Связанные с опросом измерения алекситимии: психосоматический вопросник Бет-Израэля

Психосоматический вопросник Бет-Израэля (ПВБИ) наиболее широко используется для изме­ рения алекситимии. Данный факт, вероятно, отра­ жает непродолжительность исследования алекси­ тимии. ПВБИ состоит из 17 вопросов, которые за­ дает интервьюер для оценивания фантазийной жиз­ ни и аффективной коммуникации субъекта дихото­ мическим образом; дополнительные шесть вопро­ сов описывают терапевтическое взаимоотношение (Sifneos, 1973; and Sifneos, 1979). Из 17 воп­ росов Сифнеос выделил восемь "ключевых" алек­ ситимических пунктов. Он заметил частным обра­ зом, что количество баллов в и более может счи­ таться указывающим на наличие алекситимии (Kleiger and Kinsman, 1980). Частота встречаемос­ ти алекситимии у обычного населения не оценива­ лась по ПВБИ. При ранее отмеченных критериях алекситимии ее встречаемость в отобранной "пси­ хосоматической выборке варьирует между 30% и 50% (Sifneos, 1973; Kleiger and Jones, 1980; Smith, 1983). Эти цифры, однако, не применимы к пациентам с поврежденным corpus все из которых, как ранее отмечалось, показывают явное наличие алек­ ситимии при использовании этой шкалы (Норре and Bogen, 1977; Buchanan, Waterhouse, and West, 1980).

Хотя ПВБИ свободно направляет сбор данных, он не определяет формат исследовательского опро­ са. Так, как отмечал Шнейдер (1977), обрамление интервью, мастерство интервьюера и другие факто­ ры потенциально влияют на оценки по шкале ПВБИ. Тэйлор со своими сотрудниками (1981) обнаружили, что ПВБИ обладал неприемлемой межоценочной надежностью, когда различные ин­ тервьюеры оценивают одних и тех же пациентов.

598

Другие исследования также наводят на мысль, что когда интервьюеры с различными навыками или знаниями применяют ПВБИ, можно видеть боль­ шие отличия в получаемых данных (Sifneos, 1973; Lolas et 1980). По контрасту, Апфель и Сифне- ос обнаружили 85% межоценочную надеж­ ность после одного часа обучения. Подлинные дан­ ные, однако, не включены в их отчет. Три группы нашли приемлемую межуровневую надежность при использовании ПВБИ. Используя множественные оценки записанных интервью, Клейгер и Джонс (1980), Федермэн и Монс (1984) и Паулсон (1985) отметили результирующие на данный момент ко­ эффициенты между 0,76 и 0,94. Ввиду того, что ПВБИ-интервью является столь неструктурирован­ ным, неясно, почему межоценочная надежность в этих исследованиях будет столь высокой, если раз­ личные интервьюеры оценивают одного и того же пациента.

Влияние других факторов на данные ПВБИ так­ же неясно. Хотя Клейгер и Джонс (1980) нашли, что алекситимия позитивно коррелировала с воз­ растом, в ходе нескольких других исследований не удалось обнаружить значимое влияние возраста на цифры по шкале ПВБИ and Vinck, Smith, 1983; J.Krystal et 1986). Гардос, Шни- болк, Мирин, Уолк и Розенталь (1984) отмечали, что три вопроса, имеющих отношение к частоте сно­ видений, истории психосоматического заболевания и ухудшения фантазийной жизни, были связаны с растущим возрастом и более низким образователь­ ным статусом. Многие исследования говорят в пользу того, что алекситимические цифры по шка­ ле ПВБИ коррелируют с более низким интеллек­ том и социоэкономическим статусом (Pierloot and

Vinck, 1977; Smith, 1983). Как отмечалось, уровень образования существенно влияет на вопросы в от­ ношении фантазийной жизни (Gardos et 1984). Секс также описывался как фактор в некоторых исследованиях, с мужчинами более алекситимичес- кими, чем женщины (Sifneos, 1973; Smith, 1983). Однако другие исследования не показали, что секс является значимой переменной в оценках по ПВБИ (Pierloot and Vinck, 1977; Kleiger and Jones, 1980). Воздействие этих переменных на оценки по ПВБИ должно стать более ясным, когда данная шкала ста­ нет использоваться при более обширных исследо­ ваниях здоровых слоев населения.

Гардос в своем исследовании оценил 178 "пси­ хиатрических пациентов" и не обнаружил никакой корреляции между DSM-III осью I диагноза и ре­ зультатами ПВБИ (Gardos et 1984). Однако он нашел взаимосвязь с осью диагнозов: погранич­ ные, нарциссические и компульсивные личности были более алекситимическими, в то время как оценки зависимых личностей по шкале ПВБИ были меньше. При сравнении ПВБИ с другими оценка­ ми, плохое выражение аффекта и нарушенная ком­ муникация, которые объясняют 64,2% колебаний по шкале ПВБИ, имело низкие, однако важные корреляции с оценками фобии, обсессивной навяз­ чивости и соматизации SCL-90 (Gardos et 1984) Пирлут и Винк (1977) нашли, что ПВБИ коррелировала со шкалой соматических жалоб по каталогу психиатрического статуса и с их перечнем соматических расстройств, но не коррелировала значимым образом со шкалой ипохондрии MMPI.

Было использовано два подхода для улучшения надежности ПВБИ: увеличение диапазона откли­ ков и стандартизированное обучение для достиже-

ния межоценочной согласованности. Беллак и Лом­ (1984) отмечали, что увеличение диапазона откликов по шкале, например, с дихотомической шкалы до восьмибалльной шкалы увеличивало сен- ситивность измеряющих Я мер по отношению к тревоге. Хотя такая техника потенциально увели­ чивает вариабельность шкалы, многие авторы об­ суждали или использовали многобалльную шкалу вместо дихотомических отличий для каждого из пунктов шкалы ПВБИ (Lolas et al, 1981; Sjodin, 1983; Gardos et al, 1984).

Популярность ПВБИ обусловлена ее явной внеш­ ней валидностью, однако ПВБИ-интервью крайне податливо воздействиям. В лучшем случае оно обес­ печивает точное отражение воспоминаний пациен­ та о своей фантазийной жизни и его вербального выражения аффекта. В худшем случае данные ПВБИ могут искажаться интервьюером, пациентом и вводимыми переменными, которые может быть трудно оценивать.

Методы транскрипционного анализа

Концепция алекситимии развилась частично из психотерапевтической работы с психосоматически­ ми людьми. Попытки работать с алекситимией, ис­ пользуя методы транскрипционного анализа (ТА), изучали эту диадическую ситуацию. Один из этих методов, тест Гессена, анализирует диадические расшифровки для 12 переменных, имеющих отно­ шение к временному взаимоотношению вкладов пациента и терапевта (описано Овербэком, 1977). Как Овербэк, так и фон Рад с сотрудниками высказали предположение, что в ситуации опроса алекситимические и психосоматические пациенты проявляют уменьшенную вербальную продуктив­

ность и более длительные паузы и более часто вы­ зывают интервенции терапевта.

Рад со своими сотрудниками далее отмети­ ли, что по сравнению с невротиками психосомати­ ческие пациенты показывали уменьшенное исполь­ зование местоимения "Я", селективное возраста­ ние частоты пассивных конструкций, меньший аф­ фективно заряженный словарь и менее частую вер­ бализацию аффективно заряженных слов, несмот­ ря на отличия в использовании терапевтом аффек­ тивно заряженных слов. Кнапп со своими сотруд­ никами (Ross, and Vachon, 1979; 1980), изучавшие свободное ассоциирование, так­ же сообщали об уменьшенной вербальной продук­ тивности, более частых паузах и более рутинных интервенциях терапевта при работе с психосомати­ ческими пациентами.

Методы словарного анализа, используемые для оценивания вербального выражения аффекта, обыч­ но подсчитывают тотальную словесную продукцию, вариации аффективно заряженных слов, прилага­ тельные, наречия и пассивные и активные глаго­ лы. Вариации аффективно заряженных слов вклю­ чают такие категории, как "аффективно заряжен­ ные слова", "аффективные слова" и "подсчет аф­ фективного словаря". Фон Рад со своими сотруд­ никами (1977) определили свое использование "аф­ фективно заряженных" слов: "Те существительные, прилагательные или глаголы, в которых очевиден недвусмысленно выраженный проявляемый тон чувства. И что решающе важно: тон чувства, эксп­ лицитно выражаемый в слове, постижим без ис­ пользования длительных интерпретаций"

Несмотря на тщательное описание, отдельные критерии все еще до некоторой степени являются

602

двусмысленными. Хотя такие глаголы, как "любить" и "ненавидеть", предполагают различный аффект, неясно, может ли быть "аффективно заряженным" глагол типа "убить", когда он не определяется как "аффективное слово". Тэйлор (личное сообщение, 1985) отмечает, что в случаях конфликта контекст слова также принимался во внимание. Однако ни одно из исследований транскрипционного анализа не указывает на то, что классификация слов на "аф­ фективные слова" и "аффективно заряженные" словесные категории заслуживает доверия. Наш опыт с ПОАВ говорит в пользу того, что межоце­ ночная надежность высока, когда аффективные сло­ ва оцениваются в контексте отклика (J.Krystal et 1986).

Тэйлор и Дуди (1985) ввели еще одну перемен­ ную оценку аффективного словаря, или Эта оценка указывает на число различных аффектив­ ных слов, используемых в выборке. Когда аффек­ тивное слово повторяется в выборке, оно не увели­ чивает ОАС. Неясна значимость отказа от подсче­ та воздействия повторяемости аффективных слов. Она может отражать такие переменные черты, как образование или вербальный и абстрактный в большей степени, чем зависимые от состояния пе­ ременные. Данные авторы высказывают предполо­ жение, что ОАС не коррелирует значимым обра­ зом с ПВБИ, ШШС, MMPI шкалами алекситимии и GG-данными анализа. Некоторые их этих мер, в особенности ПВБИ и GG-анализ, сильно зависят от состояния (Gottschalk, Winget, and Gleser, 1969; Schneider, 1977; Taylor et 1981). Однако ОАС коррелирует с тотальной словесной продукцией по карточками (Тематического апперцепционно­ го теста), MMPI К шкалой и Роршах М фактором.

Клиническая значимость ОАС неясна в настоящее время.

Гейдельбергская группа обнаружила, что при от­

клике на заданную вербальную задачу психосома­ тические пациенты использовали меньшее количе­ ство общих слов, меньшее количество прилагатель­ ных или наречий, более незаконченные предложе­ ния и менее аффективно заряженные слова, чем невротические пациенты (von Rad et 1977). Хотя данная тенденция сохранялась для откликов на ТАТ-картинку эти отличия не были значи­ мыми. Тэйлор со своими сотрудниками (1981) со­ общали об обратимости этого паттерна. Используя более широкий набор ТАТ-картинок, пациенты с воспаленным кишечником произносили меньшее общее количество и меньшее число "аффективных" слов, чем невротики. Однако заданная им вербаль­ ная задача высветила незначимые, но сходные тен­ денции для этих переменных. Согласуясь с этими находками, тотальная словесная продукция и аф­ фективная шкала Теста завершения предложения Роттера коррелировала с оцениванием алекситимии по шкале ПВБИ (Lesser, Ford, and Friedmann, 1979). Тэйлор и Дуди (1985) также отмечали мень­ ший ОАС у психосоматических пациентов при от­ клике на ТАТ-картинки. Тен Хоутен со своими кол­ легами обнаружили, что коммиссуротоми- рованные пациенты, которых считали алекситими- ческими на основании предыдущих исследований, различались по своему вербальному отклику на фильм, изображающий утрату. Нейрохирургические пациенты не отличались от контрольных пациен­ тов по тотальному количеству произнесенных слов, однако они использовали меньшее количество аф­ фективно заряженных слов, более незавершенные

604 Г

предложения, более пассивные дополнительные глаголы и меньшее количество прилагательных.

Эти данные дали нам предварительное свидетель­ ство того, что по сравнению с невротиками или с "контрольными" пациентами нейрохирургические и психосоматические пациенты используют мень­ шее количество слов, указывающих на наличие аффекта, и использование ими более "вежливого" стиля коммуникации характеризовалось меньшим количеством прилагательных и более частыми пас­ сивными конструкциями, и они могут использовать меньшее количество общих слов в вербальных от­ кликах. Кроме того, отличия в и в данных установленной вербальной задачи в обсуждаемых ранее исследованиях наводят на мысль о том, что вербальное выражение, измеряемое в большинстве техник словарного анализа, зависит от состояния и стимула. Как ТАТ, так и вербальные задачи проду­ цировали материал со схожими тенденциями, не предполагающими каких-либо качественных отли­ чий в отклике. Однако они все же продуцировали количественно отличающийся материал, что наво­ дит на мысль, что для того, чтобы отличить алекси- тимическо-психосоматическое поведение от неалек- ситимически-невротического вербального поведения методами ТА, необходимо сперва пробудить значи­ тельную величину аффекта. Кроме того, измене­ ние фона, порождаемое паттернами отклика на из­ мененные в противоположную сторону ТАТ и вер­ бальную задачу, наводит на мысль, что эти ТА-ме- тоды показывают зависимость от стимула и состоя­ ния.

Готтшэлк и Глесер (1969) разработали различ­ ные шкалы для оценивания тревоги, враждебности и надежды через анализ короткой вербальной рас­

шифровки. Шкалы (ГГ) опреде­ ляют темы в расшифровке, релевантной для особой подшкалы — например, стыда — тревоги — оцени­ вая это соотношение согласно инструкциям и сум­ мируя оцененные соотношения для получения при­ близительной оценки на подшкале (ГГ). Эта при­ близительная оценка умножается на 100, делится на количество слов за единицу времени, и квадрат­ ный корень изо всей этой величины берется за вы­ ражение "величины аффекта" (Gottschalk et al, 1969). Хотя Готтшэлк со своими сотрудниками раз­ работали предварительные методы для компьютер­ ного анализа расшифровок, эти методы еще не дос­ тигли уровня достоверности при анализе вручную (Gottschelk, and Brown, 1975; Gottschelk and Bechtel, 1982).

Стандартные ГГ-инструкции требуют от субъек­ та говорить в течение пяти минут о "каких-либо интересных или драматических переживаниях из личной жизни", но при этом не обращаться к ин­ тервьюеру (Gottschelk et al, 1969, В диади- ческих сеттингах (которые будут обсуждаться по­ зднее) фон Рад со своими сотрудниками использо­ вали первые 1000 слов пациента для ТА. Различ­ ные исследования, использующие методы ГГ, наво­ дят на мысль о том, что психосоматические паци­ енты вербально выражают меньшее количество тре­ воги и враждебности, в то же время проявляя боль­ шее отрицание, чем невротические пациенты (von et al, 1979; Lolas, Mergenthaler, and von Rad, 1982; von Rad and Lolas, 1982). ГГ -шкалы предназ­ начены главным образом для оценивания завися­ щих от состояния переменных, хотя они могут быть модифицированы для оценивания изменений в чер­

тах личности (Gottschalk et al, 1969).

Воздействие обстановки и стимула на вербальное выражение аффекта изучалось фон Радом, Лоласом и их сотрудниками, использующими ГГ шкалы (Lolas et 1982; von Rad and Lolas, 1982). Гейдельбергская группа сравнила данные, полученные при стандартных ГГ-ус- ловиях, с данными, собранными во время психоанали­ тического интервью (Lolas et 1982). В стандартном ГГ-сеттинге психосоматические пациенты отличались от невротических пациентов по вербализации меньшей тре­ воги в связи с покалеченностью, не показывая какого- либо отличия по различным другим шкалам оценива­ ния тревоги и враждебности. Эти находки согласуются с данными от Тэйлора и Дуди (1985), которые не могли отличить невротических пациентов от пациентов с вос­ палением кишечника по различным тревоги или по шкалам общей тревоги, враждебности или на­ дежды. По сравнению с психосоматическими пациента­ ми невротики в психоаналитическом начальном интер­ вью выражали большее количество вины, смут­ но выраженной и тотальной тревоги, а также направ­ ленную внутрь и амбивалентную враждебность при ана­ лизе по шкалам ГГ.

Тен Хоутен со своими сотрудниками ис­ пользовали умеренно провокативные фильмы для вызывания ГГ-данных, которые способствовали от­ личению коммиссуротомированных от контрольных субъектов. Однако необходимо быть осторожным при сравнивании психосоматических и коммиссуротоми­ рованных пациентов. В отличие от психосоматичес­ ких пациентов коммиссуротомированные пациенты проявляют алекситимические вербальные дефициты как часть широкого спектра когнитивных дефицитов, которые могут быть релевантны для алекситимии.

Если существует золотой стандарт для оценива­ ния вербального выражения аффекта, он существу-

третьяалекситимия и. 607

ет среди многочисленных техник для транскрипци­ онного анализа (ТА). Все обсуждаемые ранее методы ТА в различной степени предназначены для оценива­ ния зависимого от состояния выражения аффекта. Было гипотетически предположено, что алекситимия является относительно стабильной клинической пе­ ременной, а в некоторых случаях — результатом ге­ нетической нагрузки (loading) или структурного по­ вреждения (Heiberg and Heiberg, 1977; Ten Houten et 1985b). Возможно, что вербальное выражение аффекта имеет компоненты как состояния, так и черт личности, возможно, аналогично различию между ОАС и аффективным словом или ГГ-данными.

Хотя психосоматические и алекситимические группы людей достаточно свободно приравнивались друг другу в предшествующем обсуждении, ТА-дан- ные наводят на мысль, что взаимоотношение меж­ ду алекситимией и психосоматическим заболевани­ ем является сложным и неясным в настоящее вре­ мя. Кнэпп со своими сотрудниками (Кпарр, 1980) обнаружили, что астматики, которые показывали уменьшение вербальной выработки, показывали свидетельства конфликтной, нежели ухудшенной, фантазийной жизни, как это можно было бы пред­ положить в связи с концепцией алекситимии. Это согласуется с наблюдением Овербэка (1977), что лишь одна из шести групп пациентов с язвой, диф­ ференцированных анализа, была клинически алекситимической.