Хирургические методы лечения хронических периодонтитов. Гемисекция зуба. Показания, противопоказания. Техника выполнения. Осложнения, их профилактика.
Операция заключается в удалении половины коронки зуба с подлежащим патологически измененным корнем и сохранении половины коронки зуба с подлежащим интактным корнем. Эта операция может выполняться на первых и вторых молярах нижней челюсти.
Показание к операции – наличие патологического деструктивного очага в области верхушки одного из корней моляра, не поддающегося консервативному лечению.
Противопоказания к операции:
• резорбция межкорневой перегородки;
• наличие глубоких костных карманов;
• подвижность зуба III-IV степени;
• перфорация сохраняемого корня;
• гиперцементоз в области сохраняемого корня.
Методика операции.
Гемисекцию проводят после эндодонтической терапии «остающегося» корня или корней и пломбирования зуба.
После обезболивания выше (на верхней челюсти) или ниже (на нижней челюсти) переходной складки (места перехода неподвижной слизистой оболочки десны в подвижную). Слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной или угловой формы выкраивают, начиная непосредственно от края десны, в целях обнажения проекции бифуркации корня .Распил коронки проводят с осторожностью, до бифуркации используя сепарационные диски и тонкий конусообразный фиссурный бор. После этого узким прямым долотом (легким ударом) разъединяют корни и удаляют намеченную половину зуба с подлежащим корнем. Проводят тщательный кюретаж лунки, острые костные края лунки сглаживают бором так, чтобы они впоследствии не травмировали лоскут. Края лоскутов с обеих сторон иммобилизуют, сближают между собой и ушивают узловыми швами, закрывая лунку удаленного корня. В послеоперационном периоде важно максимально поддерживать гигиену ротовой полости и проводить профилактику воспалительных осложнений. Пищу можно принимать не ранее чем через 2 ч после операции, ее консистенция должна быть жидкой. Внутрь назначают противовоспалительные, антибактериальные, десенсибилизирующие и иммуностимулирующие препараты - диклофенак, фуразолидон, супрастин*, метилурацил*, дибазол*, димефосфон* и др. До снятия швов больные нуждаются в амбулаторном режиме лечения с освобождением от работы.
Осложнения. Наиболее частое осложнение - случайный вывих сохраняемого корня при неполном разъединении в области бифуркации. Протезирование показано через месяц после лечения.
27) Хирургические методы лечения хронических периодонтитов. Резекция верхушки корня. Показания, противопоказания, подготовка больного, этапы операции.
Резекция верхушки корня зуба
Операцию можно проводить только в период ремиссии.
Показания к операции:
Отсутсвие регресса деструктивного очага через 1 год после адекватного лечения
• однокорневые зубы с сохранившейся коронкой, с полностью или не до верхушки запломбированными корнями, часто дающими обострение;
• перфорация корня или его верхушки;
• глубокий отлом эндодонтического инструмента в канале;
• перелом верхушечной трети корня зуба;
• выраженное искривление верхушки корня, не позволяющее качественно провести обработку и пломбировку канала до верхушечного отверстия.
Противопоказания к операции:
• пародонтит, сопровождаемый подвижностью зуба III-IV степени;
• пародонтоз со значительным обнажением шеек и корней зубов;
• расположение зуба в области опухоли.
Операцию начинают с подготовки зуба. Канал причинного зуба должен
быть запломбирован не менее чем на 3/4 длины корня. Пломбирование осуществляют только твердеющими материалами, максимально притираемыми к стенкам корневого канала. Не следует пломбировать канал серебряными и гуттаперчевыми штифтами, поскольку между ними и стенками канала могут оставаться зазоры, служащие ретенционными пунктами для микроорганизмов.
Обезболивание. Обычно используют местную инфильтрационную (артикаин) или проводниковую (лидокаин, тримекаин) анестезию с премедикацией.
Методика операции. После обезболивания выше (на верхней челюсти) или ниже (на нижней челюсти) переходной складки (места перехода неподвижной слизистой оболочки десны в подвижную) на 0,5 см (для удобства при зашивании краев раны после завершения операции) выполняют линейный, трапециевидный, полуовальный или угловой разрез до кости .
После выкраивания лоскут отслаивают с помощью распатора на 0,5 см выше или ниже уровня верхушки корня. В случаях, когда надкостница спаяна рубцом с костью, последний рассекают скальпелем. Для обеспечения хорошего кровоснабжения лоскута его основание должно быть обращено к своду преддверия ротовой полости. Далее шаровидным или цилиндрическим бором снимают наружную костную стенку в проекции верхушки корня. Часто кость в этом месте узурирована, что облегчает ориентацию, при этом узуру просто расширяют фиссурным бором. После обнажения верхушки корня производят его резекцию цилиндрическим бором до уровня заполнения пломбировочным материалом, что определяют по белой точке в центре среза корня.
Далее тщательно выскабливают костную полость с удалением гранулёмы, пломбировочного материала и инородных тел, полость обрабатывают 5% раствором йода* для уничтожения оставшихся после механической обработки клеток. Фрезой сглаживают острые костные края. Следует убедиться, что резекция проведена на одном уровне с дном полости, а участок корня над ним не выступает. При необходимости проводят ретроградное пломбирование канала современными стекломономерными цементами типа «Фуджи» или «Кемфил».
В полость вводят один из биосинтетических остеотропных препаратов - колапол, коллапан, остим-100 и др. Данные препараты выпускают в виде порошка и гранул, а остим-100 - еще и в виде пасты. Стерильный порошок или гранулы препарата смачивают аутокровью или физиологическим раствором, затем вводят в костную полость, заполняя ее на 70-80%. При смачивании препарат набухает и выходит за пределы полости. При отсутствии биосинтетических материалов с той же целью можно использовать стружку собственной кортикальной пластинки. Однако применение этих материалов должно выполняться опытным хирургом. Костную полость, заполненную биосинтетическим материалом или кровяным сгустком, можно укрыть биорезорбируемой мембраной, содержащей гидроксиапатит и фиксируемой поднадкостнично. Из отечественных биомембран наиболее эффективна мембрана «Пародонкол».
Слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют, укладывают на место и фиксируют узловыми швами. Между швами устанавливают резиновый выпускник для профилактики гематомы, которая может возникнуть в результате вторичного кровотечения после прекращения действия вазоконстриктора, содержащегося в анестетике. На область вмешательства накладывают пращевидную давящую повязку в целях уменьшения развития отёка и гематомы. Назначают местное воздействие холода на 6-8 ч с 20-минутными перерывами.
Выполнение операции на определенных группах зубов имеет свои особенности.
• При резекции верхушек 12, 11, 21, 22 зубов необходимо учитывать близость верхушек корней к дну полости носа. При близком расположении патологического очага к дну полости, операцию проводят осторожно, чтобы не вызвать перфорацию слизистой оболочки дна носа. Кроме того, при резекции верхушек корней 11 и 21 зубов необходимо учитывать близость расположения уздечки верхней губы, поэтому медиальный боковой разрез следует ориентировать параллельно уздечке, избегая ее пересечения, что может привести к рубцовой деформации и укорочению последней.
• При резекции 15, 14, 24, 25 зубов следует учитывать близость расположения верхнечелюстной пазухи и во время операции стараться избежать ее перфорации.
• При резекции верхушек корней 45, 44, 35, 34 зубов необходимо учитывать расположение в этой области подбородочного отверстия и сосудисто-нервного пучка. Во избежание его травмирования горизонтальный разрез выполняют ближе к переходной складке, а при отслаивании слизисто-надкостничного лоскута осторожно обнажают сосудисто-нервный пучок для его визуального контроля, а резекцию осуществляют выше его расположения.
В послеоперационном периоде: Пищу можно принимать не ранее чем через 2 ч после операции, ее консистенция должна быть жидкой. Внутрь назначают противовоспалительные, антибактериальные, десенсибилизирующие и иммуностимулирующие препараты - диклофенак, фуразолидон, супрастин*, метилурацил*, дибазол*, димефосфон* и др. До снятия швов больные нуждаются в амбулаторном режиме лечения с освобождением от работы.
Осложнения
• Наиболее типичные осложнения - кровотечение, перфорация дна носовой полости, верхнечелюстной пазухи или нижнечелюстного канала.
• Неполная резекция верхушки корня или ее оставление в костной полости.
• Недостаточное выскабливание грануляционной ткани и пломбировочного материала.
• Воспалительный процесс в сочетании с травмой нервных окончаний - может привести к нейропатии соответствующего зубного сплетения.