Клиническая оценка скорости реминерализации эмали (КОСРЭ-тест)

Т. Л. Рединовой (1982) был предложен способ определения устойчивости зубов к кариесу, основанный на оценке как состояния эмали зубов, так и реминерализирующих свойств слюны.

Поверхность эмали исследуемого зуба тщательно очищают от налета стоматологическим шпателем и перекисью водорода, обсушивают сжатым воздухом. Затем полуавтоматической микропипеткой на нее наносят каплю солянокислого буфера рН 0,3--0,6 всегда постоянного объема. Поистечении 60 секунд деминерализирующий раствор удаляют ватным тампоном. После этого на протравленный участок эмали зуба также на 1 минуту наносят ватный шарик, пропитанный 2% р-ром метиленового синего. Затем ватный тампон убирают и приступают к тщательному удалению излишков краски, используя только сухие ватные тампоны.

Податливость эмали к действию кислоты оценивают по интенсивности прокрашивания протравленного участка эмали зуба. Для количественной оценки используют оттеночную типографскую десятибалльную шкалу синего цвета, в которой наименее прокрашенная цветовая полоска принята за 10%, а наиболее насыщенная -- за 100%. Спустя сутки осуществляют повторное прокрашивание протравленного участка эмали зуба. Если протравленный участок эмали зуба окрашивается, то эту процедуру снова повторяют через сутки. Утрата протравленным участком способности прокрашиваться расценивается как полное восстановление его минерального состава. Именно потому, на какой день протравленный участок эмали зуба утрачивает способность прокрашиваться, и судят о реминерализующих свойствах слюны. Таким образом, степень податливости эмали зубов к действию кислоты учитывают, в процентах, а реминерализующую способность слюны исчисляют сутками.

Для устойчивых к кариесу людей характерны низкая податливость эмали зубов к действию кислоты (ниже 40%) и высокая реминерализующая способность слюны (от 24 часов до 3 суток), а для подверженных кариесу -- высокая податливость эмали зубов к действию кислоты (выше или равна 40%) и низкая реминерализующая способность слюны 14 суток и более).Интенсивность прокрашивания эмали снижается до минимальной в сроки от 1 до 7 дней. КОСРЭ-тест технически прост, однако необходимость многократного посещения (до 5--7 дней) затрудняет его применение при массовых обследованиях детей.

1V. Методы определения структурно-функциональной

Кислотоустойчивости эмали

Клинико-экспериментальные исследования, проведенные на кафедре терапевтической стоматологии Донецкого медицинского института под руководством доктора медицинских наук профессора Окушко В. Р., позволили выделить в механизме кислотоустойчивости эмали два компонентаструктурный(пассивный), определяемый структурой и химическим составом ее поверхностных слоев, и функциональный(активный), связанный с биологической активностью пульпы и током зубного ликвора. Результатом дальнейшей работы явилась разработка нескольких модификаций метода определения структурно-функциональной кислотоустойчивости эмали теста резистентности эмали тэр). Первая экспериментальная (А. П. Педорец), а затем и клиническая (П. Донат) модификация ТЭР основывалась на регистрации убыли твердых тканей последозированной кислотной травмы с помощью прибора профилометр-профилограф.

Л.И. Косарева,И.К.Луцкая предложили упрощенную модификацию ТЭР, которая в настоящее время довольно широко используется для прогнозирования заболеваемости кариесом. Авторами была разработана методика косвенной оценки степени шероховатости эмали по интенсивности окрашивания места протравки эмали. Тест проводится следующим образом: на очищенную от налета и высушенную ватным тампоном вестибулярную поверхность одного из верхних центральных резцов по центру наносится капля 1H раствора соляной кислоты диаметром 1,5--2 мм, которая через 5 секунд смывается водой, зуб высушивается, на участок травления наносится капля 1%-ного водного раствора метиленовой сини и сразу снимается сухим ватным тампоном одним стирающим движением. Участок протравки, при этом окрашивается в различные оттенки синего цвета. Интенсивность окраски оценивается по стандартной 10-балльной шкале цветов (от бледно-голубого до интенсивно синего). Если интенсивность окраски места протравки соответствует цветовым полоскам от 10% до 30% прогнозируют высокую устойчивость зубов к кариесу, 40--50% -- среднюю, 60--70% -- пониженную, 80% и более -- крайне низкую устойчивость зубов к кариесу.

В настоящее время предложен ускоренный вариант ТЭР. Он основан на использовании растворимого в воде кислотного красителя индигокармин, который выпускается в пасты. Метод проводят следующим образом после предварительной обработки интактного зуба (снятие зубного налета) и изоляции его от слюны по центральной оси зуба на расстоянии 2--3 мм от режущего края на эмаль с помощью микропинетки наносят каплю рабочего раствора индигокармина. Через 5 секунд каплю снимают ватным тампоном, оцениваот интенсивность окраски эмали в баллах, сравнивая ее со стандартной (10-бальной) шкалой. Критерии прогноза в отношении кариеса те же.

Сравнительное изучение прогностичекой ценности приведенных выше тестов выявили значительное преимущество мeтодов определения структурно-функциональной кислотоустойчивости эмали.

Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания

Начало формы

Конец формы

«Системный кариес: диагностика, клиника, особенности лечения»

Системный кариес

Для острого течения кариеса характерна довольно быстрая (иногда в пределах нескольких недель) деминерализация твердых тканей зубов и возникновение дефекта, более выраженные болевые ощущения от различных раздражителей, множественные поражения зубов и отсутствие защитно-приспособительных зон кариозного процесса. Фоном для развития такого течения может быть снижение реактивности организма, связанное с различными перенесенными или имеющимися заболеваниями либо определенное физиологическое состояние (период полового созревания, беременность).
Хроническое же течение кариеса характеризуется медленным поражением зубов. Множественный кариес развивается редко. Длительное существование кариозной полости сопровождается развитием в пульпе защитно-приспособительных образований (прозрачного и заместительного дентина). Осложнения кариеса (пульпит и периодонтит) бывают значительно реже.
Необходимо отметить, что острое и хроническое течение кариеса - процессы нестабильные и могут взаимно переходить один в другой. Острый процесс при изменении реактивности организма и других факторах может замедлиться, приобрести хронический характер, вплоть до полной приостановки. Хронический , в свой черёд, может принимать острое течение. На этом основании в клинике трудно дифференцировать острое и хроническое течение кариеса. Кроме того, трудно установить точное время развития кариозного процесса , поскольку кариозная полость может располагаться на относительно недоступном для раздражителей и визуального осмотра участке зуба.
В клинике часто встречаются множественные поражения зубов и при хронических формах кариеса. Феномен отсутствия защитных образований (минерализованный и заместительный дентин) при острых формах кариеса не всегда подтверждается. Описаны случаи, когда заместительный дентин может образоваться даже в интактном зубе при травматических воздействиях, а также при поражении кариозным процессом только эмали зуба.
Немаловажно, что заместительный и минерализованный дентин могут вообще не образоваться ни при хроническом, ни при остром кариесе, тогда как при некоторых физиологических состояниях, таких, как бурный рост организма в период полового созревания, может наблюдаться повышение образования защитно-приспособительных зон. Кроме того, заместительный дентин может встречаться даже в пульпарной полости нормальных непрорезавшихся зубов, без какого-либо явного повреждения (S.Cohen, 1987).
Современная наука пока не располагает точными данными о механизме образования защитно-приспособительных зон кариозного процесса . Следовательно, логично утверждать, что перечисленные факторы не могут быть использованы в клинике для разграничения острого и хронического течения кариеса. Кроме того , характерные признаки острого и хронического кариеса достоверно могут быть выявлены только морфологическими исследованиями , проведение которых в клинике затруднительно.
На этом основании острое и хроническое течение кариеса необходимо учитывать лишь в чисто научных целях. В клинике же такое разделение кариозного процесса не используется, так как во многих случаях клинический и патоморфологический диагноз не совпадают.
В клинике , для характеристики течения кариозного процесса , можно использовать термины «активный» и «неактивный». Особенно наглядно эти разновидности течения кариозного процесса прослеживаются при трансформации белого пятна. Например , при активном течении белое пятно непосредственно трансформируется в кариес дентина в то время как при неактивном - белое пятно преобразуется вначале в пигментированное , а кариес дентина возникает на этом месте несколько позже. Именно в этом контексте следует рассматривать активное и неактивное течение кариозного процесса.
При достаточной сопротивляемости организма и благоприятных условиях, кариозный процесс может протекать медленее или совсем приостановиться . В таких случаях его называют приостановившимсяили стационарным кариесом - caries stationaria.
V. В зависимости от течения, кариес может поражать как одиночные зубы (одиночные поражения) , так и почти весь зубной ряд (множественные поражения). И.Г.Лукомский (1948 г.) тотальное поражение патологическим процессом всех зубов назвал системным.
В детской стоматологии, в зависимости от количества пораженных кариесом зубов, течении и скорости прогрессирования процесса, выделяюткомпенсированную, субкомпенсированнуюи декомпенсированнуюформы кариеса, для которых характерны определенные показатели индекса КПУ.

Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания

Системный кариес

Практический интерес представляет также классификация, отражающая интенсивность кариозного поражения (по Nikiforuk, 1985 г.), так как она позволяет оценить тяжесть поражения кариозным процессом и наметить индивидуальный план лечебно-профилактических мероприятий (табл.1).
Таблица 1. Классификация Nikiforuk, 1985.

Кариозный процесс, возникший в интактном зубе, следует считать первичным кариесом, а в запломбированном - вторичными рецидивным.
Вторичным кариесом следует считать возникновение кариозного процесса вне границ ранее поставленной пломбы. В данном случае необходимо обратить внимание на возникновение кариозного процесса как на той поверхности, где ранее была поставлена пломба, так и на соседних.
Рецидивнымже кариесомследует считать возобновление кариозного процесса на границе поставленной пломбы в результате погрешностей, допущенных при обработке и пломбировании полости. К этим погрешнoстям относятся: некачественная препаровка , неполная эвакуация распавшихся тканей зуба, полимеризационная усадка пломбировочного материала и т.д.
Особые формы кариеса. На кариозный процесс могут воздействовать различные факторы, которые способны изменить как гистологические характеристики, так и клинические проявления и даже течение заболевания.
К этим факторам относятся: определенное физиологическое состояние (беременность), фторирование эмали , воздействие ортопедических конструкций и лучевой терапии , различные оперативные вмешательства и т.д.
О том, насколько беременность влияет на течение кариозного процесса, научные данные отсутствуют, однако не вызывает сомнения, что во время беременности значительно ухудшается кариесогенная ситуация полости рта, в результате чего патологический процесс прогрессирует более активно.
Длительное применение препаратов фтора с целью профилактики может привести к минерализации поверхностного слоя эмали, лежащего поверх кариозного дентина. В результате кариозный процесс в дентине развивается незаметно, что существенно затрудняет его диагностику (изолированный кариес дентина). Эту форму можно назвать также атипичной, т.к. в данном случае, в отличие от классического кариозного процесса, патологический процесс в дентине протекает фактически при сохранившейся целостности эмали

Особое внимание следует уделить плоскостной форме кариеса, когда процесс распространяется не в глубь зуба, а по поверхности эмали. Подобное распространение патологии особенно характерно для детей , когда в процессе стирания эмали происходит повышенная минерализация и склерозирование дентина, в результате чего возникшую форму кариеса многие клиницисты относят вместе с пигментированным пятном к приостановившемуся кариесу. В этой связи трудно согласится с мнением профессора Г.Н. Пахомова, который считает приостановившимся кариесом только пигментированное пятно.
Многие ортопедические конструкции способны не только усилить течение кариозного процесса, но и содействовать его возникновению.
Например, кариозный процесс под коронкой может прогрессировать из-за отсутствия реминерализирующего воздействия слюны. Кламер протеза может стать причиной прогрессирования кариеса вследствие травматических воздействий. В ряде случаев в результате воздействия кламера могут образоваться трещины и отколы в эмали зуба, что создает оптимальные условия для фиксации зубной бляшки.
Лучевая терапия опухолей слюнных желез или оперативное вмешательство на них может стать причиной ксеростомии и изменения состава слюны, приводящее к снижению как защитных функций слюны, так и ее реминерализирующих свойств. Одновременно в полости рта возрастает количество кариесогенных микроорганизмов и формируются экстремальные кариесогенныеусловия . Все эти факторы непосредственно влияют на течение кариозного процесса , в результате чего кариес быстро развивается и прогрессирует .
При этом резко нарушаются процессы реминерализации твердых тканей зубов, что приводит к обострению кариеса, так называемый острейший кариес. Он отличается очень быстрым возникновением (на протяжении 2-5 недель) и прогрессированием. При этом часто отмечается множественное поражение большинства зубов с образованием нескольких полостей на коронке зуба. Кариес быстро прогрессирует от начального до глубокого, сопровождаясь такими осложнениями, как пульпит и периодонтит.
Клинический вариант острейшего кариеса с множественными поражениями зубов называют цветущим кариесом - caries florida.
Детские стоматологи очень часто констатируют у детей первых двух лет жизни ускоренное разрушение твердых тканей резцов верхней челюсти (быстро прогрессирующий кариес) в результате бесконтрольного использования бутылочки с соской, наполненной молоком или напитками, содержащими сахар. Молочные резцы на нижней челюсти остаются сравнительно долго здоровыми, т.к. благодаря движениям языка и нижним вытоком слюнной железы, они находятся в менее кариесогенной среде, чем резцы верхней челюсти. Немецкие ученые Э.Хельвиг и И.Климек (1999) данную патологию также относят к особым формам кариеса .

Многие стоматологические школы выделяют три главные категории зубного кариеса (Стефан Т.Сонис «Секреты стоматологии», 2002 г.):

1.Кариес гладкой поверхности эмали (классы II, III, V).
2.Кариес области ямок и фиссур (класс I).
3.Поверхностный кариес корня (класс V).

По сути эти разновидности не что иное, как апроксимальный, пришеечный, фиссурный и корневой кариес, поэтому эта классификация не размещена в схеме . Важно отметить, что V класс (пришеечный кариес) не всегда следует отождествлять с кариесом корня или цемента, поскольку по Кацу (1990) коронковые реставрации считаются корневыми только тогда, когда кариозный процесс распространяется более, чем на 3мм ниже эмалево- дентинной границы. Особенность лечения множественного или системного кариеса состоит в том, что необходима помощь общих специалистов для выявления патологии, на фоне которой развился тяжелейший кариозный процесс и лечения этой патологии. При местном лечении используются щадящие методы препаровки. Из пломбировочных материалов предпочтение отдается стеклоиономерным цементам различных классов, компомерам, керметам.

Для проверки усвоения вышеизложенного материала выполните следующие задания.

Начало формы