Топография прямой кишки. Резекция и ампутация прямой кишки.

Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S2 позвонка.

Синтопия:кпереди у мужчин – предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин – задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади – крестец, копчик; по бокам – седалищно-прямокишечные ямки.

Строение: В зависимости от местоположения кишки в ней выделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надам- пулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний – крестцовый, выпуклостью обращен кзади, нижний – промежностный, обращенный кпереди.

Покрытие брюшиной:надампулярный отдел прямой кишки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин – на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза.

Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии).

Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо – геморроидальную зону. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Иннервация – от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть – ветвями полового нерва.

Лимфооттокот промежностной части прямой кишки идет в паховые лимфатические узлы, от ампулы – в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела – в нижнебрыжеечные узлы.

Операции при раке прямой кишки

Объём и метод оперативного вмешательства зависят от гистологической структуры опухоли, ее локализации в прямой кишке, наличия или отсутствия метастазов и осложнений, сопровождающих опухолевый процесс, общего состояния больного, его возраста и сопутствующих заболеваний.

Классификация:

1. Паллиативные операции – наложение противоестественного заднего прохода.

2. Радикальные операции:

• Сфинктеросохраняющие операции:

* передняя резекция прямой кишки;

* брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.

• Сфинктеронесохраняющие операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода:

* брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки;

* обструктивная резекция прямой кишки.

Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше прямокишечно- заднепроходной линии).

Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки выполняют при раке средне- и верхнеампулярного отделов (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии 7–12 см от прямокишечно-заднепроходной линии).

Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняют при раке нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечно-заднепроходной линии).

Обструктивную резекцию прямой кишки (операцию Хартманна) рекомендуют выполнять при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10–12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).

Различают три типа оперативных доступов для выполнения радикальных операций на прямой кишке: промежностный, брюшинно-промежностный (одномоментный и двухмоментный – с наложением противоестественного прохода) и брюшинный.

Ампутация прямой кишки показана при низком расположении рака 1 и 2 стадии у больных, имеющих серьёзные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной си­стем. При раке 3 стадии эта операция является заведомо нера­дикальной, так как поражение лимфатических узлов может лока­лизироваться высоко и при этом их не представляется возмож­ным удалить. Перед операцией проводится:

1. подготовка сердечно-сосудистой системы (внутривенное вве­дение глюкозы, по показаниям — сердечные средства);

2. общие воздействия (витамины, полноценная, богатая бел­ками пища, переливание крови);

3. подготовка кишечника (за 2—3 дня до операции на протя­жении 2—3 дней — солевые слабительные, накануне операции — очистительные клизмы вечером и рано утром; за день перед опе­рацией — внутрь 6000 ЕД колимицина).

Техника операции. Применяют спинномозговую анестезию, общий эндотрахеальный наркоз или местное обезболивание в за­висимости от наличия показаний к тому или иному виду обезбо­ливания. Положение больного во время операции должно быть на спине со слегка свисающим и приподнятым тазом. Ноги при­ведены к передней брюшной стенке и поддерживаются ногодержателями. На анальное отверстие накладывается толстый кисет­ный шов с тем, чтобы избежать загрязнения операционного поля кишечным отделяемым. Отступя от ануса на 2,5—3 см, циркуляр­ным разрезом рассекается кожа и подкожная клетчатка. Пересе­кается прямокишечно-копчиковая связка и мышцы-подниматели заднего прохода. Войдя рукой в позадикишечное пространство, хирург свободно отделяет кишку до самого мыса промонтория. Также легко кишка отделяется и с боков. Более сложным явля­ется выделение кишки спереди, особенно у мужчин. После рассе­чения поперечной мышцы промежности, натягивая кишку книзу, частично тупым, частично острым путем кишка отделяется до самого дугласова кармана. После мобилизации кишки ее подтяги­вают кверху и, максимально натянув, накладывают лигатуры на верхнюю геморроидальную артерию, которая может быть пред­ставлена двумя стволами, идущими по задней стенке кишки. После их перевязки кишку удается низвести на 10—12 см за пределы кожи промежности. На этом уровне кишка пересекается и ее края подшиваются к коже. В рану подводятся дренажные тампоны.

Промежностная ампутация может быть выполнена с рассече­нием брюшины, чему способствует более высокая мобилизация прямой кишки. Ход операции при этом ничем не отличается от описанной выше. Тазовая брюшина после низведения фиксируется к кишке отдельными шелковыми швами. Однако, как видно из описания, этот доступ не удовлетворяет всем требованиям, предъ­являемым к операции по поводу рака. Поэтому при низко рас­положенных опухолях (ниже 6 см от анального отверстия) 1 — 3 ст. процесса, когда отсутствуют общие противопоказания, операцией выбора является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.