Неизбирательные ингибиторы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2)

Производные салициловой кислоты

Кислота ацетилсалициловая

Производные антраниловой кислоты

Кислота мефенамовая

Кислота флуфенамовая

Производные пиразолона

Бутадион

Метамизол натрия

Производные индолуксусной кислоты

Индометацин

Производные фенилуксусной кислоты

Диклофенак-натрий

Произфодные фенилпропионовой кислоты

Ибупрофен

Кетопрофен

Производные нафтилпропионовой кислоты

Напроксен

Оксикамы

Пироксикам

Лорноксикам

Таблица 3.5 Нестероидные противовоспалительные препараты

Препараты	Механизм действия и фармакологические эффекты	Показания к применению	Побочные эффекты, противопоказания
Неизбирательные ингибиторы ЦОГ	Противовоспалительное действие: - ингибирование ЦОГ → угнетение синтеза ПГ - ЦОГ-независимые механизмы противовоспалительного действия НПВП: подавление синтеза и экспрессии молекул адгезии, стабилизация лизосом, антиоксидантный эффект, подавление синтеза окиси азота (NO). Анальгезирующее действие: - нарушение синтеза простагландинов; - нарушение процессов освобождения и активизации медиаторов боли; - понижение активности протеолитических ферментов. Жаропонижающее действие: - подавление активности ЦОГ-2 → уменьшение синтеза ПГЕ2 → восстановление равновесия центров теплопродукции и теплоотдачи; - расширение сосудов кожи и повышение теплоотделения.	Ревматические заболевания, неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата, воспаления, болевой синдром средней интенсивности (головная, зубная боль, дисменорея и др.), почечная и печеночная колики, лихорадка, в качестве антиагреганта (кислота ацетилсалициловая).	Геморрагический синдром, поражение слизистой ЖКТ, бронхоспазм, нарушение функции почек, печени, нарушение родовой деятельности, угнетение кроветворения (производные пиразолона).
Избирательные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид, целекоксиб	Селективно ингибирует ЦОГ-2, подавляет синтез ПГ в очаге воспаления. Угнетает перекисное окисление липидов, ингибирует высвобождение миелопероксидазы. Не влияет на гемостаз.	Ревматоидный артрит, реактивные артриты, остеоартроз, бурситы, тендениты; болевой синдром средней интенсивности.	Диспепсия, тошнота, рвота, боли в животе, эзофагит, гастродуоденальные язвы, запор, диарея, метеоризм; головокружение, головная боль, сонливость; отеки, повышение АД, повышение креатинина и/или мочевины в сыворотке крови, угнетение кроветворения, фотосенсибилизация, аллергические реакции.

3.3. Противоаллергические средства

Аллергия (гиперчувствительность) – явление, в основе лежит повреждение, вызываемое иммунной реакцией на аллергены. Таким образом, аллергия в включает в себя все основные признаки воспаления с одной принципиальной разницей: аллергическое воспаление имеет специфическую направленность против определенного патогенного агента (аллергена). При этом происходит объединение универсальной реакции воспаления с иммунологической реакцией, обеспечивающей специфическое антигенное узнавание и элиминацию аллергена.

Фармакотерапия аллергических заболеваний основана на применении следующих групп лекарственных препаратов: глюкокортикостероиды, блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток, антилейкотриеновые препараты. Симптомы аллергических заболеваний вызываются рзличными медиаторами, но только гистамин через стимуляцию Н₁-рецепторов участвует практически во всех проявлениях указанной патологии, что позволило рассматривать данное вещество как один из важнейших медиаторов аллергии.

Противогистаминные средства блокируют чувствительные к гистамину рецепторы тканей и препятствуют развитию вызванного медиатором спазма гладкой мускулатуры бронхов и кишечника, предупреждают расширение сосудов и повышение их проницаемости, уменьшают зуд, понижают секреторную активность желез.

Таблица 3.6.Блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов

Препараты	Механизм действия, Фармакологические эффекты	Побочные эффекты, противопоказания
I поколения: дифенгидрамин (димедрол), клемастин (тавегил), прометазин (пипольфен), хлоропирамин (супрастин), мебгидролин (диазолин), квифенадин (фенкарол)	Блокада Н₁-гистаминовых рецепторов → повышение тонуса и понижение проницаемости сосудов, уменьшение интенсивности зуда, понижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов и кишечника. Фармакодинамические особенности: неполное связывание с Н₁-рецепторами в терапевтических дозах; кратковременность действия; связывание М-холинорецепторов, 5НТ-рецепторов, α- адренорецепторов, D-рецепторов; местноанестезирующее и хинидиноподобное действие; седативное действие; стимуляция аппетита; дисфункция желудочно-кишечного тракта; привыкание	Головокружение, сонливость, сухость во рту, расстройства координации, тошнота, диарея, гастралгия, раздражение слизистой желудка, парестезии, повышенная утомляемость. Противопоказания: гиперчувствительность, гипертрофия предстательной железы, закрытоугольная глаукома, язвенная болезнь, воспалительные заболевания ЖКТ в фазе обострения.
II поколения: лоратадин (кларитин), акривастин (семпрекс), цетиризин (зиртек, цетрин), эбастин (кестин) III поколения: цетиризин (ксизал), дезлоратадин (эриус), терфенадин (телфаст)	Фармакодинамические особенности: очень высокая специфичность и сродство к Н₁-рецепторам; быстрое начало действия; достаточная продолжительность основного эффекта; отсутствие блокады других типов рецепторов; непроницаемость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах; отсутствие связи абсорбции с приемом пищи; отсутствие привыкания	В редких случаях - тошнота, сухость во рту, утомляемость, головная боль, седация, кашель, аллергические реакции - возможна кожная сыпь. Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, лактация, детский возраст (до 2-6 лет).

3.4. Иммунотропные средства

Таблица 3.7. Иммуномодуляторы (иммуностимуляторы)

Препарат	Механизм действия и фармакологические эффекты
Ликопид	Стимуляция эффекторных функций фагоцитов; стимуляция лейкопоэза
Полиоксидоний	Стимуляция активности тканевых и циркулирующих моноцитов/макрофагов; антиоксидантное и детоксицирующее действие
Тактивин	Усиление миграции предшественников Т-клеток и их созревание в тимусе
Интерфероны	Стимуляция Th1-ответа; блокада сигнальных путей факторов роста опухолей; блокада сборки вирусов
Колониестимулирующие факторы	Индукция дифференцировки предшественников лейкоцитов в костном мозге и выход лейкоцитов в кровь

Таблица 3.8. Иммуносупрессанты

Группа	Механизм действия	Побочные эффекты
Цитостатики (метотрексат, циклофосфамид и др.), см. раздел «Противоопухолевые средства»	Антипролиферативное действие на лимфоциты	Угнетение кроветворения, угнетение репаративных процессов в ЖКТ, репродуктивной системе
Внутривенные иммуноглобулины (иммуноглобулин человека нормальный)	Снижение титра аутоантител, нейтрализация циркулирующих антител, ингибирование синтеза иммуноглобулинов	Индивидуальная непереносимость, гриппоподобный синдром
Циклоспорин А	Нарушение синтеза Т-хелперами Ил-2 и экспрессии рецептора ИЛ-2 на Т-эффекторах	Нефротоксичность, повышение АД, тремор, парестезии, гепатотоксичность, пневмосклероз

Препараты данной группы применяют для лечения тяжелых аутоиммунных процессов, тяжелой атопии, опухолей, для предотвращения отторжения трансплантата. Наиболее общий побочный эффект всех препаратов, за исключением внутривенных иммуноглобулинов, вторичной иммунодефицитное состояние.

Таблица 3.8. Терапевтические моноклональные антитела

Препарат	Механизм действия	Мишень	Показания к применению	Побочное действие
Инфликсимаб	Химический антагонизм	ФНОα	Ревматоидный артрит, болезнь Крона	Аллергические реакции, пирогенные реакции
Омализумаб	IgE	Бронхиальная астма
Даклизумаб	Клеточная цитотоксичность	Рецептор к ИЛ-2	Отторжение трансплантата, аутоиммунные заболевания

Задания для самоподготовки:

Задание 1. Укажите побочные эффекты системных и топических ГКС

Препарат Побочный эффект	ГКС для приема внутрь	ИГКС	ГКС – мазь
Уровень глюкозы в плазме крови
Перераспределение жира
Синтез и распад белков
Реабсорбция натрия
Секреция калия
Задержка воды
Глаукома
Изъязвление слизистой ЖКТ
Иммунная система
Нейтрофилы
Моноциты
Лимфоциты
Эозинофилы
Эритроциты
Тромбоциты
Регенеративные процессы
Атрофия кожи
Остеопороз
Задержка роста у детей

Использовать следующие обозначения:

+ - наличие эффекта; - - отсутствие эффекта; ↓ - понижение (числа, функции);

↑ - усиление.

Задание 2. Укажите группы средств в соответствии с показаниями к применению:

Показания	Группа средств
Ревматические болезни
Головная, зубная боль
Лихорадка
Заболевания суставов неревматической природы
Почечная колика
Бронхиальная астма
Аллергические реакции

Задание 3. Побочные эффекты НПВП

Побочный эффект	Кислота ацетилса- лициловая	Метамизол	Индоме- тацин	Ибупро- фен	Диклофенак Натрия	Пирокси- кам	Целекоксиб
Бронхоспазм
Поражение слизистой ЖКТ
Синдром Рея
Поражение почек
Головная боль
Угнетение кроветворения
Тромбозы, повышение риска инфарктов, инсультов

Частота побочного эффекта: + - редкий; ++ - частый; +++ - очень частый; ± - возможный

Задания для самоконтроля

I. К ингаляционным глюкокортикостерондным относятся все, кроме:

1) будесонида; 2) кромогликата натрия; 3) беклометазона; 4) флунизолида.

_______________________

II. Основным механизмом действия нестероидных противовоспалительных средств является:

1) антипростогландиновый; 2) антибактериальный; 3) антигистаминный; 4) торможение реакции антиген-антитело

_______________________

III. Основными побочными эффектами всех нестероидных противовоспалительных средств являются:

1) гастротоксический; 2) гепатотоксический; 3) нефротоксический; 4) кардиотоксический.

_______________________

IV. Минералокортикоидный эффект наиболее выражен у:

1) преднизолона; 2) полькортолона; 3) дексаметазона; 4) триамсинолона

_______________________

V. Как влияют ГКС на клеточный состав крови?

1) величивают число лимфоцитов; 2) уменьшают число лимфоцитов; 3) увеличивают число нейтрофилов; 4) уменьшают число нейтрофилов; 5) увеличивают число эозинофилов; 6) уменьшают число эозинофилов.

_______________________

VI. Отметить ответы, соответствующие вопросам:

1. Средство, ингибирующее фосфолипазу А₂

2. Средства, противовоспалительное действие которого связано с избирательным подавлением активности ЦОГ-2

3.Средство, оказывающее наиболее выраженное противовоспалительное действие

4. Средства, неизбирательно ингибирующее ЦОГ-1 и ЦОГ-2

5. Средство, оказывающее наиболее выраженное гематотоксическое действие

А. Индометацин

Б. Преднизолон

В. Мелоксикам

Г. Метамизол натрия

Д. Диклофенак-натрий

Е. Целекоксиб

Ж. Кислота ацетилсалициловая

__________________________________________________________________________

VII. Побочные эффекты кислоты ацетилсалициловой:

1) нарушения слуха; 2) аллергические реакции; 3) лейкопения; 4) диспепсические явления; 5) изъязвление желудочно-кишечного тракта; 6) желудочные кровотечения;

7) отеки; 8) угнетение дыхания.

_______________________

VIII. Отметить особенности целекоксиба по сравнению с диклофенаком натрия:

1) более избирательно, в сравнении с диклофенаком, ингибирует ЦОГ-2; 2) в равной степени ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2; 3) по противовоспалительной активности сопоставим с диклофенаком; 4) по противовоспалительной активности уступает диклофенаку; 5) реже вызывает поражения слизистой желудочно-кишечного тракта; 6) чаще вызывает нарушение функции печени.

_______________________

IX. При лечении производными пиразолона развиваются следующие побочные эффекты:

7) отеки; 8) угнетение дыхания.

_______________________

X. Блокаторы гистаминовых Н₁-рецепторов блокируют следующие эффекты гистамина;

1) расширение сосудов; 2) усиление желудочной секреции; 3) зуд кожи; 4) понижение АД; 5) повышение проницаемости капилляров; 6) спазм бронхов.

_______________________

XI. При аллергических реакциях замедленного типа применяют:

1) кромогликат-натрия; 2) блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов; 3) глюкокортикоиды; 4) β₂-адреномимтетики; 5) цитостатики; 6) препараты интерферонов.

_______________________

XII. Отметить побочные эффекты, которые могут наблюдаться при применении антигистаминных препаратов I поколения:

1) сухость во рту; 2) общая слабость; 3) головокружение; 4) нарушения ритма сердца; 5) бронхоспазм; 6) понижение АД; 7) седативное действие.

_______________________

XIII.Преимущества антигистаминных препаратов 2-го поколения:

1) высокое сродство к Н₁-рецепторам; 2) высокая проходимость через гемато-энцефалический барьер; 3) отсутствие седативного действия; 4) отсутствие привыкания; 5) одновременная блокада М-холинорецепторов; 6) все перечисленное.

_________________________

XIV. Определите препарат по следующим свойствам:

1) относится к группе противоаллергических средств; 2) блокирует Н₁-рецепторы; 3) хорошо растворим в жирах; 4) оказывает выраженное седативное действие; 5) при передозировке может вызвать возбуждение ЦНС и судороги.

XV. Определите препарат по следующим свойствам:

1) усиливает миграцию предшественников Т-лимфоцитов и их созревание в тимусе; 2) обладает иммуностимулирующей, антистрессорной и анальгезирующей активностью; 3) применяется при инфекционных, гнойно-септических и аутоиммунных процессах; 4) может вызывать «гриппоподобный» синдром.

_________________________

Ситуационные задачи

1. Больной Т., 40 лет, поступил в клинику с желудочным кровотечением. Из анамнеза стало известно, что пациент страдает язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. За неделю до госпитализации принимал для снижения температуры препарат Х. Препарат какой группы мог принимать больной? Каков механизм поражения слизистой желудка?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Больной ревматоидным артритом, получавший в течение полугода соответствующую противовоспалительную терапию, стал отмечать нарушения сна, увеличение массы тела. При обследовании выявлены артериальная гипертензия, гипергликемиия, лимфоцитопения, эозинопения. Какой препарат получал больной? Каковы причины возникших осложнений?

_______________________

Выписать:

1. Противовоспалительное средство при ревматоидном артрите.

2. Противовоспалительное средство больному с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Блокатор гистаминовых Н₁-рецепторов, угнетающий ЦНС.

4. Нестероидное средство базисной терапии бронхиальной астмы для ингаляций.

5. Средство для профилактики гриппа.

6. Средство для подавления реакции отторжения трансплантата.

7. Средство неотложной терапии при анафилактическом шоке.

8. Иммуномодулятор – препарат вилочковой железы.

Выписать дополнительно на педиатрическом факультете:

1. Препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств при ревматоидном артрите ребенку 6 лет.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНИЯТИЕ № 4

Тема занятия. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОНУС И СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ МИОМЕТРИЯ.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ.

Общая цель занятия. Изучить классификации, механизмы действия средств, влияющих на тонус и сократительную активность миометрия и средств, влияющих на кроветворение, особенности фармакокинетики и фармакодинамики отдельных препаратов.

Конкретные цели занятия

Студент должен знать:

- классификацию средств, влияющих на тонус и сократительную активность миометрия, средств, влияющих на кроветворение;

- механизмы действия препаратов указанных групп;

- фармакологические эффекты и особенности действия и применения отдельных препаратов;

- побочные эффекты и противопоказания к назначению.

Студент должен уметь:

- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп;

- обосновать выбор препаратов при различных патологических состояниях;

- выбрать дозу и путь введения препарата с учетом заболевания, наличия сопутствующей патологии, возможного взаимодействия лекарств.

Контрольные вопросы:

1. Классификация средств, влияющих на миометрий.

2. Средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия. Классификация, механизм действия. Различия в действии на матку и применении препаратов гормонов задней доли гипофиза и препаратов простагландинов. Побочные эффекты.

3. Средства, повышающие в основном тонус миометрия. Классификация и применение.

4. Средства, снижающие тонус шейки матки. Применение.

5. Средства, снижающие тонус и сократительную активность миометрия. Механизмы действия и применение.

6. Классификация средств, влияющих на эритропоэз.

7. Препараты железа. Классификация. Показания к применению. Побочные эффекты и пути коррекции.

8. Механизмы фармакотерапевтического действия цианокобаламина и кислоты фолиевой при гиперхромных анемиях. Различия в показаниях к применению.

9. Препараты эритропоэтина.

10. Средства, угнетающие эритропоэз.

11. Средства, стимулирующие лейкопоэз. Характеристика препаратов, применение.

12. Средства, угнетающие лейкопоэз.

4.1 СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОНУС И СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ МИОМЕТРИЯ

Матка представляет собой гладкомышечный орган, сократительная активность и тонус которого регулируются сложными нейрогуморальными механизмами.

На поверхности мембран гладкомышечных клеток миометрия расположены М₃-холинорецепторы, α-адренорецепторы, стимуляция которых приводит к повышению сократительной активности матки, и β₂-адренорецепторы, при возбуждении которых сократительная активность понижается.

Гуморальная регуляция осуществляется:

• Циркулирующими катехоламинами: стимуляция β₂-адренорецепторов → снижение ритмических сокращений миометрия;

• Окситоцином: повышает тонус и сократительную активность миометрия;

• Простагландинами Е₂ и F₂_α: повышают тонус и ритмические сокращения миометрия и снижают тонус шейки матки.

Классификация