Взаимозависимые вмешательства

Это сотрудничество с лечащим врачом или с другим специалистом в области здравоохранения, например, с физиотерапевтом, диетологом или инструктором ЛФК, когда действия обеих сторон важны для достижения конечного результата.

V этап – оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.

5-ый этап СП включает:

1) оценку реакции пациента на уход:

· улучшение (желание общаться, улучшение настроения, аппетита, облегчение дыхания);

· ухудшение (бессонница, депрессия, диарея);

· прежнее состояние (слабость, трудности при ходьбе, агрессия);

2) оценку действий самой сестрой (результат достигнут, частично достигнут, не достигнут);

3) мнение пациента или его семьи (улучшение состояния, ухудшение, без изменений);

4) оценку действий сестрой-руководителем (достижение цели, коррекция плана ухода).

Понятие «диагноз» относилось только к профессии врача. А теперь большинство исследователей сошлись во мнении, что сестринский диагноз – это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведённого сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медсестры.

Врачебный диагноз отличается от сестринского тем, что врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью.

Врачебный диагноз может оставаться неизменённым в течение всей болезни, сестринский – может меняться каждый день.

Врачебный диагноз предполагает лечение в рамках лечебной практики, а сестринский – сестринское вмешательство в пределах её компетенции.

Тема: «Оценка функционального состояния пациента.

Наблюдение за пациентами»

В современных условиях все большее значение приобре­тает качество работы медицинской сестры, повышаются тре­бования к ее профессиональной подготовке.

Успех лечения пациентов в значительной степени зависит от правильного, непрерывного наблюдения и качественного ухода за ними.

Постоянное наблюдение за пациентами необходимо для того, чтобы своевременно заметить изменения в состоянии их здоровья, обеспечить надлежащий уход и при необходи­мости оказать неотложную медицинскую помощь.

В наблюдение за пациентами входят:

• общий осмотр, который в сущности начинается с момен­та первой встречи с пациентом;

• оценка общего состояния, которое может быть удов­летворительным, средней тяжести, тяжелым и крайне тя­желым.

Однако не всегда только по данным осмотра можно пра­вильно оцепить общее состояние пациента. Для этого необ­ходимо учитывать:

• в каком сознании находится пациент;

• положение его в постели;

• выражение лица;

• состояние кожных покровов;

• наличие отеков;

• объективные показатели (температура тела, частота и характер дыхания, частота пульса, величина артериального давления).

У пациента возможно развитие различных степеней рас­стройства сознания, которое проявляется его угнетением (ступор, сопор, кома) или возбуждением центральной нерв­ной системы (бред, галлюцинации).

В терапевтических отделениях медицинские сестры в ос­новном имеют дело с пациентами в ясном сознании. При этом пациент полностью ориентируется в окружающей обстанов­ке, четко отвечает на поставленные вопросы.

Помраченное (неясное) сознание проявляется в равнодуш­ном, безразличном отношении пациента к своему состоянию, на вопросы он отвечает правильно, но с некоторым опозда­нием.

Ступор (оглушение) - пациент плохо ориентируется в окружающем, вяло, медленно отвечает на вопросы, иногда не по существу, и тут же начинает дремать, впадает в состояние оцепенения.

Сопор - глубокое помрачение сознания. При таком виде нарушения сознания пациент находится в состоянии «спяч­ки». Только фомкий окрик, болевое воздействие (укол, щип­ки и т. д.) могут вывести его из такого состояния, но на очень короткое время, затем он вновь «засыпает».

Кома - полная утрата сознания. Пациент не реагирует па болевые и звуковые раздражители, отсутствуют рефлексы. Кома свидетельствует о значительной тяжести заболевания. Ома развивается, например, при тяжелом течении сахарного диабета, при почечной и печеночной недостаточности, при отравлении алкоголем.

Бред - это ложное, абсолютно не корригируемое сужде­ние. Различают тихий и буйный бред. При буйном бреде па­циенты крайне возбуждены, вскакивают с постели и в таком состоянии могут принести вред как себе, так и окружающим. Для ухода и наблюдения за этими пациентами организуется индивидуальный сестринский пост.

Галлюцинации бывают слуховые, зрительные, обонятель­ные, тактильные. При слуховых галлюцинациях пациент раз­говаривает сам с собой или с мнимым собеседником. При зрительных галлюцинациях пациенты видят то, чего на са­мом деле нет. Такого рода галлюцинации часто бывают у па­циентов, страдающих хроническим алкоголизмом. Обоня­тельные галлюцинации сопровождаются у пациента ощуще­нием неприятных запахов, изменением вкуса. Тактильные галлюцинации - это ощущение ползания по телу насекомых, микробов и т. д.

Положение пациента в постели, как правило, указывает на тяжесть заболевания. Положение пациента может быть:

• активным;

• пассивным;

• вынужденным.

Активное положение пациент может произвольно изме­нить, хотя и испытывает при этом болезненные или неприят­ные ощущения. Активное положение свойственно пациентам с легким течением заболевания.

Пассивное положение свидетельствует о тяжелом течении заболевания. Иногда это положение может быть неудобным для пациента (опущена голова, подвернуты ноги), но само­стоятельно изменить его в постели пациент не может из-за сильной слабости или утраты сознания.

Вынужденное положение пациент занимает для улучше­ния своего самочувствия. К примеру, при приступе бронхи­альной астмы пациент садится на край кровати, упираясь ру­ками, и наклоняет туловище вперед. При болях в желудке пациенты принимают коленно-локтевое положение. При плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздух в грудной клетке) пациенты лежат на больном боку, облегчая тем самым дыхательную экскурсию здорового легкого.

Выражение лица пациента отражает его состояние, пере­живание, страдание. При ряде заболеваний выражение лицаявляется важным диагностическим признаком. При туберку­лезе легких лицо бледное, с яркими пятнами румянца на ще­ках, при хроническом алкоголизме - покрасневшее, с расши­ренными венами на щеках и носу, при повышенной темпера­туре — лихорадочное (блестящие глаза, гиперемированные кожные покровы). У пациентов, страдающих микседемой (снижение функции щитовидной железы), лицо одутловатое, с узкими глазными щелями, с вялой мимикой и безразлич­ным взглядом. При заболеваниях ночек лицо бледное, мало­выразительное, отечное, особенно в области верхних и ниж­них век.

При осмотре кожных покровов обращают внимание на их окраску, наличие на коже сыпи, рубцов, расчесов, влажность, эластичность и др. Например, расчесы на коже бывают при за­болеваниях печени, при почечной недостаточности. Окраска кожных покровов зависит от степени кровенаполнения сосу­дов, толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа бледно-розового цвета. При заболеваниях она может быть бледной, гиперемированной (красной), синюшной, желтушной.

Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполне­нием кожных сосудов кровью (спазм сосудов, уменьшение объема крови из-за кровопотери).

Гиперемия кожи (красная окраска) может иметь кратковременный характер (стыд, гнев, волнение), она возникает под влиянием психического возбуждения, при лихорадке и др.

Синюшная окраска (цианоз) кожных покровов обусловлена плохим насыщением крови кислородом или замедлением кровотока. Цианоз бывает общий и местный. Общий цианоз встречается при заболеваниях легких, сердца. Кожа при этом имеет голубовато-синеватый или темно-фиолетовый цвет. Местный цианоз является следствием локального застоя крови в венах и затрудненного ее оттока. Если цианоз распо­лагается на губах, кончике носа, ушных раковинах, щеках, он носит название акроцианоза.

Темно-бурая окраска кожи наблюдается при надпочечни­ковой недостаточности.

Желтушная окраска кожи и слизистых возникает при на­коплении желчных пигментов (билирубин) в коже и слизи­стых оболочках вследствие нарушения оттока желчи из печени в результате закупорки желчного протока (камнем при желчнокаменной болезни, опухолью при раке), при заболеваниях печени (гепатит, цирроз) или гемолизе (разрушении)эритроцитов. Желтушное окрашивание кожи может быть и следствием приема в больших дозах отдельных лекарствен­ных средств (акрихин, хинин и др.), а также употребления некоторых продуктов (морковь, цитрусовые), но при этом не окрашиваются склеры глаз.

При хронических заболеваниях сердца, почек у пациентов могут появляться отеки. Отек - это скопление жидкости в тканях. При наличии отеков у пациента необходимо обра­тить внимание на их локализацию, консистенцию, степень выраженности. В случае выраженной отечности контуры ко­нечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость. Длительно не проходящие отеки вызывают трофические рас­стройства кожи - она утолщается, грубеет, становится неэла­стичной.

Отеки могут быть местные и общие. Местные отеки обус­ловлены локальными процессами (сдавление вен, нарушение оттока лимфы). Иногда местные отеки возникают в резуль­тате аллергической реакции организма, чаще всего на лекар­ственные вещества, продукты питания, укусы насекомых. Возможны и отеки воспалительного происхождения, основ­ными симптомами которых являются гиперемия кожных по­кровов, боль, жар.

Общие отеки могут появляться у пациентов с заболевани­ями сердца, ночек, нарушением питания (кахексия).

Отеки определяются:

• путем надавливания пальцем на кожу: если они имеют­ся, в месте надавливания остается ямка, которая длительное время не исчезает;

• подсчетом водного баланса (ведется учет выпитой жид­кости и количества выделенной мочи);

• при взвешивании пациента (в случае скопления жидко­сти в организме резко увеличивается масса тела).

В зависимости от локализации отека различают:

• гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости);

• гидроперикард (скопление жидкости в полости перикарда);

• асцит (скопление жидкости в брюшной полости);

• анасарку (общий отек туловища).

При хронических заболеваниях сердечно-сосудистойсистемы отеки появляются обычно к концу дня. Если пациент ходит (вертикальное положение туловища), отеки локализуются на нижних конечностях, при постельном режиме (пациент находится в кровати) – в области поясницы.

Для более точной оценки общего состояния пациента производят также измерение температуры тела, частоты дыхания, подсчет пульса, измерение артериального давления с последующей характеристикой полученного результата.