Топография локтевой области.

Границы области:

1. вверху – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости;

2. внизу- круговая линия, проведенная на 4 см ниже надмыщелков плечевой кости.

Вертикальными линиями, проведенными через надмыщелки, reg. cubiti делится на переднюю (локтевая ямка) и заднюю локтевую области.

Передняя локтевая область

1. Кожатонкая, подвижная.

2. Степень выраженности подкожной клетчаткиразлична и зависит от индивидуальных особенностей.

3. Поверхностная фасция развита хорошо, образует фут-ляры для подкожных вен и делит клетчатку на 2 слоя. В глубоком слое находятся n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus antebrachii lateralis, а также поверхностные вены локтевой области – vv. cephalica, basilica, mediana cubiti. Соединяясь между собой, вены образуют различные формы анастомозов. Эти вены используются для пункции и катетеризации с диагностической и лечебной целями. Рядом с v. basilica обычно находятся ветви n. cutaneus antebrachii medialis. Это может стать причиной болей во время венепункции.

4. Собственная фасция в локтевой ямке покрывает 3 группы мышц: наружную, среднюю и внутреннюю, и отдает две межмышечные перегородки – медиальную и латеральную.

* наружная группа мыщц – m. brachioradialis, т. supinator.

* медиальная группа мышц – (в направлении снаружи кнутри): m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis.

* средняя группа мышц – двуглавая мышца и ее сухожилие, конечные пучки плечевой мышцы.

Между медиальной и средней группами мышц локтевой ямки определяется sulcus cubitalis anterior medialis, где располагается плечевая артерия с двумя сопровождающими венами и срединный нерв.

На 1–2 см ниже линии, соединяющей надмыщелки, плечевая артерия делится на лучевую и локтевую артерии. Лучевая артерия затем проходит в борозде между круглым пронатором и плечелучевой мышцей. Локтевая артерия направляется в щель между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Срединный нерв выходит из локтевой области, располагаясь между двумя головками круглого пронатора.

Между латеральной группой мышц и сухожилием двуглавой мышцы плеча определяется sulcus cubitalis anterior lateralis. Здесь проходит n. cutaneus antebrachii lateralis (продолжение мышечно-кожного нерва), а в глубине борозды – лучевой нерв и a. collateralis radialis. Деление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви происходит на уровне головки лучевой кости. Поверхностная ветвь лучевого нерва направляется вниз к лучевой борозде предплечья. Глубокая ветвь лучевого нерва на-правляется на заднюю область предплечья, прободая m. supinator.

Задняя локтевая область

1. Кожа задней локтевой области толстая, относительно подвижная.

2. В подкожной клетчатке на уровне локтевого сустава находится bursa subcutanea olecrani.

3. Собственная фасцияутолщена, имеет вид апоневроза и участвует в образовании заднего фасциального ложа предплечья. Она сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости.

Медиальная борозда между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости содержит локтевой нерв и верхнюю коллатеральную локтевую артерию. Локтевой нерв здесь лежит поверхностно под собственной фасцией, что является причиной частых его травм (ушибы, сдавления, вывихи и т. д.).

Локтевая артериальная сетьобразуется ветвями плечевой артерии (аа. collateralis ulnaris superior et inferior), глубокой артерии плеча (аа. collateralis radialis et media), лучевой артерии (a. recurrens radialis), локтевой артерии (rami anterior et posterior a. recurrentis ulnaris) и задней межкостной артерии (a. interossea recurrens).

62. Топографо-анатомическое обоснование вагосимпатической блокады по Вишневскому А.В. Техника её выполнения. Возможные ошибки и осложнения.

Показания - травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полости, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.

Больной на спине, валик под лопатки, голова повернута к хирургу, стоящему на стороне противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы – у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее с наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Вкалывают иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника, затем иглу оттягивают от позвоночника на 0.5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного СНП, вводят 40-50 мл 0.25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании шприца в поршне не должна появляться кровь. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а не в позвоночную, и из иглы после снятия шприца не должна появляться жидкость. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера, западение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады.

Нижний узел блуждающего нерва и верхний узел симпатического ствола располагаются вместе в одном клетчаточном слое.

Важно направить иглу кверху и кнутри, так как продвижение ее в горизонтальном направлении грозит введением раствора под пред—позвоночный апоневроз и последующим осложнением в виде болевого синдрома, который не прекращается в течение суток.

При шейной вагосимпатической блокаде возможно повреждение сосудисто-нервного пучка