Наркотическая и алкогольная зависимость и психоаналитическая теория

Некоторые из ранних аналитиков, в особенности Абрахам 1924), Зиммель (1930, 1948) и Радо (1926, 1933) содействовали важному инсайту в глубь психодинамик алкоголизма и пристрастия к нарко­ тикам, и в ходе этого процесса они обогатили пси­ хоанализ. Так как перспективы индивидуальной аналитической терапии для этих пациентов были крайне пессимистическими, мы потеряли к ним ин­ терес и поэтому лишились возможности прираще­ ния наших знаний в ходе работы с ними. Симпто­ матическим для такого ухудшения качества наших

исследований является отсутствие курса по пробле­ мам алкогольной или другой наркотической зави­ симости в учебной программе всех психоаналити­ ческих институтов, входящих в состав Американс­ кой психоаналитической ассоциации (Handler, 1977). Совет по профессиональным стандартам Американской психоаналитической ассоциации не требует и не рекомендует какого-либо вторжения в область аддикций.

Однако я нашел, что это стоящая область для исследования. Будучи впечатлен смутностью и от­ сутствием дифференциации аффективных состоя­ ний, в особенности депрессии и тревоги в состоя­ ниях ухода, я продолжил изучение аффективных расстройств при алкоголизме и наркотической за­ висимости (Krystal, 1962). Я обнаружил, что у за­ висимых от наркотиков людей имело место аффек­ тивное расстройство, состоящее из аффектной де- дифференциации, девербализации и ресоматизации (Krystal and Raskin, 1970). Эти пациенты показы­ вали тяжелое расстройство в аффективных формах и функционировании. Их эмоции протекали в смут­ ной, недифференцированной, соматической форме; то есть они испытывали ощущения, а не аффекты. Они не были способны облечь свои эмоции в слова и поэтому не могли использовать их в качестве сиг­ налов для себя (Krystal, 1974).

Выжившие узники концентрационных лагерей также показывали крайне высокий уровень психо­ соматических заболеваний. В то время как в общей популяции лиц, уцелевших в результате несчаст­ ного случая, встречаемость психофизиологических расстройств наблюдалась в 30% случаев, среди па­ циентов, которые страдали от преследований в дет-

354 Г

и юности, встречаемость подооных расстройств достигала 60% (Krystal,

Наблюдения, полученные в ходе исследования пациентов, у которых имели место проблемы в свя­ зи с зависимостью от наркотиков или психосома­ тические заболевания, применимы разнообразным образом к очень большому числу пациентов. Мак- Дугалл отмечала, что, нравится вам это или нет, психоаналитик "постоянно сталкивается с пси­ хосоматическим поведением общего типа у всех сво­ их анализандов, [и] также обнаруживает, что зна­ чительное число его пациентов, желает он этого или нет, страдает от аутентичных психосоматичес­ ких расстройств" (р.438).

Еще одной областью, в которой исследование наркозависимых пациентов и пациентов-алкоголи­ ков содействует полезным суждениям, представля­ ющим всеобщий интерес, является область объект­ ных и саморепрезентаций, в особенности в связи с фантазией об "интроекции". Для пациента-алкого­ лика и наркозависимого пациента природа их пере­ носов и саморепрезентаций часто ставит непреодо­ лимый барьер для психоаналитической психотера­ пии. Именно потому, что эта область является та­ кой серьезной помехой, мы должны ее изучать. Очень вероятно, что наша техническая слабость проистекает от неудачи осознания и понимания чего- то в связи с этими проблемами.

Амбивалентность в объектных отношениях и перенос

Давайте рассмотрим те трудности, которые возни­ кают в результате амбивалентности в объектных отношениях, столь часто отмечаемых в лечении

— травма 355

наркозависимых пациентов. То, что становится трудно выдерживать, так это ранний выход на по­ верхность агрессивного переноса. Существует точ­ ка зрения, что это затруднение связано с наруше­ нием в переносимости аффектов. Высказывается предположение, что болезненные (или "чрезвычай­ ных обстоятельств") аффекты представляют вели­ чайшее испытание для эго в терминах умения справ­ ляться с болью и вторичной тревогой. Наркозави­ симые индивиды, однако, находятся среди тех лю­ дей, у которых имеют место трудности в связи с тем типом эмоций, который обычно переживается как приятный. Радо (1969) называл их всех "аффектами благоденствия", так как они обычно сви­ детельствуют о благополучии индивида. Из них Шпиц (1959) выделил "предваряющую" группу, то есть эмоции, переживаемые в процессе ожидания удовлетворения. Однако эти эмоции являются при­ ятными, лишь когда они сопровождаются надеждой и уверенностью, основанными на прошлых хоро­ ших переживаниях. К сожалению, это не так с эти­ ми пациентами. Из-за природы своих переносов они ожидают разочарования и отвержения, и предваря­ ющие аффекты могут представлять для них "трав­ матический сигнал" (Krystal, 1975а).

При столкновении с потенциально хорошим объектом такие пациенты впадают в панику и, воз­ можно, вынуждены отражать свои стремления к любви и признанию. Такая неблагоприятная реак­ ция представляет собой страх позитивного перено­ са; она также наблюдалась в психотерапии с ши­ зофреническими пациентами (Sechehaye, 1951). Эти паттерны были очень подробно описаны Кернбер- гом (1975) и Бойером (1977) в связи с погранич­ ными пациентами. Конечно же, пограничные па-

356 Г

циенты также часто показывают зависимость от нар­ котиков и используют их в защитных целях для обращения с этими типами переносов. Кернберг, в особенности, также обсуждал потребность в деваль­ вации, и даже в символическом разрушении тера­ певта, для отражения чувств зависти и возникаю­ щей в результате их испытывания ярости.

Считаем ли мы их манифестацией переноса или защитой против него, часто наблюдается раннее появление бессознательных, проникнутых ненави­ стью и деструктивных импульсов по отношению к аналитику. Они представляют угрозу установлению рабочего альянса. Из-за преобладания магического мышления, усиленного желанием магической вла­ сти, и в гармонии с грандиозной саморепрезента­ цией проходящие психотерапию зависимые от при­ ема алкоголя и наркотиков пациенты становятся напуганы из-за желаний смерти по отношению к своему терапевту. Сравнительно рано в лечении они сталкиваются со своей крайне интенсивной завис­ тью, и им приходится иметь дело со своей ярко выраженной нарциссической яростью. В такой си­ туации они убегают от лечения, потому что опаса­ ются, что их желания смерти разрушат их терапев­ та. Или же они направляют свою агрессию против себя и отыгрывают ее в случайном повреждении, попытке самоубийства или же в рецидиве злоупот­ ребления наркотиками 1948). Раннее раз­ витие амбивалентных переносов может быть одной из главных причин, почему алкоголики и наркома­ ны плохо поддаются лечению в частной терапии. Для такого типа наркозависимого пациента инди­ видуальная терапия лучше проходит в клиничес­ кой ситуации, где доступны дополнительные тера-

вторая— травма 357

певты, которые могут спонтанно искаться некото­ рыми пациентами с аддиктивными проблемами.

Идея об использовании команды для лечения наркозависимого пациента не нова. Одним из ус­ пешных психоаналитических лечебных центров была клиника Зиммеля. Зиммель занимался про­ блемами склонности алкоголика к самонаказующим представлениям и попыткам самоубийства после лишения алкоголя. Пациенту, которого отучали от алкоголя, разрешалось оставаться в постели, и за ним присматривала специально обученная сестра, включая его диету. Эта техника была сознательной попыткой обеспечить пациента пассивным удовлет­ ворением, чтобы данный процесс "истощения" дан­ ной потребности протекал в виде нежного "отня­ тия от груди" и подготавливал пациента к "регу­ лярному анализу" (Simmel, 1948).

Согласно моему наблюдению, когда крайне ам­ бивалентные пациенты имеют доступ к терапевти­ ческой команде, они используют его для "расщеп­ ления" своих переносов. Таким образом они испы­ тывают свои гневные и деструктивные желания по отношению к одному члену команды, в то же вре­ мя проявляя дружеское отношение к другому, пре­ имущественно к главному терапевту (Krystal, 1964). Я считаю, что такое развитие обычно имеет место при лечении в клиниках и группах. Однако по боль­ шей части переносы, отыгрываемые с различными сотрудниками клиники, теряются для терапевтичес­ кого процесса, если не предпринимаются особые усилия для их "собирания". Если каждый сотруд­ ник в клинике сообщает главному терапевту о каж­ дом контакте и коммуникации с пациентом, может быть собрана целостная картина о природе перено­ са пациента. Будет обнаружено, что пациент не

испытывает простое расщепление переноса на одно отношение приязни и одно отношение ненависти; скорее картина будет достаточно сложной и быстро изменяющейся. В один момент главный терапевт может восприниматься как идеализируемая мать, чьей любви и восхищения страстно желает паци­ ент, в то время как другой сотрудник клиники мо­ жет восприниматься как отвергающий, осуждающий родительский образ, которого пациент страшится и ненавидит; а еще другой сотрудник клиники может восприниматься в качестве соблазнительного, втор­ гающегося, деструктивного родительского трансфе- рентного объекта. Пациент, который чувствует, что он фрустрирован главным терапевтом и поэтому нуждается в испытывании к нему ярости, немед­ ленно станет воспринимать другого члена команды в качестве идеализируемого родителя, в то же са­ мое время испытывая другие частичные переносы с еще одним членом состава клиники, в терапевти­ ческой роли или нет. И наоборот, когда главный терапевт воспринимается как добрый, заботливый и любящий, пациент может испытывать огромную вину за свои агрессивные, завистливые чувства; эта вина может побуждать его к отыгрыванию самодеструк­ тивным образом. Он может устранить эту потреб­ ность, если сможет оправдать свои чувства некото­ рой обидой по поводу депривации или ущемления своих прав кем-либо из сотрудников клиники.

Чтобы продемонстрировать пациенту расщепле­ ние, идеализацию и очернение, вовлеченные в его перенос, его проекции должны быть собраны вмес­ те, и должно быть показано, что все эти переносы представляют различные объектные репрезентации, которые ему требуется переживать по отношению к одному терапевту. Колебания и изменения в отно­

шении пациента к различным сотрудникам могут быть использованы для демонстрации его дилем­ мы. Привнесение амбивалентности в перенос яв­ ляется решающе важным для работы с такими па­ циентами, потому что главная сила, толкающая людей к зависимости, состоит в том, что они могут переносить свою амбивалентность на отношение к наркотику. Сас (1958) подчеркивал этот аспект свя­ занных с наркотиками проблем в своей статье о кон- трфобическом отношении при наркотической зави­ симости.

Особый случай эффективности группы терапев­ тов наблюдается в ситуации, когда аддикт посыла­ ется в клинику по решению суда. Должностное лицо, осуществляющее надзор за условно осужден­ ным пациентом, становится объектом переноса очень важного типа. Тот факт, что у такого типа пациента имеет место характерологическое расстрой­ ство, которое влечет за собой (то есть неудачу в интеграции) функции его супе- рэго и потребность в том, чтобы другие осуществ­ ляли над ним контроль, ясно указывает на то, что такие переносы нельзя не учитывать в лечении (Margolis, Krystal, and Siegel, Еще в 1931 году Гловер писал о том, что наркозависимые па­ циенты способны отказываться от наркотиков, за исключением "самой последней капельки". От этой "последней капельки", однако, фактически невоз­ можно отказаться, потому что она содержит в себе символическое выражение фантазии принятия в себя объекта любви. Тот "внешний" объект, кото­ рый воспринимается как содержащий в себе необ­ ходимую жизненную мощь, которую пациент хо­ чет, но не может "интернализировать", характери­ зует базисную дилемму, определяющую психичес-

360 Г Дж.Х. Кристал

кую реальность такого типа пациента. Эта тенден­ ция относится также к его совести, так что он не способен воспринимать ее как часть себя, но устра­ ивает дела таким образом, чтобы другие люди осу­ ществляли эту функцию в отношении него.

Рассматривая использование персонала, мы ви­ дим, что фантазийное решение о проглатывании объекта относится не только к или нарциссической подпитке, но является способом интроецирования внешнего источника контроля над импульсом конкретным образом. Неспособность к интеграции — быть в состоянии владеть своими собственными функциями и аспектами, такими как совесть, и вместо этого приписывание их другим людям, таким как родители, или должностным лицам, осуществляющим надзор за условно осужденным заставляет наркозависи­ мого человека воспринимать мир параноидным об­ разом. Эта идея была суммирована Гловером (1931), который утверждал, что наркоманы являются ин­ вертированными параноиками и что они одновре­ менно являются преследующими и преследуемы­ ми. Таким образом, наличествует ли в данной кар­ тине должностное лицо, осуществляющее надзор за условно осужденным, или персонал, или сход­ ные субстанции (или процедуры) используются терапевтом, переносы, вовлеченные в неудачу па­ циента увидеть самотождественность (selfsameness) его суперэго, должны быть привнесены в лечение посредством интерпретации — если пациент хочет придти к восприятию себя целостным образом. Нам также следует заметить, что те операции, в кото­ рых нуждается пациент для "присоединения" не­ которого внешнего фактора для осуществления соб-

и самоисцеление 361

ственного функционирования, являются способом поведения, аналогичным использованию плацебо.

Саморепрезентация и витальные и аффективные функции

Эти наблюдения адресуют нас к тому, что я считаю базисным дефектом и базисной дилеммой в жизни индивида, такого как алкоголик. Она

состоит в том, что он не способен признавать, ут­ верждать и проявлять различные части и функции себя; он воспринимает их как часть объектной реп­ резентации, а не саморепрезентации. Не осознавая этого сознательным образом, он воспринимает себя как неспособного осуществлять эти функции, по­ тому что чувствует, что они запрещены для него, будучи резервированы для родительских объектов. Несмотря на то, что осуществление самоуспокаи­ вающих функций и функций заботы о себе являет­ ся особенно трудным для и психосо­ матических индивидов, забота о себе, и в особен­ ности самоуспокоение, должны пониматься как главный конфликт в повседневной жизни.

Давайте рассмотрим, что мешает пациенту в ин- тернализации этих функций; в самом деле, являет­ ся ли модель присоединения к себе таких функций извне отражением фантазии пациента, или же, в действительности, эти функции "перенимаются" от родительских и, позднее, трансферентных объек­ тов. Новый источник наблюдений в этой области стал доступен из исследований биологической об­ ратной связи в сочетании с психотерапией.

Как наркозависимый человек не способен осу­ ществлять определенные функции для себя или даже признавать, что он их осуществляет, так же и

362 Г

все мы воспринимаем те части себя, которые нахо­ дятся под контролем автономной нервной системы, как находящиеся вне нашей воли. Однако в после­ дние двадцать лет стала доступна целая литерату­ ра, показывающая, что через использование при­ способлений биологической обратной связи, может быть приобретен контроль над этими областями. По большей части, данные описания имеют экск­ люзивно бихевиористскую ориентацию, в которых сообщается о степени успеха на языке процентов и числа испытаний. Проявляется интерес к аппара­ там, наградам и результатам. Риклз (1976) являет­ ся редким исключением: психоаналитиком, кото­ рого интересует психическая реальность пациента и переносы на машину (machine), терапевта, и про­ блема его пациента. Его пациенты находятся в пси­ хоанализе или психоаналитической терапии во вре­ мя прохождения обучения биологической обратной связи. Они также говорят в течение пяти минут при включенном магнитофоне после каждой сес­ сии биологической обратной связи и рассказывают все, что приходит им в голову. Возможно, как раз вследствие такого необычного сеттинга одна из па­ циенток Риклза "вскоре оставила терапию биоло­ гической обратной связью... потому что была напу­ гана теми депрессивными чувствами, которые воз­ никли, когда она расслабилась" (р.5).

Я лечил нескольких пациентов, которые также

прошли лечение биологической обратной связью. У одного была тяжелая Некоторые другие проявляли крайне тяжелую тревогу (у од­ ного пациента скорость ударов пульса в спящем состоянии превышала ударов в минуту), а дру­ гие страдали от бессонницы или тяжелых голов­ ных болей, которые не поддавались воздействию

вторая - травма 363

всех ранее испробованных методов. Хотя большин­ ство пациентов исполняли инструкции психолога и достигали некоторых желанных результатов на сессиях, они нашли для себя трудным делом прак­ тиковать дома и генерализировать (перенести) свои недавно приобретенные навыки на свою повседнев­ ную жизнь. Конечно, имелось много причин для такой неудачи, включая определенные более обыч­ ные проблемы переноса. Однако имела место одна реакция, вполне заметная у некоторых и мягко вы­ раженная у других, которую я хочу высветить.

Все эти пациенты проявляли свидетельства вины и тревоги по поводу приобретения контроля от­ ношении жизненно важных функций и по поводу тех своих частей, которые они ранее воспринимали как находящиеся вне их контроля. Некоторые из них осознавали это чувство и выражали страх, что такой прометеев акт с их стороны будет сурово на­ казан. Другие опасались, что, приобретая такие спо­ собности, они могут себя разрушить. Еще другие показывали признаки лишь бессознательных реак­ ций такого расположения. Они считали, что эти значительные части их тел были осуждены и запре­ щены для вторжения их воли и что приобретение контроля над этими функциями являлось запрет­ ным актом.

То, что они все же "научились" осуществлять особое действие при прямой супервизии психоло­ га, находится в соответствии с такими чувствами. Находясь под его опекой, они были способны осу­ ществлять это действие до тех пор, пока отрицали свою ответственность за этот акт. Однако они не могли последовательно добиваться дома тех же са­ мых результатов; они отыгрывали свой отказ раз­ личными путями, например, засыпая во время прак-

364

тики. Даже когда они научались осуществлять дей­ ствие, такое как понижение кровяного давления или расслабление своих мышц во время практики, они испытывали огромную трудность при перенесении этого действия за пределы сессии практики. Дела­ ние этого означало бы сознательное признание того, что они ранее осуществляли контроль над "автома­ тической" областью своих тел, чего, как они счита­ ли, им не полагалось делать. Эти чувства универ­ сальны; они не ограничиваются психосоматически­ ми пациентами, хотя они более проблематичны для этих пациентов. Например, сообщалось о случае психоаналитика, который научился ослаблять спазм периферийных кровяных сосудов и таким образом ослабил симптомы своей болезни Рейно. После при­ мерно года такого осуществления он стал в этом менее успешен, и ему пришлось вернуться в лабо­ раторию за "дальнейшим обучением" (Schwartz, 1973, р.672). Аппельбаум (1977) предложил экспе­ римент по обучению людей исцелять себя и обна­ ружил, что некоторые пациенты в последней ста­ дии рака скорее предпочтут умереть, чем осуще­ ствить такую попытку исцеления: "Когда им пред­ лагался простой, безболезненный и безвредный метод, который оказался эффективным во многих случаях, большинство пациентов отказывались его попробовать"

Чтобы не отвлекаться от нашего наблюдения, что мы имеем дело с эмоциональным блоком к осуще­ ствлению наших потенциально возможных функ­ ций, позвольте мне еще раз подчеркнуть, что мы не имеем дело с особенностями автономной нервной системы. Как я упоминал ранее, для некоторых пациентов, которые страдали от состояний мышеч­ ного напряжения или вызванных напряжением го­

ловных болей, это был вопрос расслабления их мышц. Таким образом, область тела, исключенная из саморепрезентации, не обязательно совпадает с зоной висцеральных и областей, но де­ терминируется индивидуальной фантазией. Часто, однако, запрет включает в себя все те части тела, которые значимым образом вовлечены в аффектив­ ные отклики данного индивида. Когда пациентов направляют на лечение биологической обратной связью, в картине наблюдается важный психосома­ тический элемент. В отличие от эксперименталь­ ных животных или субъектов, они адресуют себя к симптомам своего аффективного, если не символи­ ческого, расстройства.