Отиты: больно, но обычно не опасно
Больные уши, пожалуй, самая неприятная из детских болезней. Ребенок испытывает сильную боль, а из-за невозможности ему помочь и страха перед потерей слуха и другими последствиями страдают и его родители. По статистике, около 8 процентов пациентов педиатрических клиник обращаются к врачам по поводу боли в ушах, 17 процентов всех детских инфекций диагностируется как воспаление среднего уха (отит). Замечу, однако, что в действительности 17 процентов всех детских инфекций отит не составляет. Ведь он – одно из наиболее гипердиагностируемых детских заболеваний.
Родители в большинстве своем бросаются вызывать врача всякий раз, как только ребенок жалуется на боль в ушах. Паникуют даже те, кто без крайней надобности за врачебной помощью не обращается. Объясняется это тем, что боль обычно острая, а также страхом, что она станет нестерпимой.
Кроме того, многие родители разделяют распространенное заблуждение, что ушные инфекции могут привести к потере слуха. Или опасаются, что ребенка может посетить мастоидит* – пугающее ископаемое из прошлого медицины.
* Macmoидит – воспаление слизистой оболочки, выстилающей клетки сосцевидного отростка височной кости. (Прим. ред.)
Я ни в коей мере не упрекаю родителей за их страхи. Ведь страхи, по большей части, навязывают врачи. Педиатры часто диагностируют ушную инфекцию там, где ее нет.
У ребенка действительно может ухудшиться слух из-за хронических ушных инфекций в зимнее время. Но если это и произойдет, тревоги родителей напрасны: с приходом весны слух восстановится. За двадцать пять лет работы в педиатрии я не встречал случая, чтобы в результате ушной инфекции слух был утрачен навсегда. Что до мастоидита – серьезной проблемы времен моего детства, я ни одного такого осложнения еще не видел. Болезнь загадочным образом исчезла.
По большей части боль в ухе вызывается давлением, когда что-то мешает дренажу в евстахиевой трубе. Причиной этого чаще всего является инфекция. Бактериальные и вирусные инфекции могут поражать внешнее, среднее и внутреннее ухо. Воспаление внутреннего уха у детей бывает редко, у взрослых оно проявляется дезориентацией в пространстве, головокружением и шумом в ушах.
БОЛЬ В УХЕ ОТ ИНОРОДНОГО ТЕЛА
Очень часто причиной боли в ухе является попавшее в него инородное тело. Оно может вызывать болезненные ощущения само по себе или в результате последовавшей инфекции. Маленькие дети любят засовывать в уши и в нос мелкие предметы, есть даже песенка про фасолины в ушах. Уверяю, в ушах могут оказаться не только бобовые. За годы практики мне доводилось извлекать из детских ушей куски бумаги, ватные тампоны, шарообразные пульки от детского пневматического ружья, витамины, конфеты, хлопья для завтрака и даже скрепки и булавки.
Если ребенок признался, что засунул в ухо какой-нибудь предмет, или у вас есть основания думать, что он это сделал, срочно обратитесь к врачу. Инородное тело из уха само собой обычно не выходит, а пытаться вытащить его самостоятельно – небезопасно. Если подозрений на присутствие в ухе инородного тела нет, медицинская помощь не нужна, кроме случаев, когда боль продолжается больше 48 часов.
Частой причиной ушных инфекций является и аллергия. Она способствует большей восприимчивости к проникновению в организм болезнетворных микроорганизмов, а значит, и бактериальным инфекциям. Самый распространенный аллерген – коровье молоко (в естественном виде и в составе детских молочных смесей). Оно может вызывать отек слизистых оболочек, что нарушает дренаж в евстахиевой трубе. Накапливаемые в результате этого выделения и приводят к воспалению. Аллергия на коровье молоко – причина высокой подверженности ушным инфекциям искусственно вскармливаемых детей. Однако эти заболевания могут спровоцировать и другие аллергены – иные пищевые продукты, пыль, пыльца растений, хлорированная вода бассейнов и так далее.
Боль в ухе может быть вызвана и неосторожными или неумелыми действиями врачей или родителей. Например, при очищении уха от серы часто травмируется слуховой проход или барабанная перепонка. Такая процедура редко необходима, а если она происходит, использовать надо только безопасные способы. Чтобы не повредить уши ребенка, родители должны следовать простому правилу, известному с давних пор: не засовывайте в ухо ребенка ничего, меньше собственного локтя.
Никто, в том числе и ученые, не знает, почему у одних детей ушной серы производится больше, а у других меньше, почему различны цвет и консистенция серы у детей разных рас. Сера в ушах ребенка не должна стать поводом особого беспокойства родителей. Она иногда может давать легкое понижение слуха, но у детей это бывает редко.
Наилучший способ очистить ухо от серы – ввести в него несколько капель перекиси водорода (два раза в день в течение двух-трех дней). Ребенок может пожаловаться на шипение и бульканье в ухе, но вреда от этой процедуры он не получит. Перекись водорода держат в ухе несколько минут, затем с помощью шприца осторожно промывают ухо водой. Можно использовать и аптечные ушные капли, но перекись водорода дешевле и не менее эффективна.
ПОЧЕМУ СЕРУ ИЗ УШЕЙ УДАЛЯТЬ ОПАСНО
Серу из ушей удалять не рекомендуется, тем более при помощи инструментов и приспособлений, пусть даже ватных палочек. Многие родители любят чистить детям уши именно такими палочками. Может быть, потому, что предупреждение этого не делать на упаковках напечатано мелким шрифтом?
Такая процедура опасна по нескольким причинам.
1.Слуховой канал имеет на конце очень тонкую перепонку, которую легко повредить. Удалять серу приходится вслепую, и никогда не знаешь, насколько глубоко вошла в слуховой канал ватная палочка.
2.Внутренняя поверхность уха представляет собой деликатную структуру с множеством желез и ресничек, которые защищают его от пылинок и посторонних частиц. Железы производят слизь и смазку. Этот защитный слой слухового канала настолько чувствителен к прикосновениям, что внедрение в него ватной палочки подобно езде на танке по клумбе.
3.Ухо имеет свои механизмы выведения ненужных веществ. Пытаясь очистить ухо, можно помешать их работе: не исключено, что сера и грязь продвинутся еще глубже и утрамбуются. Кроме того, можно повредить слуховой канал или барабанную перепонку.
Не следует позволять вводить инструменты в ухо ребенка и педиатру. Врач может сказать, что это необходимо для осмотра барабанной перепонки и обнаружения инфекции, однако одно его неверное движение или резкое движение малыша могут привести к проколу перепонки. Она заживет, но оставшийся рубец может вызвать понижение слуха.
Повредить барабанную перепонку может и сам ребенок, засунув в ухо острый предмет, например карандаш. Перепонка практически всегда заживает без всякого лечения. Я не знаю случая, чтобы этого не произошло. И все же показать ребенка специалисту необходимо. Иногда повреждение бывает настолько обширным, что требует операции. Но прежде чем соглашаться на нее или даже на применение антибиотиков, тщательно расспросите врача о лечении и убедитесь, что оно действительно необходимо.
БОЛЬ В УШАХ ОТ ПЕРЕМЕНЫ ДАВЛЕНИЯ
Боль в ушах может возникнуть в самолете или в лифте – из-за резких перепадов атмосферного давления. Эти перепады способны вызывать и временное снижение слуха. Если вы испытывали подобное, то наверняка знаете, о чем идет речь. Симптомы исчезают, как только внутреннее и внешнее давление выравниваются. Однако, если этого долго не происходит, закупорка в евстахиевых трубах может привести к воспалению.
Выровнять давление помогают глотание, зевание или жевание резинки. Можно также, плотно зажав нос и закрыв рот, сделать попытку с усилием выдохнуть воздух. Все это не причинит ребенку никакого вреда. Как проделать одно из этих действий младенцам, разумеется, объяснить невозможно. Во время взлета и посадки самолета им может помочь кормление грудью. Малышам можно дать что-нибудь попить или пожевать.
КАК БОЛЬШИНСТВО ВРАЧЕЙ ЛЕЧАТ БОЛЬНЫЕ УШИ
Во времена моего студенчества профессора с мрачным видом предупреждали, что нелеченые ушные инфекции ведут к глухоте. В течение долгого времени я с мрачным же видом предрекал своим пациентам потерю слуха и пичкал их комбинациями из антибиотиков, сосудосуживающих препаратов и антигистаминов. Позже, когда это вошло в моду, я с сознанием долга протыкал пациентам барабанные перепонки и вставлял в уши пластмассовые дренажные трубки.
С годами я обнаружил, что многие из моих пациентов, даже большинство из них, не проходили полный курс лечения антибиотиками, а некоторые вообще их не покупали. В медицинских кругах это явление называется «неподчинение пациента», и врачи и фармацевты одинаково плохо к нему относятся. Но куда больше, чем неподчинение, меня поразил тот факт, что непокорные пациенты выздоравливали от инфекций так же быстро, как и дисциплинированные, следовавшие всем врачебным рекомендациям, и никто из них не оглох!
Поначалу я утешал себя избитой фразой, которую врачи произносят при известии, что игнорировавший их предписания пациент выздоровел: «Просто повезло». Однако вскоре подобный аргумент показался мне малоубедительным: число пациентов, выздоровевших без лечения, было слишком велико.
Это разрушило мою веру в антибиотики, и я перестал их прописывать, от чего мои пациенты нимало не пострадали. Вскоре я потерял веру и в пластиковые тимпаностомические трубки. Это случилось благодаря матерям моих маленьких пациентов: многие из них не давали вставлять детям дренажные трубки, а другие вынимали их вскоре после процедуры. Вопреки господствующему мнению, такие пациенты выздоравливали не менее успешно, чем те, у которых трубки оставались на месте в течение предписанного срока. Итак, на полку, созданную мной для лекарств и инструментов, придуманных для блага не пациентов, а врачей и фармацевтов, вслед за антибиотиками последовали дренажные трубки.
Сегодня при боли в ушах я не рекомендую своим пациентам антибиотики, сосудосуживающие препараты и антигистамины. Я активно выступаю и против тимпаностомии и учу тому же своих студентов. Их пациенты, как и мои, не теряют слуха из-за ушных инфекций.
К сожалению, таких педиатров, как я, – меньшинство. В основном детские врачи продолжают работать по учебнику. Врачебный прием ребенка с больными ушами обычно проходит по одному сценарию. После того как медсестра измерит пациенту температуру, в кабинет поспешно входит врач, спрашивает: «На что жалуетесь?» и проводит поверхностный осмотр. Он проверяет горло, прослушивает сердце и легкие, а затем заглядывает через отоскоп в ухо.
В свете лампочки отоскопа он видит слуховой канал, воспаленный или нет, и барабанную перепонку. Если воспалительный процесс слуховым каналом не ограничен, вероятным диагнозом будет «воспаление среднего уха». Зона среднего уха расположена за барабанной перепонкой, и врач ее увидеть не может. То есть его заключение будет основано на результате осмотра барабанной перепонки, а не воспаленного места.
В нормальном состоянии цвет барабанной перепонки жемчужно-белый, при сильном воспалении среднего уха (отите) – ярко-красный. Барабанную перепонку одного из этих цветов или промежуточных оттенков розового и красноватого и будет наблюдать врач при осмотре. При перепонке свекольного цвета педиатр, скорее всего, заключит, что у ребенка сильное воспаление среднего уха, и пропишет прием амоксициллина – три раза в день в течение десяти дней. Если же оттенок красного цвета менее интенсивен, его диагнозом станет «просто отит», а назначение будет тем же самым.
Такое лечение неуместно по двум причинам. Во-первых, розовый или даже умеренно красный цвет барабанной перепонки еще не означает воспаления среднего уха. Красноту вызывают и плач, повышенная температура или аллергическая реакция. Диагноз «ушная инфекция» на основании цвета барабанной перепонки устанавливаться не должен. Розовая или красная, через час она может стать жемчужно-белой.
Вторая ошибка врача – назначение антибиотиков. Оно недопустимо независимо от того, какого цвета перепонка: розового, красного или синего в крапинку. Использование антибиотиков в какой-то мере оправдано только при гнойных выделениях из уха. А это происходит менее чем в одном проценте всех случаев ушных инфекций. И то я не уверен, что антибиотики нужны даже тогда.
Рядом контролируемых исследований доказано, что применение антибиотиков для лечения ушных инфекций неэффективно. Они не способны предотвратить и возможные осложнения – потерю слуха и распространение инфекции. Единственно, что они могут, это незначительно сократить продолжительность болезни, но при этом они снизят естественный иммунный отклик организма, что приведет к риску повторения ушных инфекций каждые четыре–шесть месяцев.
Последнее из известных мне исследований, проведенное в Нидерландах со 170 детьми, страдавшими ушными инфекциями, приводит результаты двойного слепого эксперимента. Половина детей лечилась антибиотиками, другая их не принимала. Заметной разницы в клинических проявлениях болезни (боль, повышенная температура, выделения из уха, изменение вида барабанной перепонки и понижение остроты слуха) тех и других испытуемых обнаружено не было.
Некоторые из моих коллег осуждают мою позицию по использованию антибиотиков в лечении ушных инфекций. Иногда меня обвиняют в том, что я подвергаю опасности жизнь детей, не назначая им эти препараты. Я же полагаю, что мои аргументы неопровержимы. По крайней мере, никто их еще не опроверг. Вот они.
Большая часть ушных инфекций не лечится с помощью медикаментов. Лишь очень небольшой процент пациентов, которым назначаются антибиотики, соблюдают рекомендации по их приему. В детской больнице города Буффало, штат Нью-Йорк, провели исследование 300 детей, которым для лечения ушных инфекций были назначены антибиотики. Более 50 процентов больных прописанного количества этих препаратов не приняли. Полностью выполнили предписания врача лишь 22 пациента. Можно с уверенностью сказать: большинство детей с ушными инфекциями антибиотики не принимают, а те, кто принимают, проходят курс лечения ими не полностью. Если бы антибиотики в самом деле были необходимы для предотвращения потери слуха, большинство детей нашей страны страдали бы от глухоты.
Я уже говорил об опасностях злоупотребления антибиотиками. Все это относится и к случаям ушных инфекций.
Годами врачи прописывают при ушных инфекциях сосудосуживающие препараты и антигистамины. Названия используемых действующих веществ – гидрохлорид псевдоэфедрина и малеат хлорфениламина, наиболее распространенных препаратов на их основе – актифед и судафед. Эти и подобные лекарства уже приняли миллионы детей с ушными инфекциями или обыкновенной простудой. На протяжении многих лет Администрация по контролю за продуктами и медикаментами высказывает сомнения в действенности этих препаратов и требует, чтобы их производители либо представили доказательства эффективности своей продукции, либо отозвали ее с рынка. А врачи, не моргнув глазом, продолжают назначать их детям. В 1983 году результатами трехлетнего исследования в Питтсбургском университете было доказано, что ни одно из этих лекарственных средств не эффективно для лечения ушных инфекций. В эксперименте участвовало более 500 детей, половина из них получали эти лекарства, а другая половина – плацебо. Все дети выздоравливали одинаково быстро.
Я надеюсь, что мне удалось вас убедить, что любые возможные страхи перед последствиями ушных инфекций необходимо забыть, и что лекарства при таких заболеваниях не только не нужны, но и вредны. То же относится и к тимпаностомии – хирургической процедуре, которая стала в педиатрии весьма распространенной.
ТИМПАНОСТОМИЯ РЕДКО НЕОБХОДИМА
Педиатры проводят тимпаностомию для лечения хронических, периодически повторяющихся ушных инфекций с выделением серозной жидкости. Эти выделения прозрачны и гноем не являются. Цель процедуры – дав доступ воздуха к внутреннему уху, обеспечить отток жидкости по евстахиевой трубе. Подобную манипуляцию проделывают с банкой пива: пробивают на ее крышке второе отверстие, чтобы жидкость лучше вытекала.
Во время процедуры врач прокалывает барабанную перепонку и вставляет в отверстие полиэтиленовую трубку. Трубка остается в ухе в течение нескольких недель или даже месяцев. Иногда она выпадает, прежде чем ее удалят в больничном кабинете. Врачи говорят, что тимпаностомия предотвращает потерю слуха, но их утверждение ничем не обосновано.
Контролируемые исследования показали, что тимпаностомия неэффективна: при поражении инфекцией обоих ушей дренажную трубку вставляли в одно из них; уши выздоравливали практически с одинаковым результатом. Между тем сама процедура связана с риском множественных осложнений и побочных эффектов. Парадоксально, но предназначенная для предотвращения потери слуха тимпаностомия иногда приводит к рубцам на барабанной перепонке, которые и вызывают этот недуг. Еще более абсурдно то, что один из побочных эффектов процедуры, проводимой для лечения хронических отитов, – острый отит!
БОЛЬ В УХЕ: ЧТО ДЕЛАТЬ СРЕДИ НОЧИ
Что делать, когда боль в ухе будит ребенка среди ночи? Во-первых, не спешить обращаться за медицинской помощью, даже если боль сильная. Врач не предпримет ничего такого, чего не могли бы сделать родители. А им надо согревать ухо ребенка сухим теплом и каждые два часа вводить в него по две капли подогретого (не горячего!) растительного масла. Можно дать малышу немного виски, чтобы он заснул, – десять капель для маленького ребенка и полчайной ложки для ребенка постарше. Дозу «снотворного» можно повторить через час и еще через час, если будет необходимо. Если сильная боль не утихает, допускается прием соответствующей возрасту ребенка дозы парацетамола. Задача – облегчить симптомы, пока организм разбирается с болезнью.
Если боль продолжается более 48 часов, нужно обратиться к врачу, чтобы исключить травму уха или присутствие в нем инородного тела. Если ничего этого не обнаружится и нет выделений гноя, разумнее всего – ничего больше не предпринимать: все пройдет естественным образом.
Большая часть моих коллег сочтут эти советы отступлением от общепринятых медицинских принципов. Я настаиваю, и уже привел исчерпывающие доказательства, что именно общепринятые медицинские принципы радикальны, а мой подход скорее консервативен. Научными исследованиями доказано, что традиционное лечение ушных инфекций неэффективно и может принести вред пациенту. И хотя я не могу научно доказать, что растительное масло и виски лечат ушные инфекции, мои пациенты подтвердят, что они облегчают болезненное состояние, а я убежден, что и не причиняют вреда.
Между тем пациенты моих коллег-единомышленников, как, впрочем, и мои пациенты, никогда не теряют слуха от ушных инфекций. Зато некоторые из тех, кого лечат врачи, мыслящие традиционно, сказать этого не могут. И это прямой результат проводимого лечения.