Дата осмотра 11.02.2015, время 09.45

При осмотре, в том числе в по результатам исследования обращает внимание наличие у больного сатурация О2 90-91 %. На ЭКГ без особенностей.

ЭхоКГ от 10.02.15: В динамике от 02.02.15. - показатели систолической функции ЛЖ сохраняются удовлетворительными, ФВ ЛЖ - 59%, ДДЛЖ по 1 типу. Зона умеренной гипокинезии в средней части МЖП - без динамики. Систолическое давление на ЛА - 26 мм рт ст. Однако отсутствует информация по сократимости ПЖ, динамика размеров ПЖ и ПП.

УЗДГ сосудов н/конечностей от 11.02.2015 - Тромбоз участка суральной вены справа.

На КТ признаки проксимального двухстороннегонеокклюзирующего ТЭЛА с признаками сохраненной перфузии.

Анализы: обращает внимание увеличение уровня тропонинов, Д-Димера.

Диагноз: ВТЭ. ТЭЛА проксимального сегмента с сохраненной перфузией. ИТ III, промежуточный риск (индекс PESI 94 балла). Тромбоз дистального сегмента справа.

Рекомендовано:

1. Анализ крови на РROBNP.

2. Контроль сатурации, гемодинамики. ЭхоКГ правых отделов (размеры, состояние перегородки, TAPSE, ФВ ПЖ)

3. При ухудшении консилиум в составе уролога, реаниматолога, кардиолога-ангиолога для решения вопроса о ТЛТ.

4. Перевести больного на НОАК Дабигатран (Продакса) 150 мг 2 раза в сутки.Альтернативный вариант -Арикстра 7,5 мг/сут п/к с дальнейшим переводом на Варфарин с начальнойдозировкой 5 мг 1 раз в сутки с контролем ПТИ, МНО 1 раз в 3-5 дней.

5. Отменить внутривенные инфузии и другие инвазивные вмешательства из-за риска активации коагуляцонного каскада.

6. Эластическая компрессия 1-2 степени (20-40 мм ртст)

7. Необходимо контактировать с лечащим доктором в случае назначения противогрибковых препаратов, верапамила, рефампицина для коррекции дозы Дабигатрана.

8. Избегать травмы, ранения, так как прием антикоагулянта увеличивает риск кровотечении

9. ЭхоКГ контроль в динамике через 1 месяц.

10. Контроль УЗИ вен н/к через 3 месяца, в случае отрицательного результата контроль Д-димера.

11. Повторная консультация через 2-3 недели после выписки из стационара для оценки общего статуса и оценки риска.

12. Контроль уровня АД и гликемии под наблюдением кардиолога и эндокринолога

13. Менеджмент коморбидного состояния согласно рекомендациям.

Контрольные исследования:

ЭКГ от 13.02.15:

Заключение: ритм синусовый, частота сокращений желудочков 61 уд. в мин., нормальное положение эл. оси сердца .Изменения в миокарде: A-B блокада I ст., удлинение QТ, без динамики SТ,Т.

ЭхоКГ 13.02.15:Заключение: В динамике ФВ: 50 % по Симпсону. Уменьшение полости ПЖ. Полость ПП прежних размеров. Систолическая функция ПЖ сохранена. Умеренное снижение систолической функции ЛЖ. Гипокинезия МЖП в средней трети.

Легочная артерия - не расширена

Клапан легочной артерии - б/о

Левое предсердие.

Размер в систолу - см

Правый желудочек.

Размер полости в диастолу - 3,6 см ПП- 4,5 см TAPSE- 2,2 см

Анализ крови развернутый (венозная кровь) от 15.02.2015: эритроциты 4.63 10^12 литр, HGB - 13.9 г/дл, HCT - 39.6 % .

Анализ крови развернутый (венозная кровь) от 17.02.2015: лейкоциты 7.29х10^9 л, эритроциты 4.82 х 10^12 литр, HGB - 14.1 г/дл, HCT - 41.7 %, тромбоциты 205 х10^9 литр, СОЭ по Панченкову 11 мм/ч

Биохимия развернутаяот 11.02.2015: Мочевина 10.9 ммоль/л, Креатинин 118 мкмоль/л, Калий 3.4 ммоль/л

Биохимия развернутая от 12.02.2015: Мочевина 9.2 ммоль/л, Креатинин 108 мкмоль/л, Калий 3.5 ммоль/л, Натрий 137 ммоль/л .

Минеральный обменот 13.02.2015: Калий 3.8 ммоль/л, Натрий 135 ммоль/л

Общий анализ мочи от 10.02.2015: Количество 80 мл, Относительная плотность 1025 , Лейкоциты 10-10-12 в поле зрения, Белок 0,95 г/л, Прозрачность СЛЕГКА МУТНАЯ , Цвет ЖЕЛТЫЙ , Плоский эпителий 3-4-4 в п/з, Переходный эпителий 0 в п/з, Эритроциты - неизмененные большое кол в п/з, кислотность - кислая, Глюкоза - отриц.

Бак. исследование на условно-патогенную микрофлору (моча) от 07.02.2015: №189 Рост микрофлоры отсутствует .

Патолого-гистологическое исследование (операционный материал) от 13.02.2015: Патолого-гистологическое заключение №1181 Доброкачественная смешанная гиперплазия простаты. Консультант к.м.н. Сатбаева Э.Б

Вопросы:

- Какие причины явились ведущими в развитиии ТЭЛА у данного пациента?

- Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

-Какова диагностическая значимость УЗИ сосудов нижних конечностей?

- Какие исследования грудной клетки наиболее информативные ?

-Какие изменения могут быть выявлены при проведении ЭхоКГ?:

- Наиболее вероятные причины развития ТЭЛА?

- Какие факторы предраспологают к развитию ТЭЛА?

- Выбор тактикилечения пациента в случаях, когда имеется ТЭЛА и угроза кровотечения.