значимым образом с ШШС, ПВБИ, MMPI шкалой алекситимии, или ПОАВ. Сходным образом, при­ меняя данный перечень, не удалось провести отли­ чия между группами людей, определяемыми путем применения ПВБИ (Z 2,00, Р - 0,042) и ПОАВ (Z — Р 0,048). ПВБИ и ПОАВ были

единственными шкалами, коррелирующими значи­ мым образом (Z 0,69, Р 0,003) в этой выборке.

Дополнительные описывающие "Я" измерения

Различные другие измерения могут также быть ре­ левантными для концепции алекситимии. Гарднер со своими сотрудниками (1983) разработал показа­ тель степени пищевого расстройства, который со­ держит подшкалу интероцептивного осознавания. Хотя ее применение ограничено пищевыми рас­ стройствами, эта подшкала, по-видимому, оцени­ вает аффективное восприятие, толерантность и эк­ спрессию, делая ее потенциально релевантной для концепции алекситимии. Две шкалы, использую­ щиеся для оценивания людей с хронической болью, могут также оказаться полезными при исследова­ нии алекситимии. Фактор 4 по вопроснику болез­ ненного поведения отражает трудность в выраже­ нии чувств. Пиловский и Спенс (1975) обнаружи­ ли, что в их выборке 27% пациентов с хронической болью показывали данные, свидетельствующие ухудшении в этой области. Вопросник боли Мак- Гилла, когда он использовался в сочетании со шка­ лой общего дистресса краткого симптомного пока­ зателя, SCL-90 подшкала, различает паттерны аф­ фективного функционирования у испытывающих боли пациентов (Melzack, 1975; Atkinson,

and Ignelzi, 1982; Kremer and Atkinson, 1984). Как ранее предполагалось для Аткинсон со своими сотрудниками (1982) обнаружили, что аффективно нарушенные пациенты с хронической болью используют более многословный язык, чем пациенты, которых беспокоит боль, но они не явля­ ются аффективно нарушенными, для описания боли сходного местоположения и тяжести. Релевантность этих шкал для концепции алекситимии является лишь гипотетической в данном пункте.

Общий взгляд ирекомендации

Обзор шкал

Неспособность разработать надежную и валидную систему измерений была фундаментальным камнем преткновения для развития концепции алексити­ мии. Продолжающаяся работа, суммированная на Таблице 2, в настоящее время оказывает предпоч­ тение тем шкалам, которые фокусируют внимание на одном аспекте концепции алекситимии и изме­ ряют его самым точным образом. ТА-методы, такие как ПОАВ, кажутся наиболее многообещающими для оценивания вербальной выработки выделенно­ го аффекта. Шкала ОАТ9 и метод, разработанный Тен Хоутеном со своими сотрудниками (1985с), являются наиболее успешными новыми попытка­ ми строго оценивать символическое функциониро­ вание. ТША может оказаться первым валидным измерением Я при алекситимии. Решающим в этой связи может быть то, что она продолжает разви­ ваться и измеряет свою корреляцию с

ческим поведением, а не с отношениями.

Валидность или надежность всех широко исполь­ зующихся измерений алекситимии, ШШС, MMPI

624

и сейчас находится под серьезным вопро­ сом. Шкала Шэллинга-Сифнеоса может оценивать алекситимию недостаточно надежно или точно. В выборках среди студентов три фактора, получен­ ных из ШШС-данных, были сообразны с концеп­ цией алекситимии. Однако клиническая значимость этих находок ставится под сомнение в связи с не­ удачей ШШС-шкалы коррелировать с другими из­ мерениями алекситимии (смотрите Таблицу 1), от­ личать алекситимию от выборок неалекситимичес- ких пациентов или демонстрировать достаточную внутреннюю согласованность.

ММРТДенверская шкала алекситимии также не смогла коррелировать с другими измерениями алек­ ситимии (Таблица 1), несмотря на тот факт, что ее пункты были первоначально получены через корре­ ляцию с ПВБИ. Ее клиническая полезность край­ не сомнительна.

Шкала была получена через кор­ реляцию с ШШС, чья валидность уже ставилась под сомнение выше. После первоначальных сооб­ щений данная шкала не продолжала разрабатывать­ ся серьезным образом. Маловероятно, что она ока­ жется полезной для оценивания Я.

Психосоматический вопросник Бет-Израэля, по- видимому, и по форме, и по содержанию показы­ вает достаточную валидность и коррелирует с фак­ тически любым измерением алекситимии (Табли­ ца 2). Однако его надежность была поставлена под вопрос многими исследованиями. Возможно, часть из явно конвергентной валидности ПВБИ являет­ ся артефактом деформируемости ПВБИ-интервью и плохой межоценочной надежности. Эту шкалу легко использовать, и она отражает клиническое впечатление оценщика. Несмотря на присущие ей

ограничения в качестве шкалы, ПВБИ может быть полезна в клиническом отноше­ нии в качестве рамки для определения алекситими- ческих поведений.

Методы транскрипционного анализы трудны для использования. Однако компьютерная обработка может сделать их более доступными. ТА-методы позволяют оценщикам, не знакомым с эксперимен­ тальными условиями, оценивать вербальное выра­ жение аффекта. Однако техника интервьюирования, сеттинг и тип применяемой аффективной провока­ ции все они оказывают влияние на вербальное выражение аффекта. Оценивание тотального коли­ чества слов, аффективных слов и "аффективного словаря" могут оказаться наиболее чувствительны­ ми измерениями вербального выражения дифферен­ цированного аффекта. Клиническая значимость этих подходов, однако, может зависеть от стимулов, выбираемых для прояснения вербального продуци­ рования аффекта. Требуется дальнейшее исследо­ вание клинических импликаций каждого из этих измерений.

Провоцирующий отклик алекситимиков вопрос­ ник представляет собой упрощенный ТА-подход. Наш опыт по использованию этой шкалы наводит на мысль о том, что она обладает содержательной и кажущейся валидностью (Таблица 2). ПОАВ-рас- шифровка также показывает высокую степень ме­ жоценочной надежности. Эта шкала в значитель­ ной степени коррелирует с ПВБИ и отличает алек- ситимических пациентов от

Эта шкала крайне многообещающа. Однако иссле­ дователям требуется далее определять ее свойства. Тест АТ9, предназначенный для оценивания спо­ собности к фантазированию, оценивает способность

626

субъекта создавать рассказ, используя девять сим­ волов. Он представляется надежным и валидным при оценивании этой переменной. О клинической релевантности ОАТ9 свидетельствует его корреля­ ция с ПВБИ. Дальнейшее исследование будет по­ лезным в прояснении клинической релевантности ОАТ9-шкалы для алекситимии. Дополнительное измерение, введенное Тен Хоутеном со своими со­ трудниками (1985с), также представляется перспек­ тивным.

Таблица2

Конвергентная валидность

Аббревиатуры шкал получены из опыта. Если убедительные данные не указывают на вышеприве­ денную оценку "да" или "нет", то благоприятные или критические оценки соответственно выража­ ются словами "предполагается" или "под вопро­

сом".