Особенности психомоторного развития детей первого года жизни с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы

Обследование детей с ППП ЦНС показало, что задержка в их развитии начинается с первых недель жизни. Чаще всего у детей отмечаются двигательные, речевые, сенсорные нарушения.

Характеристика двигательной сферы

Для детей с ППП ЦНС в первые пять месяцев жизни характерно сильное отставание в развитии двигательных функций. Только незначительная часть детей ППП ЦНС к пяти месяцам может удерживать голову. У них отмечается патологическое состояние кистей рук, характеризующееся приведением первого пальца к ладони и плотным сжатием кулаков. В некоторых случаях кисть бывает паретичной (парализованной), свисающей. У подавляющего большинства детей отсутствует зрительно-моторная координация. Часто дети запрокидывают голову, что ограничивает поле их зрения и является одной из причин задержки психического развития с первых месяцев жизни. Общий мышечный тонус патологически изменен, в большинстве случаев с тенденцией к его повышению. Уже в возрасте пяти месяцев задержка двигательного развития сочетается с отставанием в развитии голосовой активности и ориентировочно-познавательной деятельности ребенка.

К 12 месяцам незначительное число детей может самостоятельно сидеть. У большинства детей отмечаются патологическое состояние кистей рук, недостаточность или отсутствие зрительно-моторной координации и манипулятивной деятельности. Лишь некоторые дети могут стоять у опоры, переступать с поддержкой за руки. Как правило, нарушения произвольной моторики сочетаются с патологией артикуляционного аппарата, голоса, дыхания. Вместе с тем у ряда детей отмечается довольно высокий уровень эмоциональных реакций и познавательной деятельности в целом. У детей с патологией двигательной сферы и артикуляционного аппарата доречевая голосовая деятельность в этот возрастной период практически отсутствует.

Состояние артикуляционного аппарата, голоса и дыхания

У детей в возрасте от рождения до пяти месяцев отмечается целый ряд патологических изменений в строении и функционировании артикуляционного аппарата. Патология строения артикуляционного аппарата у части детей проявляется в неправильной форме твердого неба, недоразвитии нижней челюсти, массивном языке. У части детей наблюдаются значительная асимметрия лица, сглаженность носогубных складок. Форма языка и его положение в полости рта в значительной степени зависят от общего мышечного тонуса ребенка, от влияния патологических тонических рефлексов на мышцы языка. Так, в большинстве случаев язык крайне напряжен, оттянут «комом» назад, либо «жалом» вытянут вперед, что чаще всего сочетается с его гиперкинезами в передне-заднем направлении и тремором, а нередко – и с гиперкинезами мимической мускулатуры. В некоторых случаях отмечается гипотонус языка, губ, отвисание нижней челюсти, отсутствие сосательных движений.

У большинства детей голос слабый, смодулированный, иссякающий, в ряде случаев отмечается асинхронность голоса, дыхания и артикуляции. Мимика вялая, невыразительная.

Все перечисленные выше отклонения отражаются на процессе вскармливания ребенка: дети не могут сосать грудь матери, плохо сосут из бутылочки, захлебываются, давятся. У них отмечаются постоянные поперхивания во время еды, молоко подтекает из углов рта. В менее тяжелых случаях патология артикуляционного аппарата проявляется в треморе подбородка и языка, вялости губной мускулатуры, слабости сосательных движений. У этих детей звуки гуления появляются в возрасте до пяти месяцев, крик у них выразительный и служит средством общения с окружающими.

У детей в возрасте от пяти месяцев до одного года нарастает выраженность патологических проявлений в артикуляционном аппарате. Прежде всего, усиливается псевдобульбарная симптоматика, проявляющаяся в нарушении сосания, дыхания и крика, поперхиваниях во время еды. Голос монотонный, истощаемый, лишенный интонационной выразительности. В этом возрасте заметнее становятся нарушения дыхания: оно неглубокое, аритмичное, встречаются явления стридора. У всех детей нарушен мышечный тонус всего артикуляционного аппарата, что проявляется в паретичности (вялость тонуса мышц), спастичности (напряженность тонуса мышц), дистонии (меняющийся тонус мышц), треморе языка. У части детей выражены гиперкинезы языка, асимметрия лица, сглаженность одной или обеих носогубных складок, отмечается опущение одного из углов рта или перекос рта в здоровую сторону при улыбке и плаче. Форма языка у многих детей патологическая без выраженного кончика, язык утолщенный, занимающий всю ротовую полость, что объясняется патологическим распределением тонуса в мышцах языка.

Подвижность языка и губ у детей значительно ограничена. Гиперсаливация (увеличение секрета слюнных желез) в этом возрасте встречается редко и имеет место, когда ребенок находится в вертикальном положении. У большинства детей мимика маловыразительная или вовсе отсутствует.

Таким образом, у детей с ППП ЦНС в возрасте от рождения до двух лет обнаруживаются значительные патологические изменения артикуляционного аппарата, голоса, дыхания, что с возрастом не исчезает, а, наоборот, закрепляется и приводит к тому, что артикуляционный аппарат остается неподготовленным к гулению и лепету. У детей с выраженной патологией артикуляционного аппарата доречевая голосовая деятельность проявляется в недифференцированных гортанных звуках, лишенных интонационно-выразительной окраски. В менее тяжелых случаях у детей появляется гуление, лепет, развивается интонационная система языка.

Голосовая активность. При изучении доречевой деятельности детей с ППП ЦНС важно учитывать время появления и особенности первого крика. В анамнезе у многих детей отмечается отсутствие первого крика при рождении. В дальнейшем их крик характеризуется слабостью, непродолжительностью, немодулированностъю.

В первые месяцы жизни, а у некоторых детей и дольше, крик отличается интонационной невыразительностью: отсутствуют дифференцированные интонации, выражающие недовольство, требовательность, радость и др. По крику ребенка невозможно определить его состояние и желания. В силу этого крик в первые месяцы жизни у детей с ППП ЦНС не может служить средством общения с окружающими. Лишь у некоторых детей к 5—12 месяцам крик приобретает коммуникативную функцию, но интонационно он остается маловыразительным.

Развитие гуления.Спонтанные короткие звуки гуканья у некоторых детей с ППП ЦНС появляются только к концу первого года жизни.

Чаще всего дети издают редуцированные гласные звуки и их сочетания: [а], [э], [аэ], [эо] – спонтанно или при общении с взрослым. Интонационной окраски эти звуки не имеют. Большинство детей необходимо постоянно стимулировать к произнесению звуков гуканья.

Отдельные недифференцированные звуки, возникающие как спонтанно, так и при контакте с взрослым по подражанию, представляют собой элементы гуления. Если у нормально развивающегося ребенка звуки гуления носят певучий характер, то у детей с ППП ЦНС они короткие, лишенные певучести. У большинства детей гуление представлено недифференцированными гласными звуками и их сочетаниями: [а], [ы], [э], [уэ], [эо], а заднеязычные звуки [г], [к], [х] отсутствуют, так как для их артикуляции необходимо участие корня языка, что для детей с ППП ЦНС крайне затруднительно вследствие его напряжения и ограничения подвижности. Активность гуления у детей с ППП ЦНС очень низкая.

У детей с тяжелым поражением артикуляционного аппарата длительное время вовсе отсутствует голосовая активность. Самоподражание в гулении появляется в возрасте от пяти месяцев до года, что значительно отстает от нормы. У многих детей самоподражание в гулении вовсе не наблюдается.

В силу того что у детей с ППП ЦНС звуки гуления однообразны и невыразительны, они не могут служить средством общения с окружающими, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на процессе формирования потребности в речевом общении и приводит к задержке психического развития в целом.

Невысокая активность гуления тормозит ход становления речедвигательного и слухоречевого анализаторов.

Развитие лепета. Спонтанный лепет у детей с ППП ЦНС появляется лишь после 12 месяцев, что существенно отстает от нормы. При этом лепет характеризуется фрагментарностью, бедностью звукового состава и отсутствием слоговых комплексов.

Чаще всего в лепете детей с ППП ЦНС присутствуют гласные [а], [э] и губно-губные согласные [п], [м], [б]. Преобладание в лепете гласных [а], [э] объясняется тем, что они легки для произнесения, так как требуют лишь вибрации голосовых связок и раскрывания рта. Для произнесения согласных звуков [м], [п], [б] необходима активизация губной мускулатуры, которая наиболее подготовлена вследствие постоянного совершенствования моторики губ в акте сосания во время приема пищи.

Наиболее характерными в лепете детей являются сочетания гласных [а], [э] с губно-губными согласными: [па], [ма], [ама], [ба], [аба].

Группа губно-зубных, передне-, средне-, заднеязычных согласных в лепете детей с ППП ЦНС встречается редко. В их лепете нет или почти нет противопоставлений согласных: звонких глухим, твердых мягким, смычных щелевым. Вместе с тем для них характерны недифференцированные гортанные звуки лепета.

Последовательность овладения звуками лепета как нормально развивающимися детьми, так и детьми с ППП ЦНС определяется закономерностями развития речедвигательного анализатора: на смену грубым артикуляционным дифференцировкам приходят все более тонкие, а легкие артикуляционные уклады уступают место трудным.

Снижение потребности в речевом общении и низкая голосовая активность детей с ППП ЦНС не обеспечивают готовности речевого аппарата к членораздельному произношению. А патологическое состояние артикуляционного аппарата, в свою очередь, препятствует развитию его моторики и появлению новых звуков.

В связи с этим у большинства детей с ППП ЦНС отсутствует та последовательность этапов развития лепета, которая характерна для лепета здоровых детей. Наследственная программа озвученных артикуляционных движений, реализуемая независимо от слуха детей и восприятия речи окружающих (I этап развития лепета по В. И. Бельтюкову), у детей с ППП ЦНС выражена плохо или отсутствует вообще.

У детей с ППП ЦНС II этап развития лепета либо отсутствует, либо протекает искаженно (плохо формируется механизм аутоэхолалии – самоподражания); III этап, характеризующийся сочетанием звуковых слоговых комплексов, физиологических эхолалий и знаменующийся переходом к активной речи, появляется с большим опозданием и длится значительно дольше, чем у здоровых детей.

Некоторые особенности психического развития

Для выявления возможностей психического развития детей с ППП ЦНС большое значение имеет оценка уровня развития их сенсорных функций, ориентировочно-познавательных реакций, эмоционального и звукового общения с окружающими.

Для детей в возрасте от рождения до пяти месяцев характерно кратковременное бодрствование, прерываемое сном. Причем во время бодрствования часто возникают отрицательные реакции. У некоторых детей отсутствует врожденный рефлекс движения глаз, возникающий под влиянием движущегося в поле зрения раздражителя. Зрительное сосредоточение у них появляется лишь после 4–8 месяцев и характеризуется рядом патологических особенностей: косоглазием, нистагмом (непроизвольные быстрые движения глазных яблок), влиянием патологических тонических рефлексов (ограничение поля зрения, косоглазие) на мышцы глаз и др.

Зрительное прослеживание у детей с ППП ЦНС длительное время характеризуется фрагментарностью, скачкообразностью и ограничением поля зрения. У детей значительно задерживается развитие зрительных, слуховых и ориентировочных реакций, а на любой оптический и слуховой раздражитель возникает притормаживание общих движений, в том числе и сосания, но поворота в сторону раздражителя вызвать у них не удается. В результате этих нарушений у детей первых пяти месяцев жизни ориентировочные реакции выражены слабо или отсутствуют вообще. У некоторых малышей вместо ориентировочных реакций на оптический или слуховой раздражитель возникают защитно-оборонительные реакции: вздрагивание, плач, испуг. У детей, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных, ориентировочные реакции на слуховой раздражитель либо отсутствуют, либо выражены слабо: отмечается нарушение акустической установки на звуки и речь, а слуховое сосредоточение появляется очень поздно, после 5—17 месяцев. Нарушение сенсорного восприятия приводит к невозможности установления с детьми эмоционального контакта, что, в свою очередь, тормозит появление у них первых положительных эмоций. Так, улыбка у детей с ППП ЦНС возникает лишь к 3–6 месяцам.

Описанная патология наблюдается у детей с наиболее тяжелым поражением мозга. В более легких случаях у детей с опозданием, но все же формируются зрительное и слуховое сосредоточение, а эмоциональные реакции развиваются в соответствии с возрастом. Однако комплекс оживления у этих детей не всегда содержит в себе все существенные компоненты: в одних случаях он проходит без двигательных реакций, в других – без голосовых.

С некоторыми детьми не удается установить эмоциональный контакт в силу отсутствия у них интереса к окружающему и потребности в общении с людьми. Эти дети не выделяют мать, не обращают внимания на игрушки, не гулят. Их голосовая активность проявляется в монотонном крике, по которому невозможно определить желания ребенка.

Недостаточность зрительно-моторной координации в этом возрасте отмечается у всех детей с ППП ЦНС: они не тянутся к игрушке, не пытаются захватить предложенный предмет. Некоторые дети могут удерживать вложенную в руку игрушку, но не стараются ее рассмотреть, ощупать, взять в рот.

Для детей с ППП ЦНС в возрасте от пяти месяцев до одного года характерно неравномерное развитие отдельных психических функций: восприятия, зрительно-моторной координации, ориентировочно-познавательных реакций, эмоционального и звукового общения с окружающими. У них в силу недостаточности слухового восприятия и недоразвития моторики имеет место слабость деятельности слухового анализатора. Эти дети с трудом локализуют направление звука или, хорошо реагируя на обычные звуки, не обращают внимания на речь. В этом возрасте у них не формируется первичное понимание речи: они не смотрят на обращающегося к ним взрослого, не прислушиваются к его голосу, не реагируют на свое имя, на смену интонации, голоса. У детей, не имеющих нарушений слухового восприятия, импрессивная речь развивается успешно лишь в том случае, если уровень их дифференцированных эмоций достаточно высок.

Наиболее характерными нарушениями зрительного восприятия являются: косоглазие, нистагм (непроизвольные быстрые ритмические движения глазных яблок), сужение поля зрения (как вверх-вниз, так и влево-вправо), влияние патологических тонических рефлексов на мышцы глаз, трудности фиксации взора на интересующем объекте.

У подавляющего большинства детей ярко выражена недостаточность развития движений рук: они не могут дотянуться до игрушки и схватить ее из-за плотно сжатых кулаков. При попытках захватить игрушку отмечается тремор рук и промахи. Дети не тянутся к игрушке, удаленной от них на 25–30 см, а берут только находящийся непосредственно перед глазами предмет.

Движения детей скованны и однообразны. Из-за неловкости движений игрушки часто падают на пол, при этом некоторые дети не прослеживают взором упавшую игрушку.

У детей этого возраста наблюдается слабость эмоционально-волевых проявлений: у них не создается собственного положительного эмоционального фона при общении с взрослым, при виде игрушки.

Средства общения детей с окружающими крайне ограничены: чаще всего это мал омодул и рован н ы й крик или выразительные движения глаз. В большинстве случаев в процессе общения с окружающими проявляются следующие особенности психической деятельности детей с ППП ЦНС: низкий эмоциональный фон, инактивность (когда ребенок не стремится рассмотреть какой-нибудь предмет во всех деталях), высокая истощаемость нервной системы, неустойчивость внимания.

Вместе с тем встречается и другая категория детей, для которых характерны удовлетворительный уровень развития эмоциональных реакций и ориентировочно-познавательной деятельности, понимание обращенной к ним речи. Эти дети различают интонации голоса, реагируют на свое имя, выполняют простые речевые инструкции, знают названия некоторых игрушек. Несмотря на двигательную недостаточность, они активны, заинтересованы в общении с человеком, криком привлекают к себе внимание взрослого, бурно выражают эмоциональные переживания.

Во время занятий эти дети настойчивы в достижении цели, например, многократно повторяют одно и то же движение, чтобы захватить игрушку и произвести с ней какое-либо действие.

Общение детей с окружающими чаще всего реализуется посредством недифференцированных движений тела, сопровождающихся смодулированной вокализацией. На более высоком уровне развития эмоциональных реакций общение детей с взрослым строится посредством дифференцированных мимических реакций и звуковых проявлений. В ряде случаев дети пользуются такими средствами общения, как жесты, мимика, лепет.