Методика диагностической лапароскопии

Диагностическая лапароскопия состоит из следующих этапов: наложение пневмоперитонеума, введение троакара, осмотр внутренних органов и стенок брюшной полости через оптические телескопы или наблюдение эндоскопической картины, передаваемой видеокамерой на телеэкран монитора, инструментальные исследования (пальпация, прицельная биопсия и др.), завершение операции. Для наложения пневмоперитонеу­ма и проведения лапароскопии используют точки Калька, которые рас­положены на 3 см выше пупка и ниже пупка и на 0,5 см слева и справа от срединной линии, а также точки непосредственно по этой ли­нии на 1—4 см ниже пупка. Прокол следует проводить в стороне от увеличенных органов, патологических образований и после­операционных рубцов, к которым могут быть приращены петли кишок. Необходимо учитывать расположение резко расширен­ных порто-кавальных анастомозов в пупочной области у боль­ных портальной гипертензией. С целью предупреждения повреж­дений внутренних органов при наложении пневмоперитонеума в условиях спаечного процесса рекомендуется использовать буж-проводник, изготовленный из пластмассового пищеводного бужа диаметром 10 мм. Вдали от послеопераци­онных рубцов производят микролапаротомию длиной 2—2,5 см. В брюшную полость вводят буж-проводник, затем по нему тро­акар. При необходимости рану вокруг троакара герметизируют с помощью швов. Создают пневмоперитонеум и выполняют ла­пароскопию. У больных, страдающих ожирением 3 — 4 степе­ни, лапароцентез с введением бужа-проводника осуществляют через пупочное кольцо.

Фибродуоденоскопия

Для осмотра двенадцатиперстной кишки дистальный конец аппарата, находящийся в антральном отделе, сгибают в сторону малой кривизны и проводят к привратнику под постоянным контролем зрения и инсуффлируя воздух. В момент прохождения привратника изображение слизистой оболочки исчезает и в объективе появляется розовое пятно, свидетельствующее о близком предлежании слизистой оболочки к оптическому окну аппарата. Легкими возвратно-поступательными движениями можно быстро добиться появления в поле зрения стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. При дополнительной инсуффляции воздуха полость луковицы расправляется и принимает полусферическую или несколько вытянутую форму, суживающуюся в дистальном направлении, с блестящей розовой слизистой оболочкой. При помощи аппаратов с торцовой оптикой трудно рассмотреть заднюю стенку и проксимальный отдел луковицы; лучшему обзору доступна дистальная часть луковицы. В неизменной луковице складки слизистой оболочки небольшие, расположены продольно и легко расправляются воздухом. В дистальном, выходном отделе складки имеют круговое направление, хорошо выражены и образуют жом (сфинктер Капанджи), который ограничивает луковицу от остальной части двенадцатиперстной кишки. Для прохождения в постбульбарные отделы двенадцатиперстной кишки дистальный конец фиброскопа изгибают вниз и заводят за бульбодуоденальный переход, после чего аппарат несколько извлекают до появления в поле зрения просвета верхнегоризонтальной ветви, которая отличается наличием циркулярных, широких складок. Цвет слизистой оболочки розовый. При прохождении перистальтической волны складки меняют свою величину и форму

Фиброгастроскопия

представляет собой диагностическую методику, проводимую на эндоскопическом оборудовании. Фиброгастроскопия дает возможность проводить исследование пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка. Невзирая на то, что данная процедура является довольно простой, к ее проведению необходимо готовиться. Проводят фиброгастроскопию врачи-эндоскописты. По ее результатам ставится окончательный диагноз и назначается лечение.

Эндоскоп представляет собой прибор, состоящий из достаточно длинной трубки и специального объектива. Эндоскоп устроен таким образом, что при введении в верхние отделы желудочно-кишечного тракта, он не способен причинить вред внутренним органам пациента.

Новейшие технологии дают возможность выводить изображение эндоскопа на монитор, с которого есть возможность распечатать изображения. При соблюдении всех мер проведения процедуры фиброгастроскопия проходит безболезненно и быстро.

Непосредственные меры перед фиброгастроскопией включает использование местного анестетика для обезболивания горла. Между зубами пациента вставляется специальная прокладка, через которую будет пропущена труба эндоскопа. Специалист просит пациента расслабить мышцы горла, затем сделать глоток. В процессе глотательного движения врач осторожно вводит эндоскоп в пищевод.

После введения эндоскопа в трубку под слабым давлением начинает поступать воздух, необходимый для расправления ЖКТ. Страхи многих пациентов по поводу того, что они могут задохнуться, напрасны и беспричинны.

Специалисты тщательно обследуют внутренние стенки желудка. Если возникнет необходимость, при помощи эндоскопа возможно взять на биопсию анализ слизистой. Забор материала также является безболезненной процедурой. В некоторых случаях, опять же по необходимости, врач может провести терапию язвы или, к примеру, удалить полипы.

Ретроперитонеоскопия.

прямое инвазивное визуальное исследование забрюшинного пространства, включающее, поми­мо осмотра, инструментальную пальпацию и биопсию тканей.

В связи с внедрением в медицинскую практику компьютерной томографии и ядерно-магнитной резонансной томографии по­казания к диагностической ретроперитонеоскопии заметно су­зились. Однако активное развитие эндовидеохирургии, в т.ч. разработка лапароскопической адреналэктомии, поясничной симпатэктомии и др., явилось основанием для ее применения в усовершенствованном варианте.

Ретроперитонеоскопию выполняют под эндотрахеальным наркозом с помощью ретроперитонеоскопа. Аппарат состоит из клинка с осветительной системой и рукоятки, соеди­ненных под углом 90°. Диаметр полого клинка, погруженного в ткани, составляет 30 мм, длина — 150 мм.

Для ретроперитонескопии применяют 3 операцион­ных доступа: поясничный, паховый и лобковый. В каждом из доступов выполняют разрез длиной 3 см кожи, подкожной клет­чатки и апоневроза. Тупо расслаивая мышцы, образуют канал в забрюшинное пространство. При поясничном доступе в положе­нии больного на противоположном боку выполняют разрез па­раллельно нижнему краю XII ребра. Через четырехугольник Грюнфельда-Лесгафта, расслоив широчайшую и поперечную мышцы, листок позадипочечной фасции, достигают почки. Тупо разделив околопочечную клетчатку, осматривают поверхность почки, которая в норме имеет темно-коричневый цвет. Путем препарирования обнажают начальный отдел мочеточника.

Ретроперитонеоскопию и оперативное вмешательство на надпочечни­ке проводят в положении больного на животе на валике. Про­никнув через разрез под XII ребром в забрюшинное простран­ство, под контролем пальца в точках, расположенных на 6 см кнаружи и кнутри от образованного канала, устанавливают 5- мм и 10-мм троакары. Третий троакар специальной конструк­ции (троакар Хассона) вводят через первоначально образован­ный канал. Через него в забрюшинное пространство нагнетают углекислый газ под давлением 15 мм рт. ст. Тупым разделением клетчатки под визуальным контролем формируют полость меж­ду диафрагмой и верхним полюсом почки. Создают условия для оптимального обзора и оперативного вмешательства на над­почечнике.

28. Топография бокового треугольника шеи. Фасции, фасциальные футляры и сосудисто-нервные образования данной области. техника обнажения диафрагмального нерва.

1. Внутренний треугольник(ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и срединной линией шеи):

* Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы).

Содержимое: подчелюстная слюнная железа и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы.

* Сонный треугольник(ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц).

Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.

* Лопаточно-трахеальный треугольник(ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи).

Содержимое:общая сонная, позвоночная артерии и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.

2. Наружный треугольник(ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами);

* Лопаточно-трапециевидный треугольник(ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно подъязычной мышц).

Содержимое:шейное сплетение и его кожные ветви.

* Лопаточно-ключичный треугольник(ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц и ключицей).

Содержимое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток.