Субординатуры «Терапия», «Хирургия», «Акушерство-гинекология», «Анестезиология-реаниматология», «Педиатрия»

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Утверждены на заседании кафедры

Протокол №___ от ______________

Зав.кафедрой, профессор

_________________В.И. Козловский

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

по учебной дисциплине «Неотложная медицинская помощь»

Субординатуры «Терапия», «Хирургия», «Акушерство-гинекология», «Анестезиология-реаниматология», «Педиатрия»

Задача 1

Пациент Д., 60 лет, доставлен в приемный покой.

Жалобы на ощущение перебоев в работе сердца, повышенную тревожность, слабость, чувство «дурноты» и головокружение. Состояние развилось около 3 часов назад.

Перебои в работе сердца и приступы сердцебиения периодически отмечает около года, однако к врачу не обращался. Приступы купировал приемом настойки пустырника. В течение последнего месяца приступы сердцебиения участились, особенно после физических нагрузок, нередко сопровождались слабостью и потемнением в глазах. Сознания не терял.

Анамнез: в течение 4 лет состоит на учете в кардиодиспансере по поводу ИБС. Стабильной стенокардии напряжения II ФК; два года тому назад прооперирован по поводу паховой грыжи справа.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожный покров обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Тип телосложения гиперстенический, рост 177 см, вес 104 кг. В легких по всем полям дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 110/75 мм рт. ст. Пульс – 91 в 1 минуту, аритмичный. Границы относительной тупости сердца не изменены. Сердечные тоны приглушены, аритмичны, ЧСС - 126 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. В приемном покое записана ЭКГ (смотри рисунок).

Интерпретируйте ЭКГ.

1. Фибрилляция предсердий. Тахисистолия с ЧСЖ ≈ 140 в минуту. Единичная желудочковая экстрасистола. Резкое отклонение ЭОС влево. Электрическая альтернация сердечных сокращений.+

2. Трепетание предсердий. Тахисистолия с ЧСЖ ≈ 140 в минуту. Единичная желудочковая экстрасистола. Резкое отклонение ЭОС влево. Электрическая альтернация сердечных сокращений.

3. Желудочковая экстрасистолия. ЧСС 100 в минуту. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

4. Суправентрикулярная тахикардия с ЧСЖ ≈ 140 в мин. Единичная желудочковая экстрасистола. Резкое отклонение ЭОС вправо.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС. Персистирующая рецидивирующая тахисистолическая форма фибрилляции предсердий (I48). Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Транзиторная желудочковая экстрасистолия. NYHA I ФК.

Лечебная тактика.

Ø Ввести амиодарон (5% - 3 мл - 150 мг) 450 мг внутривенно медленно в 10 мл 5% раствора глюкозы;

Ø оценить эффект в течение 5 минут;

Ø ввести амиодарон (5% - 3 мл -150 мг) 450 внутривенно медленно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 1-2 часов.

Дополнительные методы обследования.

1. Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, липидограмма.

2. ЭКГ в 12-ти отведениях.

3. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

4. Ультразвуковое исследование сердца (Эхо-КГ).

5. Оценка основных факторов риска тромбоэмболии по шкале CHA2DS2-VASc и риска кровотечения по шкале HAS-BLED.

Задача 2

Пациент Д., 60 лет, доставлен в приемный покой.

Жалобы на ощущение перебоев в работе сердца, повышенную тревожность, слабость, чувство «дурноты» и головокружение. Ухудшение состояния около 2 суток назад.

Перебои в работе сердца и приступы сердцебиения периодически отмечает около года. Приступы купировал приемом таблеток пропранолола под язык. В течение последнего месяца приступы сердцебиения участились, особенно после физических нагрузок, нередко сопровождались слабостью и потемнением в глазах. Сознания не терял.

Анамнез: в течение 4 лет состоит на учете в кардиодиспансере по поводу ИБС. Стабильной стенокардии напряжения II ФК; два года тому назад прооперирован по поводу паховой грыжи справа.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожный покров обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Тип телосложения гиперстенический, рост 177 см, вес 104 кг. В легких по всем полям дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 110/75 мм рт. ст. Пульс – 91 в 1 минуту, аритмичный. Границы относительной тупости сердца не изменены. Сердечные тоны приглушены, аритмичны, ЧСС - 126 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. В приемном покое записана ЭКГ (смотри рисунок).

Интерпретируйте ЭКГ.

1. Фибрилляция предсердий. Тахисистолия с ЧСЖ ≈ 120 в минуту. Единичная желудочковая экстрасистола. Отклонение ЭОС влево.

2. Трепетание предсердий, неправильная форма. Тахисистолия с ЧСЖ ≈ 140 в минуту. Отклонение ЭОС влево.+

3. Желудочковая экстрасистолия. ЧСС 100 в минуту. Отклонение ЭОС влево.

4. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия с ЧСЖ ≈ 120 в минуту.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС. Персистирующая неправильная тахисистолическая форма трепетания предсердий (I48). Стабильная стенокардия напряжения II ФК. NYHA I ФК.

Лечебная тактика.

1. Строфантин 1,0 мл 0,025% внутривенно струйно в разведении 1:10 в 5% растворе глюкозы

2. Фондапиринус натрия (арикстра) 250 анти Ха-МЕ подкожно

Задача 3

Пациент Д., 60 лет, доставлен в приемный покой.

Жалобы на ощущение перебоев в области сердца, повышенную тревожность, выраженную слабость, чувство «дурноты», удушья и головокружение. Состояние развилось около 2 часов назад.

Перебои в работе сердца и приступы сердцебиения периодически отмечает около года. Приступы купировал приемом таблеток пропранолола под язык. В течение последнего месяца приступы сердцебиения участились, особенно после физических нагрузок, нередко сопровождались слабостью, головокружением и потемнением в глазах. Сознания не терял.

Анамнез: в течение 4 лет состоит на учете в кардиодиспансере по поводу ИБС. Стабильной стенокардии напряжения II ФК; два года тому назад прооперирован по поводу паховой грыжи справа.

Объективно: общее состояние тяжелое, кожный покров бледный мокрый на ощупь. Периферических отеков нет. Тип телосложения гиперстенический, рост 177 см, вес 104 кг. В легких по всем полям дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. АД - 95/50 мм рт. ст. Пульс – 91 в 1 мин., аритмичный. Границы относительной тупости сердца не изменены. Сердечные тоны приглушены, аритмичны, ЧСС - 126 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

В приемном покое записана ЭКГ (смотри рисунок). В момент записи ЭКГ пациент на 2-3 минуты потерял сознание. АД - 80/40 мм рт. ст. Пульс – 140 в 1 мин., ритмичный. Границы относительной тупости сердца не изменены. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, ЧСС - 140 в 1 минуту.

Интерпретируйте ЭКГ.

1. Фибрилляция предсердий. Тахисистолия с ЧСЖ ≈ 140 в минуту Отклонение ЭОС влево. Электрическая альтернация сердечных сокращений.

2. Трепетание предсердий, неправильная форма. Тахисистолия с ЧСЖ ≈ 140 в минуту Отклонение ЭОС влево. Электрическая альтернация сердечных сокращений.

3. Трепетание предсердий, правильная форма с блокадой проведения 2:1. Тахисистолия с ЧСЖ ≈ 140 в минуту Отклонение ЭОС влево. Электрическая альтернация сердечных сокращений.+

4. Пароксизмальная желудочковая тахикардия с частотой сокращения желудочков 140 в минуту Отклонение ЭОС влево. Блокада левой ножки пучка Гиса.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС. Персистирующая тахисистолическая форма трепетания предсердий (I48). Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Аритмогенный тахиситолический шок.

Лечебная тактика.

1. Ввести подкожно 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

2. Диазепам 5 мг внутривенно медленно.

3. Провести экстренную кардиоверсию.

Методика электрокардиоверсии. Кардиоверсию начинают с нанесения двуфазного биополярного электрического разряда.

Вместо многоступенчатого нарастания величины разряда следует наносить первый разряд мощностью 250-300 Дж, при неэффективности повышать мощность до максимального значения.

Перед повторным разрядом – ввести 150-300 мг амиодарона внутривенно медленно (ввести амиодарон 5% - 3 мл (150 мг) 150-300 мг внутривенно медленно в 10 мл 5% раствора глюкозы).

Чтобы свести к минимуму повреждение миокарда, интервал между разрядами должен быть не менее 1 минуты.

Задача 4

Пациентка Д., 48 лет, доставлена в приемный покой с жалобами на перебои в работе сердца, ощущение комка в горле, затрудненное дыхание, головокружение. Состояние развилось впервые около 1 часа назад после эмоционального стресса.

В анамнезе: около 12 лет страдает аутоиммунным тиреоидитом, принимает 100 мг L-тироксина в сутки, в последний год у эндокринолога не была, дозу препарата не меняла.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожный покров бледный. Периферических отеков нет. В легких по всем полям дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс – 91 в 1 мин., аритмичный. Границы относительной тупости сердца не изменены. Сердечные тоны приглушены, аритмичны, ЧСС - 126 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

В приемном покое записана ЭКГ (смотри рисунок).

Интерпретируйте ЭКГ.

1. Фибрилляция предсердий. Тахисистолия с ЧСЖ ≈ 140 в минуту. Электрическая альтернация сердечных сокращений.+

2. Трепетание предсердий, неправильная форма. Тахисистолия с ЧСЖ ≈ 140 в минуту. Электрическая альтернация сердечных сокращений.

3. Трепетание предсердий, правильная форма с блокадой проведения 2:1. Тахисистолия с ЧСЖ ≈ 140 в минуту. Электрическая альтернация сердечных сокращений.

4. Пароксизмальная желудочковая тахикардия с частотой сокращения желудочков ≈ 140 в минуту.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

Аутоиммунный тиреоидит. Впервые выявленный пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма.

Лечебная тактика.

1. Новокаинамид (10% - 5 мл -500 мг) 1000 мг внутривенно в 10 мл физ. раствора очень медленно

2. Мезатон 1% - 0,25-0,5 мл в одном шприце с новокаинамидом.

Задача 5

Пациент М., 45 лет поступил в приемный покой с жалобами на сильное сердцебиение, чувство «дурноты», потемнение в глазах, головокружение.

Состояние развилось впервые около 1,5 часов назад, после физической нагрузки.

Ранее считал себя здоровым.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожный покров бледный, испарина на лице. В легких по всем полям везикулярное дыхание. ЧД=20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, тахикардия. ЧСС=180 в минуту. АД 110-70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

В приемном покое записана ЭКГ (смотри рисунок).

Интерпретируйте ЭКГ.

1. Фибрилляция предсердий. Тахисистолия с ЧСЖ ≈ 140 в мин.

2. Трепетание предсердий, неправильная форма. Тахисистолия с ЧСЖ ≈ 140 в мин.

3. Трепетание предсердий, правильная форма с блокадой проведения 2:1. Тахисистолия с ЧСЖ ≈ 140 в мин.

4. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия с частотой сокращения желудочков ≈ 200 в мин. +

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС: Впервые выявленная пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

Лечебная тактика.

Массаж каротидного синуса с одной стороны в положении «лежа» не менее 20 секунд или маневр Ваальсальвы;

Если нет эффекта через 2 минуты - ввести раствор верапамила 0,25% 1 мл (2,5 мг) внутривенно болюсом в разведении 1:20 на физиологическом растворе очень медленно.

Задача 6

В приемный покой доставлен пациент А., 40 лет, с жалобами на сильные боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной, выраженную слабость.

Боли появились около 2 часов тому назад после стрессовой ситуации на работе, ранее никогда не беспокоили. Пациент последовательно принял 3 таблетки нитроглицерина – без эффекта.

Перенесенные заболевания: язвенная болезнь желудка с 1998 года, аппендэктомия (2005 г.).

Объективно: Масса тела 70 кг, Рост 176 см.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура тела 36,8°С. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧД 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в минуту. АД 110 и 70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. В приемном покое записана ЭКГ (смотри рисунок).

Интерпретируйте ЭКГ.

Синусовый ритм. Отклонение ЭОС влево. Подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях V1, V2, V3, V4, двухфазный зубец Т в отведениях V2, V3, отрицательный зубец Т в отведениях V4, V5, V6.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.

Язвенная болезнь желудка, ремиссия.

Лечебная тактика.

1. Морфин 1% раствор в ампулах по 1 мл (10 мг), внутривенно (в разведении 1:10 на физиологическом растворе хлорида натрия) дробно в первоначальной дозе 2-4 мг, а затем по 2-6 мг каждые 10-15 минут (суммарно не более 20-30 мг в сутки) вплоть до купирования боли или появления побочных эффектов (тошноты, рвоты, синусовой брадикардии, артериальной гипотензии, признаков угнетения дыхательного центра).

2. Нитроглицерин 0,5 мг 0,5 мг под язык.

3. Ацетилсалициловая кислота. Первая доза у не принимавших ранее препарат – 160-325 мг (таблетка, не покрытая кишечно-растворимой оболочкой).

Затем 75 мг в сутки (таблетка, покрытая кишечно-растворимой оболочкой) всем пациентам при отсутствии противопоказаний пожизненно.

4. Клопидогрель 75 мг 4 таблетки (300 мг) одномоментно в первый прием, а затем по 1 таблетке (75 мг) 1 раз в сутки на протяжении месяца.

5. Эноксапарин 0,3 мл (30 мг) первая доза вводится внутривенно болюсом 1 раз в сутки, затем подкожно 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки, на протяжении 3-5 суток.

6. Альтеплаза – рекомбинантный тканевый активатор плазминогена человека. Лиофилизированный порошок для приготовления раствора: 50 мг во флаконе в комплекте с растворителем (100 мл).

Стандартный режим введения: болюсное введение 15 мг препарата с последующей капельной инфузией 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение следующего часа.

7. Бисопролол 2,5 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

8. Эналаприл 2,5 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки.

9. Аторвастатин 20 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Задача 7

В приемный покой доставлен пациент А., 50 лет, с жалобами на сильные боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной, выраженную слабость.

Боли появились около 2 часов тому назад после сильной физической нагрузки (копал траншею), ранее никогда не беспокоили. Пациент последовательно принял 3 таблетки нитроглицерина – без эффекта.

Перенесенные заболевания: с 10 лет страдает бронхиальной астмой (инфекционно-аллергическая форма), обострения течения около 1-2 раз в 2-3 месяца; последние два года постоянно принимает интал.

Объективно: Масса тела 70 кг, Рост 176 см.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура тела 36,8°С. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких с обеих сторон. Хрипов нет. ЧД 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в минуту. АД 115 и 70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. В приемном покое записана ЭКГ (смотри рисунок).

Интерпретируйте ЭКГ.

Синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС. Подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях V1, V2, V3, V4, коронарный зубец Т в отведениях V1, V 2, V3, V4, V5.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС:Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.

Бронхиальная астма инфекционно-аллергическая форма, контролируемое течение, внеприступный период.

Лечебная тактика.

1. Морфин 1% раствор в ампулах по 1 мл (10 мг), внутривенно (в разведении 1:10 на физиологическом растворе хлорида натрия) дробно в первоначальной дозе 2-4 мг, а затем по 2-6 мг каждые 10-15 минут (суммарно не более 20-30 мг в сутки) вплоть до купирования боли или появления побочных эффектов (тошноты, рвоты, синусовой брадикардии, артериальной гипотензии, признаков угнетения дыхательного центра).

2. Нитроглицерин 0,5 мг 0,5 мг под язык.

3. Ацетилсалициловая кислота. Первая доза у не принимавших ранее препарат – 160-325 мг (таблетка, не покрытая кишечно-растворимой оболочкой).

Затем 75 мг в сутки (таблетка, покрытая кишечно-растворимой оболочкой) всем пациентам при отсутствии противопоказаний пожизненно.

4. Клопидогрель 75 мг 4 таблетки (300 мг) одномоментно в первый прием, а затем по 1 таблетке (75 мг) 1 раз в сутки на протяжении месяца.

5. Эноксапарин 0,3 мл (30 мг) первая доза вводится внутривенно болюсом 1 раз в сутки, затем подкожно 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки, на протяжении 3-5 суток.

6. Альтеплаза – рекомбинантный тканевый активатор плазминогена человека. Лиофилизированный порошок для приготовления раствора: 50 мг во флаконе в комплекте с растворителем (100 мл).

Стандартный режим введения: болюсное введение 15 мг препарата с последующей капельной инфузией 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение следующего часа.

7. Амлодипин 2,5 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

8. Эналаприл 2,5 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки.

9. Аторвастатин 20 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Задача 8

В приемный покой доставлен пациент А., 58 лет, с жалобами на сильные боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной, выраженную слабость.

Боли появились около 2 часов тому назад после стрессовой ситуации на работе. Пациент последовательно принял 3 таблетки нитроглицерина – без эффекта.

Перенесенные заболевания: в течение 3 лет состоит на учете в кардиодиспансере по поводу ИБС. Стабильной стенокардии напряжения II ФК; регулярно принимает ацетилсалициловую кислоту 75 мг; с 10 лет страдает бронхиальной астмой (инфекционно-аллергическая форма; 5 лет тому назад проведено стентирование внутренней сонной артерии, по поводу мешотчатой аневризмы.

Объективно: Масса тела 70 кг, Рост 176 см.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура тела 36,8°С. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон. ЧД 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в минуту. АД 120 и 75 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. В приемном покое записана ЭКГ (смотри рисунок).

Интерпретируйте ЭКГ.

Острый инфаркт миокарда верхушки сердца с распространением на боковую стенку левого желудочка. Характерные для острой стадии Q-инфаркта изменения ЭКГ в отведениях I, aVL, V_4-6.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС. Q-инфаркт миокарда (I21.-) (дата) верхушки с переходом на боковую стенку левого желудочка сердца, острый период. NYHA I ФК.

Состояние после стентирования внутренней сонной артерии, по поводу мешотчатой аневризмы (дата).

Лечебная тактика.

1. Морфин 1% раствор в ампулах по 1 мл (10 мг), внутривенно (в разведении 1:10 на физиологическом растворе хлорида натрия) дробно в первоначальной дозе 2-4 мг, а затем по 2-6 мг каждые 10-15 минут (суммарно не более 20-30 мг в сутки) вплоть до купирования боли или появления побочных эффектов (тошноты, рвоты, синусовой брадикардии, артериальной гипотензии, признаков угнетения дыхательного центра).

2. Нитроглицерин 0,5 мг 0,5 мг под язык.

3. Ацетилсалициловая кислота. Первая доза у не принимавших ранее препарат – 160-325 мг (таблетка, не покрытая кишечно-растворимой оболочкой).

Затем 75 мг в сутки (таблетка, покрытая кишечно-растворимой оболочкой) всем пациентам при отсутствии противопоказаний пожизненно.

4. Клопидогрель 75 мг 4 таблетки (300 мг) одномоментно в первый прием, а затем по 1 таблетке (75 мг) 1 раз в сутки на протяжении месяца.

5. Фондапаринукс натрия 2,5 мг внутривенно болюсно, затем по 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки до 5-7 дней.

6. Амлодипин 2,5 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

7. Эналаприл 2,5 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки.

8. Аторвастатин 20 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Задача 9

В приемный покой доставлена пациентка Б. 60 лет с жалобами на тупую боль за грудиной, периодически жгучую, боли в левом плече и предплечье, выраженную слабость.

Анамнез: вчера около 22 часов появились сильные боли в области сердца, сжимающего характера с иррадиацией в эпигастрий, чувство жжения за грудиной. Самостоятельно приняла анальгин, 5 таблеток нитроглицерина. Измерила АД – 190/110 мм рт.ст. ЧСС 90 в мин. Выпила моксонидин 0,4 мг. Интенсивность боли уменьшилась, АД снизилось до 170/90 мм рт.ст.. Ночью скорую помощь вызывать не стала. Утром продолжало беспокоить чувство дискомфорта за грудиной, появилась выраженная слабость, чувство «дурноты». Измерила АД – 160/100 мм рт.ст. В 9.30 пациентка вызвала скорую помощь.

Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия с 1999 года (последние 3 месяца постоянно принимает периндоприл 8 мг, амлодипин 5 мг в день); хронический калькулезный холецистит (2010 г.), хронический панкреатит (2010 г.)

Объективно: Масса тела 110 кг, Рост 170см.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,5°С. Пациентка эмоционально лабильна, плаксива. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в мин. АД 170 и 100 мм рт.ст.. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Интерпретируйте ЭКГ.

Острый инфаркт миокарда задне-диафрагмальный. Характерные для острой стадии Q-инфаркта изменения ЭКГ в отведениях III, aVF.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС. Q-инфаркт миокарда (дата) (I21.-) задне-диафрагмальной области левого желудочка сердца, острый период. NYHA I ФК.

Артериальная гипертензия III степени риск 4.

Хронический панкреатит, ремиссия.

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Лечебная тактика.

1. Ацетилсалициловая кислота. Первая доза у не принимавших ранее препарат – 160-325 мг (таблетка, не покрытая кишечно-растворимой оболочкой).

Морфин

Нитроглицерин парентерально

2. Затем 75 мг в сутки (таблетка, покрытая кишечно-растворимой оболочкой) всем пациентам при отсутствии противопоказаний пожизненно.

3. Клопидогрель 75 мг 4 таблетки (300 мг) одномоментно в первый прием, а затем по 1 таблетке (75 мг) 1 раз в сутки на протяжении месяца.

4. Фондапаринукс натрия 2,5 мг внутривенно болюсно, затем по 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки до 5-7 дней.

5. Бисопролол 2,5 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

6. Амлодипин 5 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

7. Периндоприл 8 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

8. Аторвастатин 20 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Задача №10

В приемный покой доставлена пациентка В. 65 лет с интенсивными сжимающими болями за грудиной продолжительностью около 2 часов. Принимала трижды по таблетке нитроглицерина – без эффекта.

Состоит на диспансерном учете по поводу ИБС (постоянно принимает карведилол 6,25 мг по 1 таблетке 2 раза в день). Три года тому назад перенесла инфаркт миокарда, проводили тромболитическую терапию, препарат – не помнит. В приемном покое записана ЭКГ (смотри рисунок).

Интерпретируйте ЭКГ.

Острый инфаркт миокарда передней стенки, верхушки сердца с распространением на межжелудочковую перегородку и боковую стенку левого желудочка. Рубцовые изменения в задней стенке левого желудочка сердца.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС. Повторный Q-инфаркт миокарда (I22.-) (дата) передней стенки, верхушки с переходом на межжелудочковую перегородку и боковую стенку левого желудочка сердца, острый период. NYHA I ФК.

Лечебная тактика.

1. Морфин 1% раствор в ампулах по 1 мл (10 мг), внутривенно (в разведении 1:10 на физиологическом растворе хлорида натрия) дробно в первоначальной дозе 2-4 мг, а затем по 2-6 мг каждые 10-15 минут (суммарно не более 20-30 мг в сутки) вплоть до купирования боли или появления побочных эффектов (тошноты, рвоты, синусовой брадикардии, артериальной гипотензии, признаков угнетения дыхательного центра).

2. Нитроглицерин 0,5 мг 0,5 мг под язык.

3. Ацетилсалициловая кислота. Первая доза у не принимавших ранее препарат – 160-325 мг (таблетка, не покрытая кишечно-растворимой оболочкой).

Затем 75 мг в сутки (таблетка, покрытая кишечно-растворимой оболочкой) всем пациентам при отсутствии противопоказаний пожизненно.

4. Клопидогрель 75 мг 4 таблетки (300 мг) одномоментно в первый прием, а затем по 1 таблетке (75 мг) 1 раз в сутки на протяжении месяца.

5. Эноксапарин 0,3 мл (30 мг) первая доза вводится внутривенно болюсом 1 раз в сутки, затем подкожно 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки, на протяжении 3-5 суток.

6. Альтеплаза – рекомбинантный тканевый активатор плазминогена человека. Лиофилизированный порошок для приготовления раствора: 50 мг во флаконе в комплекте с растворителем (100 мл).

Стандартный режим введения: болюсное введение 15 мг препарата с последующей капельной инфузией 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение следующего часа.

7. Карведилол 6,25 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки.

8. Эналаприл 2,5 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки.

9. Аторвастатин 20 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Задача 11

Бригада «скорой помощи» приехала на вызов домой к женщине 57 лет в бессознательном состоянии.

Со слов дочери известно, что утром, в 10 часов, пациентка ходила на рынок за продуктами. Отсутствовала около 2 часов, пришла уставшая, легла отдохнуть. Состояние пациентки ухудшилось внезапно в час дня: появилась резкая слабость, потливость, дрожь в руках, невнятная речь. Дочь дала выпить теплый сладкий чай, состояние улучшилось незначительно. Пациентка пошла в туалет и потеряла сознание.

В анамнезе сахарный диабет около 7 лет, артериальная гипертензия, принимает глибенкламид, периндоприл, амлодипин.

При осмотре: общее состояние тяжелое, пациентка без сознания, зрачки расширены. Тонус глазных яблок нормальный. Язык влажный, обложен белым налетом. Кожный покров влажный. Судорожные подергивания мышц-сгибателей конечностей, мимических мышц лица. АД 130/70 мм.рт.ст. Пульс 112 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный.

Результат экспресс-анализа крови: гликемия 2,2 ммоль/л.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Сахарный диабет II тип, клинико-метаболическая декомпенсация. Гипогликемическая кома.

Артериальная гипертензия II степени риск 4.

Лечебная тактика.

Внутривенно болюсом 20 мл 40% раствора глюкозы.

Задача 12

Мужчина 62 лет доставлен в приемный покой с жалобами на внезапно возникшее сердцебиение, резкую слабость, чувство нехватки воздуха, ноющие боли за грудиной. Такие жалобы возникли впервые в жизни. В анамнезе указания на артериальную гипертензию в течение последних 10 лет, гипотензивные лекарственные средства регулярно не принимал.

Состояние при поступлении тяжёлое. Ортопноэ. Одышка до 30 в 1 мин. Над лёгкими масса влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 180 уд/мин, АД 150/70 мм рт.ст. Печень у края рёберной дуги, пальпация живота безболезненная. Периферических отёков нет.

В приемном покое записана ЭКГ (смотри рисунок).

.

Интерпретируйте ЭКГ.

1. Пароксизмальная желудочковая тахикардия с ЧСЖ ≈ 180 в мин.+

2. Трепетание предсердий с ЧСЖ ≈ 180 в мин.

3. Желудочковая экстрасистолия. Тахисистолия с ЧСЖ ≈ 180 в мин.

4. Суправентрикулярная тахикардия с ЧСЖ ≈ 180 в мин.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС:Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Острая левожелудочковая недостаточность: отек легких Killip III (время, дата).

Артериальная гипертензия II степени, риск 4.

Лечебная тактика.

1. Мониторинг артериального давления и ЭКГ.

2. Центральный или периферический венозный доступ.

3. Контроль центрального венозного давления.

4. Катетеризация мочевого пузыря.

5. Контроль диуреза.

6. Венозные жгуты на нижние конечности.

7. Восстановление проходимости дыхательных путей путем аспирации пены из верхних дыхательных путей, при необходимости интубация трахеи (режим искусственной вентиляции легких с положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) или постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ППДДП)).

8. Оксигенотерапия – ингаляция 100% увлажненным кислородом через носовые канюли или масочным методом со скоростью 6-8 литров в минуту.

9. Пеногашение: ингаляции кислорода через 70º раствор этилового спирта или 10% спиртовой раствор антифомсилана.

10. Купирование основной причины, вызвавшей отек легких

ввести амиодарон (5% - 3 мл - 150 мг) 450 мг внутривенно медленно в 10 мл 5% раствора глюкозы;

оценить эффект в течение 5 минут;

ввести амиодарон (5% - 3 мл -150 мг) 450 внутривенно медленно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 1часа.

11. Морфина гидрохлорид 1% раствор в разведении 1:20 внутривенно медленно дробно. Снимает психоэмоциональное возбуждение, уменьшает одышку, снижает давление в легочной артерии.

12. Периферические вазодилататоры – нитроглицерин – первоначальная доза 0,5 мг под язык (рот предварительно смочить!!!!), затем внутривенно капельно Sol. Nitroglycerini 0,1% 10 мл развести в 200-400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводить внутривенно капельно через дозатор с начальной скоростью от 1 до 5 мкг/минуту, затем каждые 5-10 минут скорость введения повышают на 5 мкг/минуту. Систолическое артериальное давление при этом не должно снижаться менее 100 мм рт. ст.

13. Фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно медленно.

Задача 13

Пациент А., 66 лет поступил в приемный покой с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, приступообразный сухой изнуряющий кашель, боль в правой половине грудной клетки при кашле и глубоком вдохе, повышение температуры тела до 38,8˚С.

Считает себя больным около двух недель, когда после переохлаждения появился насморк, кашель, повышение температуры тела до 37,8˚С. За медицинской помощью не обращался. Лечился самостоятельно: принимал жаропонижающие, сироп амброксола по 1 столовой ложке 2 раза в день и таблетки амоксициллина 250 мг 3 раза в сутки 5 дней. Отмечал уменьшение кашля, температура тела повышалась до 37,2-37,4 только в вечернее время. Спустя неделю опять почувствовал усиление кашля, выраженную слабость, по ночам стал лихорадить. Продолжал лечиться самостоятельно в течение двух дней. В связи с резким ухудшением вызвал врача, госпитализирован.

Около 5 лет состоит на учете по поводу ИБС. Стабильной стенокардии напряжения II ФК, артериальной гипертензии (постоянно принимает эналаприл 5 мг 2 раза в сутки). В течение 7 лет страдает сахарным диабетом 2 типа (принимает 1,5 таблетки метформина). В анамнезе: хронический панкреатит, холецистэктомия (2007 г.).

Курит около 1 пачки сигарет в сутки.

Объективно. Общее состояние тяжелое. Кожный покров сухой, горячий на ощупь, гиперемия лица. Температура тела 39,2˚С. Периферических отеков нет. Язык суховат, густо обложен белым налетом, слизистая губ потрескавшаяся, заеды в уголках рта. При сравнительной перкуссии легких в нижних отделах справа определяется притупление перкуторного звука, шум трения плевры. При аускультации в нижних отделах справа везикулярное дыхание ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, по всем легочным полям рассеянные сухие хрипы. ЧД 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные, глухие. ЧСС 88 в минуту. АД 160-100 мм рт.ст. Живот чуть поддут в околопупочной области, при пальпации мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стула не было.

В приемном покое выполнен экспресс общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,2х10¹²/л, ЦП 0,9, лейкоциты 14х10⁹/л, СОЭ 42 мм/час.

Анализ крови на глюкозу – 15,5 ммоль/л.

Выполнена обзорная рентгеногамма органов грудной клетки.

1. Ваш предварительный диагноз.

Внегоспитальная нижнедолевая плевропневмония справа, тяжелое течение, затяжная форма.

Абсцесс нижней доли правого легкого в стадии формирования. ДН II степени.

ИБС. Стабильной стенокардии напряжения II ФК. NYHA II ФК. Артериальной гипертензия II степени, риск 4.

Сахарный диабет 2 тип, клинико-метаболическая субкомпенсация.

Хронический панкреатит, ремиссия.

Опишите рентгенограмму.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции (рентгенограмма контрастная, резкая, структурная, сделана лучами оптимальной жесткости при правильной установке пациента). Форма грудной клетки обычная, обе половины ее симметричны. Скелет грудной клетки и плечевого пояса, а также мягкие ткани не изменены. Справа купол диафрагмы не дифференцируется, косто-диафрагмальный синус не визуализируется из-за гомогенного затемнения, левый купол – куполообразной формы, с четкими и ровными контурами, синус свободен.

В нижней доле правого легкого визуализируется интенсивная тень, инфильтративная по периферии и очаговая – в центре. Очаговая тень с нечетким контуром, гомогенная в центре, диаметром около 5 см. Левое легочное поле без отклонений от нормы. Прикорневой рисунок усилен за счет бронхиального и сосудистого компонентов. Средостение центрировано. Сердце и аорта в пределах нормы.

Лечебная тактика.

1. Антибиотикотерапия.

2. Дезинтоксикационная терапия.

3. Патогенетическая терапия.

4. Симптоматическая терапия.

Задача 14

У девушки 18 лет при заборе крови из вены отмечается бледность, потливость, расширение зрачков. Затем потеря сознания.

1. Ваш предварительный диагноз.

Обморок.

Лечебная тактика.

1. Придать пациентке горизонтальное положение с приподнятыми ногами для улучшения мозгового кровообращения.

2. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот рубашки, расслабить пояс, галстук…) для улучшения дыхания.

3. Дать приток свежего воздуха (открыть окна, двери, помахать «веером»….).

4. Поднести тампон, смоченный раствором нашатырного спирта, к носу на расстояние не ближе 5 см с целью рефлекторного воздействия на центральную нервную систему.

5. Обрызгать лицо холодной водой, потереть мочки ушей, растереть виски, грудь с целью рефлекторного изменения тонуса сосудов.

Задача 15Пациентка К., 22 лет, обратилась в приемный покой с жалобами на резко выраженную экспираторную одышку приступообразного характера, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой. Считает себя больной около 3 лет, когда выставили ди