Уровни доречевого развития детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы

Тщательное обследование детей с ППП ЦНС позволяет условно выделить четыре уровня доречевого развития малышей в зависимости от особенностей развития их голосовой активности.

I уровень – отсутствие голосовой активности.Характеристика голосовой активности и функции общения. Голосовая активность детей проявляется только при плаче и крике. Голос детей с ППП ЦНС тихий, слабый, смодулированный, быстро истощающийся. По крику нельзя определить состояние ребенка и его желания. Дифференцированную голосовую активность дети не проявляют – они не гулят. Период бодрствования у них короткий, на его фоне возникают отрицательные реакции. Эмоциональное общение с окружающими у детей выражено слабо. Улыбка недостаточно выразительна или вообще отсутствует.

Характеристика сенсорного развития. Фиксация взора на предметах и игрушках выражена слабо. Прослеживание движущегося оптического объекта фрагментарно. Акустическая установка на звуковые раздражители снижена.

Характеристика ориентировочно-познавательной деятельнсти. Оптические и слуховые раздражители вызывают защитно-оборонительные реакции в виде вздрагивания и плача. Имеющиеся у некоторых детей ориентировочные реакции носят слабо выраженный познавательный характер.

Характеристика двигательного развития. Положение тела у многих детей вынужденное (рис. 1, 2). У них отсутствуют произвольные движения. Дети не удерживают голову (рис. 3), не могут повернуть ее при прослеживании за движением игрушки. Функции рук у них не развиваются (рис. 4).

Рис. 1. Опора с перекрестом ног

Рис. 2. Патологические тонические рефлексы

Рис. 3. Ребенок не удерживает голову

Рис. 4. Недоразвитие функции рук

Характеристика артикуляционного аппарата, голоса и дыхания. У детей с ППП ЦНС изменения мышечного тонуса губ (рис. 5) и языка (рис. 6, 7) проявляются в паретичности (частичная неподвижность лица), спастичности, дистонии или гиперкинезах (паталогические внезапно возникающие непроизвольные движения) (рис. 8). Нарушение подвижности губ и языка затрудняет процессы сосания и глотания. Нередко отмечается подтекание молока из углов губ. Лицо амимичное. Иногда нарушается дыхание: оно поверхностно, аритмично, асинхронно с сосанием.

Рис. 5. Вялость губ, сглаженность носогубных складок

Рис. 6. Массивный напряженный язык

Рис. 7. Отклонение языка от средней линии, утолщение его левого края

Рис. 8. Гиперкинез языка в покое

II уровень – наличие недифференцированной голосовой активности.Характеристика голосовой активности и функции общения. С детьми можно установить эмоциональный контакт, вызвать у них улыбку и «комплекс оживления». Общение детей с окружающими осуществляется посредством недифференцированных движений тела, головы, сопровождающихся неорганизованной вокализацией, что соответствует раннему доязыковому уровню развития общения здоровых детей. Дети издают недифференцированные звуки как спонтанно, так и отраженно (вслед за взрослым), но певучее гуление у них отсутствует. Детям доступно нечеткое произношение гласных звуков [о], [э], [ы]. Их крик не является средством выражения различных состояний и желаний. Голос у них немодулированный. В целом период бодрствования у них протекает вяло.

Характеристика сенсорного развития. У детей ярко выражена недостаточность зрительного внимания. Характерно сужение поля зрения. Снижено слуховое внимание на голос и речь. У некоторых детей отмечается косоглазие. Иногда проявляется повышенная чувствительность к слуховым раздражителям, которая находит свое выражение в защитных реакциях в виде плача и вздрагивания.

Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Ориентировочные реакции на внешние раздражители возникают при условии постоянной стимуляции ребенка. Дети равнодушны к игрушкам, не обнаруживают адекватной реакции на новую ситуацию. Познавательная деятельность развита слабо, эмоциональные реакции бедные.

Характеристика двигательного развития. Произвольная моторика у детей крайне ограничена (рис. 9, 10). Они плохо удерживают голову (рис. 10), кисти рук у них находятся в порочных положениях (рис. 11, 12). У детей начинает развиваться зрительно-моторная координация, они тянутся к игрушке, но взять ее им удается только после многократных попыток. Манипулятивная деятельность отсутствует. Дети не удерживают вертикального положения тела при попытках посадить их в специальный стул.

Рис. 9. Отсутствие опорной функции рук

Рис. 10. Патологическая опора на ноги, слабое удержание головы

Рис. 11. Порочное положение рук

Рис. 12. Порочное положение кистей рук

Характеристика артикуляционного аппарата, голоса, дыхания. Нарушение функций мышц языка приводит к формированию его патологической формы (рис. 13, 14). Наличие оральных синкинезий (непроизвольные мышечные сокращения) затрудняет произвольные движения языка и губ. Изменение тонуса мышц органов артикуляции проявляется в виде спастичности, паретичности, дистонии (рис. 15, 16). Голос у детей слабый, смодулированный. Дыхание в ряде случаев стридорозное (свистящее, шумное). Возможна псевдо-бульбарная симптоматика (расстройства речи, обусловленные центральным парезом или параличом обеспечивающих ее мышц).

Рис. 13. Массивный язык без выраженного кончика, неравномерное распределение тонуса в мышцах языка

Рис. 14. Раздвоенность языка

Рис. 15. Язык спастически напряжен, загнут кверху

Рис. 16. Вялость губ

III уровень – гуление.Этот уровень доречевого развития детей с ППП ЦНС характеризуется неравномерностью развития сенсорного восприятия, зрительно-моторной координации, ориентировочно-познавательной деятельности, эмоциональной сферы и звукового общения с окружающими.

Характеристика голосовой активности и функции общения. С детьми легко устанавливается эмоциональный контакт, они реагируют на интонации голоса говорящего. У них ярко выражены «комплекс оживления» и стремление к общению с взрослым. Крик детей, находящихся на этом уровне доречевого развития, является средством выражения состояний, желаний и, следовательно, средством общения с людьми. Спонтанно и по подражанию дети произносят звуки гуления: длительные по звучанию гласные, губные согласные звуки в сочетании с гласными ([бу], [пу], [ма], [ха], [ка]). В гулении появляются аутоэхолалии, то есть самоподражание.

Характеристика сенсорного развития. У детей появляются дифференцированные зрительные и слуховые реакции: они узнают мать, отличают знакомых людей от незнакомых, различают их голоса. Трудности восприятия значительно ограничивают возможности познавательной деятельности детей.

Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Дети проявляют интерес к окружающему, обращают внимание на яркие игрушки, могут совершать с ними элементарные манипуляции. Дети эмоциональны, активны, различают некоторые речевые инструкции в конкретной ситуации.

Характеристика двигательного развития. У детей, находящихся на этом уровне доречевого развития, развивается зрительно-моторная координация. Они могут взять игрушку, совершить с ней примитивные манипуляции, но их движения ограниченны, напряженны, крайне неловки (рис. 17), игрушки часто выпадают из рук. Дети в состоянии удержаться в вертикальном положении в специальном стуле, но самостоятельно сидеть (рис. 18) и стоять не могут (рис. 19, 20).

Рис. 17. Патологическое положение руки при захвате игрушки

Рис. 18. Патологическая поза при сидении

Рис. 19. Патологическая опора на ноги

Рис. 20. Патологическая опора на ноги

Характеристика артикуляционного аппарата, голоса, дыхания. Становится очень заметной псевдобульбарная симптоматика, проявляющаяся в нарушениях голоса, дыхания, процесса кормления. Четко проявляются такие патологические симптомы артикуляционного аппарата, как спастичностъ (рис. 21), паретичностъ (рис. 22), дистония, гиперкинезы языка, оральные синкинезии. Подвижность языка и губ значительно ограничена.

Рис. 21. Спастичность языка

Рис. 22. Вялость губной мускулатуры, постоянно открытый рот

IV уровень – лепет.V детей обнаруживаются диспропорции в развитии отдельных функций, так как уровень развития эмоциональной сферы намного опережает уровень двигательного и речевого развития.

Характеристика голосовой активности и функции общения. Средствами общения детей с окружающими являются выразительные движения головы и глаз, мимика, модулированный крик, лепет, упрощенные слова. Лепет характеризуется бедностью звуков и представляет собой сочетание губных согласных с нечеткими гласными звуками. Слогового лепета, как правило, не отмечается. Спонтанный лепет наблюдается редко, чаще возникает отраженный, односложный лепет. Аутоэхолалии в лепете выражены крайне слабо. Имеющиеся простые лепетные слова дети произносят редко, после длительной стимуляции. Потребность речевого общения у них выражена слабо, речевая активность низкая. Дети понимают обращенную речь – как простые ситуативные инструкции, так и сложные.

Характеристика сенсорного развития. Нарушения зрительного восприятия, связанные с косоглазием, ограничением поля зрения и т. п., приводят к трудностям фиксации взора на предмете. Однако высокий уровень психической активности детей способствует тому, что они приспосабливаются к «недостаткам» зрительного анализатора (рассматривают игрушку, повернув голову в сторону так, чтобы можно фиксировать ее взором и т. д.). Нарушение слухового восприятия проявляется в снижении слухового внимания к речи, в трудностях локализации ее источника. Все эти сенсорные нарушения задерживают темп психического развития детей.

Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Дети отличаются высокой активностью познавательной деятельности, устойчивостью внимания. Они заинтересованы в эмоциональном контакте, их эмоции носят дифференцированный характер, проявляют живой интерес ко всему окружающему, длительно манипулируют с игрушкой. У некоторых детей начинает развиваться предметная деятельность, но тонкие движения рук у них отсутствуют. Уровень развития импрессивной речи значительно опережает уровень развития экспрессивной речи, а в ряде случаев даже приближается к возрастной норме.

Характеристика двигательного развития. Дети могут сидеть в специальном стуле (рис. 23), держать голову, брать игрушки и манипулировать ими, но при этом часто отмечается атаксия (расстройство координации произвольных движений), гиперкинезы рук, дизметрии (неспособность выполнять точные движения без визуальной помощи), порочные положения кистей рук и пальцев (рис. 24). При помощи взрослых дети могут стоять и переступать у опоры, но положение ног при этом порочное (рис. 25). При поддержке за обе руки дети могут переступать, но иногда с перекрестом ног. Некоторые дети могут самостоятельно сидеть (рис. 26).

Рис. 23. Сидение в специальном стуле

Рис. 24. Патологическая поза кисти руки при захвате игрушки

Рис. 25. Неустойчивая опора, стопы ног в патологическом положении

Рис. 26. Кратковременное удержание позы сидения

Характеристика артикуляционного аппарата. Патологическое состояние артикуляционного аппарата проявляется в изменении мышечного тонуса губ (рис. 27, 28), языка, гиперкинезах языка (рис. 29, 30), что приводит к ограничению их подвижности, отсутствию произвольных артикуляционных движений и к другим изменениям. Почти у всех детей имеют место повышенная саливации и псевдобульбарные явления, выраженные в большей или меньшей степени. У всех детей отмечаются слабость кусания и жевания.

Рис. 27. Вялость губной мускулатуры

Рис. 28. Асимметрия носогубных складок

Рис. 29. Гиперкинезы языка в сочетании с оральными синкинезами

Рис. 30. Гиперкинезы языка при попытке взять игрушку

Таким образом, обследование детей с ППП ЦНС позволило обнаружить у них нарушения голоса, преимущественно его интонационных особенностей. Что касается гуления, то время его появления часто соответствует возрастной норме, но дальнейшее его развитие у детей с ППП ЦНС происходит иначе, чем у их здоровых сверстников: слабо выражено отраженное гуление и самоподражание, отсутствует певучесть звуков. Крик детей длительное время не является средством общения в силу недоразвития интонационно-выразительной системы речи в целом. Лепет у большинства детей возникает поздно и характеризуется бедностью звукового состава, отсутствием модуляции голоса и слоговых рядов. Звуковая активность крайне низкая. Дети предпочитают общаться криком, мимикой, жестами. В большинстве случаев в лепете не прослеживается этапов, характерных для здоровых детей. Первый этап развития лепета у детей с ППП ЦНС выражен крайне слабо. На втором этапе у них не формируется механизм аутоэхолалии, то есть самоподражания. Физиологические эхолалии и слоговой лепет, что соответствует третьему этапу развития лепета, появляются поздно и в искаженном виде. Хватательная и манипулятивная функции рук у детей с ППП ЦНС нарушены.

Сенсорные нарушения, проявляющиеся в недостаточности зрительного, слухового и кинестетического анализаторов, задерживают развитие познавательной деятельности.

У подавляющего большинства детей отмечается патология артикуляционного аппарата: изменен мышечный тонус, нарушена подвижность языка и губ, наблюдаются гиперкинезы языка и т. д. В результате этого артикуляционный аппарат детей не готов к звукопроизношению, рече-двигательный и слухоречевой анализаторы отстают в развитии.

У большинства детей с ППП ЦНС обнаруживается невысокий уровень развития эмоциональной и мотивационно-потребностной сферы, что является одной из причин недостаточности их познавательной деятельности.