Психоаналитические подходы к алекситимии

Мы обязаны группе французских психоаналитиков много больше, чем просто описанием операциональ­ ного мышления у психосоматических пациентов. Они были преданны одному из лучших психоана­ литических принципов, а именно, что исследова­ ние и попытки понимания должны идти параллель­ но с терапией. Де М'юзан (1974а), например, при описании серьезных препятствий "аналитическому процессу", представляемых операциональным мыш­ лением, утверждал: "Конечно, может быть прове­ дена определенная работа, от которой пациент в конечном счете получит пользу, но она остается разделенной на части и ограниченной, как если бы она проводилась вдали от той области, где глав­ ным образом размещены конфликты, то есть от со­ матического уровня" (р.465). Оригинальная груп­ па парижских психосоматически ориентированных психоаналитиков (Marty, de M'Uzan, and David, 1963) пыталась объяснить свои наблюдения опера­ ционального мышления с экономической точки зре­ ния психоанализа. Они постулировали, что клю­ чевое расстройство было "текущим неврозом", что блокированное инстинктивное влечение разряжа­ ется непосредственно через физиологический ком-

— алекситимия и. 529

понент аффекта (так называемый экспрессивный элемент) и что поэтому наблюдается ухудшение фантазийной выработки. Другими словами, психи­ ческая энергия обходит психику и стимулирует внут­ ренние органы, порождая психосоматическое забо­ левание. Так как фантазии не разрабатываются де­ тальным образом, получаемые в ходе психоанали­ за наблюдения в отношении характера пациента являются, главным образом, негативного рода: сви­ детельствуя об отсутствующем элементе. Стефанос (1975), который психоаналитически, хотя не гео­ графически, связан с парижской группой, объяс­ нял, что так как психосоматические пациенты по­ казывают архаическое, автоматоподобное и меха­ ническое мышление, аналитическая терапия долж­ на сдвигать "все, кроме недоступного психосомати­ ческого процесса, в историческую перспективу (р. 178). Под этим он имел в виду, что операцио­ нальное мышление представляло собой специфи­ ческую нехватку (р. 179), что, в силу отсутствия фантазий, наблюдается неспособность развивать привязанности и имеет место "психическая дыра", которую он сравнил с "базисным повреждением" (1968) и с "провалом окружающей среды" Винникотта (1965). Стефанос постулировал, что его пациенты страдали от "расстройства в интеграции

телесной схемы и соответственно от

отношений к своим физическим симптомам: их сим­ птомы остаются изолированными, не связанными с их телом как с целым и с их психосоциальным кон­ текстом" (р. 186). Опираясь на эту идею, Стефанос пытался осуществить "факультативную степень удерживания" в соответствии со "способностью индивидуального пациента выносить напряжение, которая является первым условием для начала те-

530 Г

рапевтической регрессии..." (р. 186). Он активно содействовал тому, что мы рассматриваем как - ферентное отношение идеализируемой зависимос­ ти (от матери) и призывал к тому, чтобы у терапев­ та не было намерения оставаться нейтральным, а напротив, чтобы он "всегда был здесь в качестве "матерински заботливого готового помогать и заботиться о пациенте.

Но намного более значимой фигурой, в наиболь­ шей степени способствующей пониманию аффектив­ ных расстройств и их смысла, является Джойс МакДугалл. За свою более чем 25-летнюю психо­ аналитическую практику она была особенно чув­ ствительна к глубинным расстройствам у своих па­ циентов, с которыми обращались жестоким обра­ зом, что привело к замораживанию их Я. Напри­ мер, она проделала огромную работу по лечению пациентов с перверсиями и в ретроспективе была поражена осознанием того, что вдобавок ко мно­ гим своим "динамическим" проблемам ее пациенты утратили любовь к своей сексуальной жизни. Она суммировала это следующим образом (1984): "Сек­ суальные перверсии, вероятно, являются самой крайней формой

го выражения, которая существует!" — и пришла к

мысли о том, что "многие анализанды, чья психи­ ческая экономика и равновесие, по-видимому, за­ висят от их сексуальных вымыслов, страдали, вдо­ бавок, от психосоматических расстройств" (р.82).

В своем классическом вкладе в психоаналити­ ческие концепции алекситимии МакДугалл (1974а) тщательно исследовала фантазии и реконструкции, которые придавали психоаналитический смысл опи-

* Данный термин и техника предложены Марти и Паратом

саниям операционального мышления ее коллегами. МакДугалл постулировала, что проблемы психосос- матического/алекситимического пациента восходи­ ли к ранним довербальным трудностям. Эти про­ блемы были связаны с необходимостью для ребенка использовать очень ранние формы связанности (relatedness) для настроя на бессознательную пси­ хику матери — и здесь вопрос вращался вокруг того, позволит ли мать утрату магического единства. Тра­ гедия маленького Нарцисса начиналась, когда он не мог видеть своего отражения в глазах своей ма­ тери.

У психосоматиков/алекситимиков проблемы бо­ лее глобальны, чем у невротиков. Проблема здесь состоит в том, можно ли позволить ребенку быть отдельным индивидом. Хотя психоз является аль­ тернативой, отрицание собственной идентичности незаметно разъедает связующую нить между соб­ ственной саморепрезентацией и репрезентацией по­ тенциального объекта любви.

Однако первоначальная гуманизация, в процессе которой мать соблазняет ребенка на жизнь, являет­ ся краеугольным камнем, на котором основывается "творческий процесс, предназначенный для прида­ ния каждому индивиду его идентичности" (р.438). Большое число наблюдений посвящено отсутству­ ющим связям и фантазиям, однако можно видеть тщательную разработку психосоматических проблем, вовлекающих творчество, проблем, которые были спасающими жизнь при тех обстоятельствах, при которых они развились. МакДугалл сфокусировала внимание на различии между алекситимическими пациентами и невротиками: алекситимики "часто показывают малое количество спонтанного фанта­ зирования, что связано либо с их соматическим не-

дутом, либо с другими аспектами их жизни. Это важ­ ная нота для настроенного уха аналитика. Можно придти к осознанию того, что ты как бы слушаешь песню, в которой присутствуют слова, однако от­ сутствует мелодия" (р.444).

В отличие от невротиков, которые способны раз­ вивать подробные фантазии о себе и своих объек­ тах и которым затем приходится бороться с аффек­ тивными откликами на конфликт, порожденный их конфликтами, алекситимическим/психосоматичес- ким пациентам удается расщеплять свои самореп­ резентации и исключать обширные области своих тел от их психической саморепрезентации. Как это виделось МакДугалл (1974а), этим пациентам уда­ ется полностью разрушать ментальные репрезента­ ции своих собственных частей и частей своих объек­ тных репрезентаций. Результатом является робо­ топодобное существование с тем, что представля­ ется сверхадаптацией к реальности, после того как был уничтожен мир воображения и чувств. Сверх­ нормальный робот является будущим психосома­ тическим пациентом.

Файн (1971) считала, что как результат срыва материнского ухода имеет место символический раз­ рыв между ментальной репрезентацией себя и ма­ теринского объекта; по этой причине для ребенка невозможно сформировать матрицу ментального ме­ ханизма, посредством которой телесные потребно­ сти могут быть удовлетворены через деятельность его Я. Как мы склонны говорить, имеет место "блок к установлению милосердного интроекта". МакДу­ галл (1974а) справедливо заключает, что "необыч­ но жестокое запрещение каждой попытки со сторо­ ны младенца создать аутоэротические заменители материнского взаимоотношения... подрывает узло­

вую точку для создания внутренних объектных реп­ резентаций и нарождающихся элементов фантазий­ ной жизни" (р.447). Повторяя базисную формули­ ровку, МакДугалл объясняет, что "имеет место по­ ломка в объектных отношениях вследствие попыт­ ки заставить внешний объект вести себя подобно символическому объекту и таким образом починить психический провал" (р.455). Она заимствует идею Биона о "нападениях на связи" для объяснения, что здесь также мы видим "нападения на фантазий­ ную жизнь и на способность репрезентации аффек­ тов. Отсутствие невротических, перверсных и пси­ хотических механизмов является сигналом

сти для сомы" (р.655). Таким образом, МакДугалл видит "базисную нехватку" как отсутствие иденти­ фикации с осуществляющей уход матерью.

В своей работе 1978 года МакДугалл сообщила о важном открытии — о том же самом открытии, ко­ торое было описано здесь в девятой главе, — что тяжелая психическая травма в младенчестве не мо­ жет быть рассказана пациентом или реконструиро­ вана аналитиком "обычным образом", то есть ме­ тодом, предназначенным для работы с неврозами. Вместо этого "психическое страдание на этой пре- символической стадии неотличимо от физического страдания" (р. 177). Следовательно, пациент неспо­ собен рассказать нам о нем прямо или символичес­ ким образом, так как не вербализованы никакие следы памяти.

Хотя такие пациенты могут высказывать некото­ рые сексуальные жалобы, не здесь лежат их глав­ ные проблемы. Их реальная трудность проявит себя в виде неспособности преодолевать или даже по­ нимать боль или лишение в связи с утратой мате­ ринских трансферентных объектов. Эти проблемы

в действительности связаны с интеграцией и чув­ ством собственного Я, включая собственные физи­ ческие ощущения и границы. "Произошел отказ от девиантных сексуальных желаний без компенсации какого-либо вида. Вместо этого имеет место дест­ рукция аффекта и утрата символической репрезен­ тации сексуальных желаний" (McDougall, 1978, р.453).

Так как МакДугалл воспринимала ког­ нитивное расстройство у алекситимиков как отсут­ ствие или неудачу сформировать сущностно важ­ ные и объектные репрезентации и фун­ кции, она объясняла алекситимию как отсутствие символических структур, посредством которых ин­ дивид может представлять свои желания и аффек­ тивные состояния. При отсутствии символической и фантазийной конструкции для обработки и пере­ дачи послания все, что испытывается, является чув­ ством "затопления и потери собственной идентич­ ности"

Для терапевта является шокирующим открытие того, что некоторые пациенты стремятся к союзу слияния и не понимают и не приемлют коммуника­ цию как символическое средство сделать свои по­ требности известными.

МакДугалл указывает на еще один чрезвычайно важный момент: ориентация, требующая, чтобы индивид воспринимался как доказательство люб­ ви — требование быть понимаемым без слов — делает каждый отказ или каждую неспособность до­ стигать осуществления желания приводящим в ужас событием. Поэтому эти пациенты неспособны смот­ реть в лицо болезненным реалиям жизни. (Я под­ черкиваю в особенности их неспособность прини­ пределы силы любви.) Но также, поскольку

третья — алекситимия и. 535

все негативные моменты становятся нарциссичес- кой раной, которая не может быть психически пе­ реработана — то у них нет мотивации развивать аффективную толерантность. Поэтому эти пациен­ ты неспособны принимать болезненное беспомощности, связанной с "непохожестью, сек­ суальным отличием, невозможностью магического осуществления желаний или неизбежностью смер­ ти... Следовательно, жизнь становится бессмыслен­ ной и тяжелой... Другие люди склонны восприни­ маться как средства для этой бо­ лезненной внутренней драмы жизни" (McDougall, 1978,

Трудности, возникающие в связи с формулиров­ ками МакДугалл, главным образом связаны с ее акцентом на отсутствии или тотальной деструкции базисных и существенно важных элементов само­ репрезентаций и объектных репрезентаций. Исполь­ зование ею мыслей Биона привело в резуль­ тате к точке зрения, что нападения на связи реаль­ но разрушают возможность объектных отношений. При широко распространившейся деструкции, ис­ ключении и устранении значительных частей объек­ тной репрезентации и саморепрезентации, включая образ собственного тела, индивид испытывает чув­ ство, как если бы была утрачена психическая мат­ рица, по которой могут быть реконструированы лю­ бые символы, желания или воспоминания.

Мне кажется, что нечто психическое должно было сохраниться у этих пациентов, если мы собираемся помогать им в психическом отношении. В этой свя­ зи материал собственных случаев МакДугалл, по- видимому, находится в противоречии с ее теорети­ ческими формулировками. Во многих своих крат­ ких обрисовках случаев лечения, когда давалась

точная (хотя и очень "глубинная") интерпретация, пациенты реагировали с пониманием и проработ­ кой предполагаемых тем и конфликтов. Мне ка­ жется, что МакДугалл хорошо осознает эту про­ блему, вот почему она находится в поиске некоего термина, такого как "отвержение" или "исключе­ ние" для указания на то, что она иногда называет "дырой". Иногда она отмечает, что имела место деструкция психического материала без замены его чем-либо. Временами она, по-видимому, говорит о том, что определенная психическая репрезентация отсутствует, однако в другое время она, по всей видимости, говорит об идеях, которые некоторым образом связаны с более глубокой защитой, чем в случае вытеснения. Они, возможно, более глубоко вытеснены, чем она предполагает. МакДугалл, по- видимому, осознает неявно выраженный парадокс, когда описывает своих пациентов, которые "умыш­ ленно устранили всякий след (ее) слов и их глу­ бинное аффективное воздействие". Она замечает: "Такая разновидность психического отвержения или исключения является деятельностью совершенно иного порядка, чем это имеет место при вытесне­ нии или отрицании аффективно окрашенных идей и переживаний" (1984, р.395). Интересно отметить, что она сохраняет эти формулировки своей рабо­ те, однако для более удобного продвижения впе­ ред избавляется от некоторого балласта — от тер­ мина алекситимия. Вместо этого она называет сво­ их пациентов "нелояльными", хотя они остаются теми же самыми, что и ранее. В действительности, МакДугалл отмечает, что это те же самые пациен­ ты, которых она ранее описывала как "антианали- зандов в анализе" (1972, 1984, р.387).

Часть третья — алекситимия и. 537

И все же проблема остается. Если пациенты дей­ ствительно преуспели в разрушении большей час­ ти областей своей психической репрезентации и

зачем тогда мы должны даже пы­ таться лечить их психоаналитически? Ответ на нее очень сложен и связан с интеграцией соматичес­ ких, эвристических и церемониальных аспектов са- мостного опыта. Проблема в связи с формулиров­ кой МакДугалл заключается в том, что такие тер­ мины как исключение, деструкция и крушение свя­ зи, подразумевают, что теперь мы имеем дело ис­ ключительно с дефицитом. Однако имеются дан­ ные, даже в работе МакДугалл, что принятие на себя всецело осознаваемой и понимаемой, открыто признаваемой ответственности и заботы о себе все еще является конфликтом, все еще подвержено ва­ риациям в степени и все еще вовлекает в себя вы­ теснение. Однако прежде чем я смогу заново рас­ смотреть эту дилемму, мне требуется привести еще ряд моментов наблюдений и точек отхода.