Иннервация и кровоснабжение передней стенки живота. Строение влагалища прямой мышцы живота. Трансректальные и параректальные доступы к органам брюшной полости.

Артерии передней и боковых стенок разделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные артерии проходят в подкожной клетчатке между двумя листками поверхностной фасции и отдают свои конечные ветки к коже, причем направление кожных сосудов соответствует линиям натяжения кожи. Поверхностные артерии в основном являются ветвями верхней и нижней надчревных, бедренных и межреберных артерий. Глубокие артерии являются основным источником кровоснабжения передней брюшной стенки.

Переднюю брюшную стенку можно разделить на три зоны кровоснабжения. Артериальное кровоснабжение зоны I обеспечивается из глубокой надчревной аркады, которая состоит из двух элементов: верхней надчревной артерии, идущей вниз по задней поверхности прямой мышцы живота от внутренней грудной артерии, и нижней надчревной артерии, идущей кверху в том же слое от наружной подвздошной артерии. Обе артерии отдают ветви к вышележащей прямой мышце, ее апоневрозу и в вышележащие подкожно-жировые ткани и кожу. Сосуды, продолжающиеся от зоны III, пересекают среднюю линию.

Артериальное кровоснабжение зоны II обеспечивается из системы наружной подвздошной и бедренной артерий. Поверхностные надчревная и срамная артерии поднимаются поверх фасции к подкожным тканям и коже нижнего отдела живота. В дополнение имеется поверхностная огибающая подвздошную кость артерия, отходящая напротив нижней надчревной артерии и идущая кверху и латерально по направлению к гребню подвздошной кости впереди него. Глубокая артерия, окружающая подвздошную кость, является ветвью наружной подвздошной артерии. Ее чрезмышечные перфоранты питают слои передней брюшной стенки в боковых отделах живота. Латеральные отделы живота (зона III, или фланки), кровоснабжаются из межреберных, подреберных и поясничных артерий, отходящих от грудного и брюшного отделов аорты. Эти сосуды отдают перфоранты, обеспечивающие заднюю область груди и фланки и после дугообразного прохождения – поперечные мышцы живота, затем перфорируют обе косые мышцы и идут к подкожно-жировой клетчатке и коже латеральной и передней брюшной стенки. Почти аналогично построена лимфатическая сеть, но с еще более выраженными зонами перекрытия.

Вены передней брюшной стенки также разделяют на поверхностные и глубокие. Глубокие вены сопровождают одноименные глубокие артерии. Поверхностных вен значительно больше, чем артерий. Они создают на передней брюшной стенке живота развитую венозную сеть и анастомозируют как между собой, так и с глубокими венами. Таким образом, при наличии большого количества анастомозов между указанными венами передней брюшной стенки осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен, а также между ними и воротной веной.

Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети – ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn.iliohypogastricus и ilioinguinalis из поясничного сплетения); VII, VIIIи IX межреберные нервы дают ветви к коже надчревной области (epigastrium), X и XI – к коже mesogastrium, XII (иначе — n.subcostalis), а также nn.iliohypogastricus и ilioinguinalis – к коже hypogastrium (рис. 3).

Поверхностные лимфатические сосуды верхней половины передней брюшной стенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышечные узлы, сосуды нижней половины – в паховые

!!Влагалище прямой мышцы живота, vagina т. recti abdominis, формируется апоневрозами трех широких мышц живота со стороны ее передней и задней поверхностей (рис. 127).

Строение передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота неодинаково. На протяжении верхнего отдела прямой мышцы, выше поперечной линии, проведенной между верхними передними подвздошными остями правой и левой сторон, апоневроз внутренней косой мышцы живота расщепляется на две пластинки - переднюю и заднюю. Передняя пластинка апоневроза вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота образует переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Задняя пластинка, срастаясь с апоневрозом поперечной мышцы живота, формирует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.

Ниже этого уровня (на 4-5 см ниже пупка) апоневрозы всех трех широких мышц живота переходят на переднюю поверхность прямой мышцы живота и формируют переднюю стенку ее влагалища. Поэтому ниже указанной поперечной линии прямая мышца живота сзади покрыта только поперечной фасцией. Нижний край сухожильной задней стенки влагалища прямой мышцы /кивота хорошо виден со стороны брюшной полости (через брюшину) или после удаления прямой мышцы живота и носит название дугообразной линии, linea arcudta (linea semicircularis - BNA).

Ниже дугообразной линии со стороны задней своей поверхности прямая мышца живота покрыта только поперечной фасцией, позади которой располагаются забрюшинная клетчатка и брюшина. Такая анатомическая особенность строения задней стенки влагалища прямой мышцы живота непосредственно над малым тазом, по-видимому, обусловлена изменениями размеров и положения тазовых органов, которым они подвергаются при различных физиологических состояниях: смещение наполненного мочевого пузыря, матки при беременности вверх, в направлении брюшной полости, когда границы этих органов находятся на значительном расстоянии от пограничной линии таза.

Правый параректальный разрез может быть использован при аппендэктомии.

Техника.Вертикальным разрезом от рёбер­ной дуги до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, пос­ле этого оттягивают кнутри край мышцы, рас­секают заднюю стенку влагалища и париеталь­ную брюшину. Операционный разрез ушивают так же, как и при парамедиальном доступе. При этом сначала накладывают швы на брюшину и апоневроз задней стенки влагалища прямой мышцы, затем укладывают прямую мышцу живота на место и ушивают переднюю стенку влагалища (рис. 12-6).

Преимущества.Доступ привлекает своей ана-томичностью.

Недостатки.Можно повредить расположен­ные на задней стенке влагалища ветви межрё­берных нервов; ограниченный доступ к орга­нам брюшной полости.

Трансректальный разрезпроводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаива­ют продольно. Разрез применяют для доступа к желудку.

Параректальный разрез по Леннандеру проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота.

105. Задачи топографической анатомии, оперативной хирургии и направление их изучения.

Задачи топографической анатомии:

голотопия - области расположения нервов, сосудов и т. д.

послойное строение области

скелетотопия - отношение органов, нервов, сосудов к костям скелета.

силетопия - взаимоотношение сосудов и нервов, мышц и костей, органов.

Топографическая анатомия является динамично развивающейся областью знаний, совершенствование которой происходит в следующих направлениях:
1. Выявление закономерностей индивидуальной изменчивости на основе генетического подхода и трактовки с клинических позиций.
Такой подход позволяет уточнить понятия: «анатомическая норма», «аномалия» и «порок развития»

2. Выявление топографо-анатомических особенностей у живого человека:
• в норме в возрастном аспекте;
• при развитии патологического процесса;
• на микроанатомическом уровне.
3. Проведение топографо-анатомических и клинико-анатомических параллелей с использованием современных аппаратных (лучевых) методов диагностики:
• рентгеновских;
• ультразвуковых;
• компьютерных и т. д.
4. Установление анатомо-антропологических и локально-топографо-анатомических корреляций, важных для совершенствования диагностических и лечебных методов.
5. Детализация топографо-анатомических представлений, важных для выполнения оперативных доступов, выполняемых «открытым» способом, а также с помощью малоинвазивного («закрытого») метода.
6. Расширение представлений о топографо-анатомических аспектах синдромной диагностики.
7. Изучение особенностей изменения топографии органов при поражении их патологическим процессом.